痞满的中医辨证和治疗.docx

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痞满的中医辨证和治疗

痞满的中医辨证和治疗

　痞满是以胃脘部痞闷满胀不舒无痛，触之无形，按之柔软为临床表现的病证。

多因情志所伤、饮食失节、劳逸失调、痰瘀内阻、脾胃虚弱以及外邪侵袭等，导致脾失健运，

 胃失和降而成。

【范围】

西医学中慢性萎缩性胃炎相当于痞满。

消化系统其它胃部疾病若出现以胃脘部痞闷胀满不舒为主要症状者，均可参照本篇辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1．脾胃虚弱先天禀赋不足，或久患胃疾不愈，或它疾久不愈累及脾胃，或年老体衰致脾胃自衰，均可使脾胃虚弱，脾失运化，胃纳失司，纳运失常，致升降失和，中焦失畅，食入难化，水谷不化精微，气血生化乏源，胃体失于荣养，渐而枯萎，则发为痞满。

2．胃阴不足素体阴津亏虚或禀赋不足，或因肝肾阴虚，或久服香燥辛温之品等原因，均可使胃阴不足，久则胃体失于荣养，渐而枯萎，而发为痞满。

3．情志因素多因长期抑郁寡欢，所愿不遂，忿怒急躁，或中年以后随着肝肾阴虚而阳气易盛，性情多乖癖等原因，而致情志失和，气机郁滞，持续不解，影响脾胃，使脾胃升降异常，胃纳失司，脾失健运，清气不升，浊气不降，清浊相干于胃，中焦壅塞，气机久滞则胃之络脉自痹，气血运行受阻，胃体失于荣养，渐而枯萎，发为痞满。

4．饮食因素

（1）饥饱失宜长期过饥则气血化源不足，津液气血阴精亏虚，胃失濡养，渐而枯萎；或长期摄入过量，或因饮食滋腻肥甘，皆可致食纳而难化，积于胃腑，壅滞气机，久则损胃，胃体失荣养，渐而枯萎，发为痞满。

（2）饮食不洁长期食用污染的水或食品，毒邪（幽门螺杆菌Hp）经口而入胃，客居于胃体络脉，久则胃体失荣，渐而枯萎，发为痞满。

（3）饮食偏嗜长期服用辛热燥辣之品（如吸烟过度，食物中含有大量的胡椒、辣椒、芥末等调味品），耗伤胃之阴液，灼伤胃之络脉；或长期饮用过热饮料（如浓茶、咖啡等）、摄食粗糙，可反复创作胃体，络脉受损；或长期过量饮酒，酒性辛温燥热有毒，且湿性重，可以直接刺激胃体，损伤络脉，同时酒积湿化热，伤胃气，耗阴津，湿热又可灼伤胃络，损伤胃体，均可使胃体失荣养渐而枯萎，发为痞满。

5．药物伐中长期服用西药（如非甾体类抗炎镇痛药和氯化钾、碘、铁剂等）或中药苦寒药，或素有胃疾滥服药物，或脏腑之疾失治、误治影响及胃，或年老体衰药物攻伐太过，均可使脾胃损伤，升降失常，清浊相干于胃，壅塞中焦，久则胃体络脉受损而痹阻，气血运行受阻，胃体失荣养，渐而枯萎，以致形成痞满。

6．劳逸失调

（1）过劳有劳力、劳心、房劳诸方面。

劳力者长期过度从事体力劳作，则外伤肌肉筋骨，内伤脏腑，耗伐阳气，中气受损，纳食减少，运纳失常，久则化源不足，胃体失荣养，渐而枯萎；劳心者，用脑过度或积思难解，或长期夜间勤读苦研，使阴血暗耗，胃阴不足，胃体失荣养，渐而枯萎；房劳者，早婚或放纵嗜欲，或不知自持，或滥用温补助阳药，使肾精亏损，中气耗伤，脾失健运，胃纳呆钝，气机郁滞，久则胃络痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎，发为痞满。

（2）过逸贪逸嗜卧，意志消沉，则脾胃气机呆滞，纳食减少，运化无力，久则中气暗耗，津液失于输布，气机壅滞，清浊相干于胃，气血运行不畅，胃之络脉痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎而形成痞满。

7．六淫外袭

（1）风寒脾胃素虚者，每于冬季、冬末春初或气候乍热乍寒时节，反复感受风寒之邪，邪犯胃腑，凝滞气机，运化失常，清阳不升，浊阴不降，久则中焦气机逆乱，清浊相干于胃，胃络脉痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎发为痞满。

（2）暑湿每于夏季、天热多雨季节，或高热潮湿的居处与工作环境，人感邪后多汗出而伤气耗阴津，致气阴两虚，同时湿邪困脾，脾失健运；湿滞于胃，胃失受纳，清阳不升，浊阴不降，清浊相干于胃，阻滞气机，气血运行受阻，胃体失润濡，渐而枯萎发为痞满。

（3）寒湿素体阳气虚者，每于寒冷潮湿冬季，或久处阴暗寒冷工作生活环境，则寒湿之邪内侵，湿从寒化，困伤脾阳，阻滞气机，阴寒内生，纳化失常，水湿内停，气血运行闭阻，胃体失润濡，渐而枯萎形成痞满。

8．瘀血痰湿痹阻素有胃疾，久病入络，或气郁日久，血运不及，或阴津亏虚，胃阴不足，化热伤络，均可使络脉阻塞，积而成瘀，瘀血痹阻脉络，气血运行不畅；或肺脾肾诸脏虚衰，水液代谢失常，聚湿成痰，或年高形肥，痰湿壅盛，或年老体虚，脾气虚而运化无权，水谷精微不得转化，反聚为湿痰，痰瘀滞留中焦，久则胃体失滋养，渐而枯萎形成痞满。

二、病机

1．发病本病起病缓慢，病情迁延反复，缠绵难愈。

2．病位在脾胃，与肝、胆关系密切。

3．病性初病多为实，久而不愈则为虚，但多见本虚标实，虚实夹杂。

虚多为脾气虚、胃阴虚；实为气郁、食积、热毒、湿阻、痰凝、血瘀。

4．病势初多为实痞，久则耗气伤阴，形成虚痞。

虚痞之证，多有邪实存在，又易形成虚实夹杂，寒热错杂证。

5．病机转化痞满之初，因气郁、食积、湿、痰、瘀、毒、热等实邪相干于胃，使清阳不升，浊阴不降，升降失常，清浊壅滞中焦，气机不畅，受纳、运化呆滞，渐至损阴津，戕阳气，阴不足则胃不濡，阳气伤则脾失运，此时易形成寒热错杂之证；若邪气久羁，消耗正气，形成虚痞，脉络失养，气血运行不畅，致痞满久而不愈，血脉瘀滞及各种兼证迭生，同时，痞满日深，可使精气不泽，阳气不煦，病情加重。

 痞满病因病机见图3-2。

【诊断与鉴别诊断】‘

一、诊断依据

1．多起病缓慢，以长夏季节为多。

2．脘部痞塞胀满不痛，纳呆，嗳气，脘部按之柔软无物，形体消瘦。

3．胃镜及病理组织活检可见胃粘膜腺体不同程度萎缩、消失。

代之以肠腺化生或幽门腺化生，间质细胞浸润显著。

X线钡餐检查：

可见胃体部粘膜纹变细或消失，胃底部光滑而无粘膜纹，胃张力减低。

胃蛋白酶原测定、胃液分泌功能测定、血清胃泌素测定有助于确诊。

二、鉴别诊断

1．胃脘痛该病以胃脘部疼痛为主，而痞满以心下痞塞，胃脘胀满不舒，触之无形且不痛为主。

胃镜及病理组织活检、X线钡餐检查、胃蛋白酶原测定、胃液分泌功能测定、血清胃泌素测定等有助于鉴别。

 2．胃癌典型者不难鉴别，但部分病人临床表现极似痞满，可通过血液检查、血沉检查、粪便隐血检查，特别是通过X线钡餐、胃镜及病理组织活检、细胞学检查等联合应用，可鉴别并确诊。

3．胸痹指胸中痞塞不通，以胸痛、胸闷、憋气为其主症，甚至可胸痛彻背，背痛彻胸；痞满是指心下即胃脘部痞塞满闷，但无胸痛，多兼见饮食纳化失常之症。

4．结胸指从心下至小腹硬满而痛，手不可近的一类疾患；而痞满则但满而不痛，手亦可按，触之无形。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨虚实饥饱均满，喜暖喜按，纳呆不食，大便清利，脉虚大无力，气口为甚者，为虚痞；痞满进食加重，饥时可缓，拒按，舌苔厚腻，脉弦急而滑，或脉滑，或迟滑者，属实痞。

2．辨寒热口不渴或口渴不思饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者，为寒；口苦，口渴喜饮，恶心，舌红苔黄腻，脉滑数者，为热。

二、治疗原则

总以调理脾胃为基本原则。

治疗时宜邪正兼顾，扶正祛邪，寒热平调。

扶正总以健脾养胃为先，祛邪则依据病邪属性，而分别采用温中散寒、消食导滞、理气解郁、清热化浊、化瘀通络等治法。

三、分证论治

1．肝胃不和

证候胃脘痞闷，两胁胀满，心烦易怒，嗳气噫臭，善太息，时有吞酸或吐苦水，呕哕，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析　气机郁滞，肝失条达，木郁土壅，脾胃之气不得升降，中焦壅塞故见胃胃阴不足

故脘痞满；肝气失于条达故两胁胀满，心烦易怒，善太息；胃气上逆则嗳气噫臭，时有泛酸，吐苦水或呕哕；舌苔、脉象均为肝胃不和气机郁滞之象。

治法　理气解郁，散结除痞。

方药运用

（1）常用方枳术丸加味。

药用枳实、香附、陈皮、白术。

方中重用枳实，意在消痞除满，行气化滞为君药；辅以香附、陈皮疏调肝脾之气机，以助枳实化滞消痞之力，为臣药；佐以白术健脾益胃，防理气伤正，同时白术与枳实相配，一升清一降浊，清升浊降，脾胃调和，两药相须为用，理气而不伤正，故使邪去正复，痞满自除。

（2）加减胀满明显者，加厚朴、砂仁；暖气甚者，加菖蒲、黄连、苏叶、郁金；呕恶明显者，加法半夏、生姜；气郁久而化热者，用丹栀逍遥散；纳呆者加茵陈、郁金、乌梅、炒麦芽、柴胡；血瘀加丹参、红花。

（3）临证参考董建华治疗本证常以理气通降方（香附、苏梗、香橼、佛手、陈皮、枳壳、大腹皮）为主方加减治疗。

宋孝志治疗本证常用旋覆代赭汤加枳实等理气之品，以降肝胃逆气，条达肝气以行胃之壅滞。

2．食积停滞

证候胃脘痞满而胀，食后尤甚，饥可稍缓，嗳腐吞酸，厌食恶心，口中异味，或噫气频出，矢气多，味腐臭，舌质淡红，苔厚腻，脉滑或实或弦滑。

证候分析　食滞胃肠难化，阻滞气机，升降失常，气滞不畅，而致痞满而胀；进食则食滞加重故痞满加重，饥则食滞得消故症状缓；食滞胃肠，损伤脾胃气机，故有嗳腐吞酸，厌食恶心，口中异味，或噫气频出，矢气多而味腐臭；舌苔、脉象均为食滞胃肠之象。

治法消食导滞，扶脾益胃。

方药运用

（1）常用方木香槟榔丸加味。

药用木香、槟榔、白术、党参、枳实、香附、陈皮、神曲、山楂、麦芽。

方中木香能通气，和合五脏，为调诸气要药，槟榔辛散苦泄。

行气消积以导滞，除中、下焦结滞，两药善行胃肠之气而化滞，以治痞闷暖气，共为君药；辅以白术、党参健脾益胃，燥湿和中，助脾运化；枳实行气消痞化滞，香附、陈皮疏调肝脾气机，以助君药化滞消痞之力，共为佐药；神曲、山楂、麦芽皆消食和胃之品，三者相配，伍槟榔使消食导滞之力相得益彰，共为使药。

诸药合用，行气消痞和中，消食导滞。

（2）加减食积化热者，加连翘、黄连、栀子；便秘者加大黄；纳呆者加鸡内金。

（3）临证参考宋孝志治本证常用二陈汤加熟地或生地、焦三仙、鸡内金、木香以行气除滞，调整胃肠活动节律，达运脾开胃之功。

若积滞日久，化热生痰或痰热内壅者，临床证见：

脘满胁胀，口苦，烦躁，苔黄，治疗常用温胆汤清化积滞；清热化痰，行气和胃，协调脏腑。

伴失眠者，加秫米，以配半夏除痰消滞和胃，使之能寐。

3．湿热滞胃

证候胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软，兼见纳差食减，口干粘腻而臭，口渴喜冷，头身沉重，肢软乏力，大便溏薄，或排便不爽，舌质红赤，苔白黄而腻，脉濡数。

证候分析湿热壅滞胃腑，阻滞气机，胃气郁遏，致胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软；湿性粘滞，滞于胃腑，阻滞气机，湿滞难化，出现口粘腻，纳差食减；湿性重著，困脾则不能濡养四肢肌肉，而见头身沉重，肢软乏力；湿邪下注大肠则大便溏薄或排便不爽；化热则口干而臭，口渴喜冷；舌苔、脉象均为湿热之象。

治法　清热化湿，和胃健脾。

方药运用

（1）常用方连朴饮。

药用厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、豆豉、焦山栀、芦根。

方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药；焦山栀、香豉清热郁，除痞闷，石菖蒲芳香化浊，又能醒脾开胃，制半夏化湿和中，共为臣药；诸药苦燥芳化温化以去湿邪，但恐温燥伤津，故以芦根清热护津，以为佐使。

共成既能清热化湿，又能和胃健脾之剂。

（2）加减脾虚湿热者，改用半夏泻心汤，兼肝胆湿热者，用金铃子散加清热解毒之败酱草、连翘、龙胆草、茵陈、马齿苋、半枝莲、大黄；呕吐加生姜、竹茹、旋覆花、枳实；若热邪偏重，而致热毒蕴结，症见脘部痞闷，灼热，口渴口苦，烦躁易怒，呃逆泛酸，大便干结，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦数，治宜清热解毒，消痞和胃，药用连翘、金银花、蒲公英、黄连、白花蛇舌草、半枝莲、枳实、白术、黄芩、黄柏、马齿苋、白芍。

’

（3）临证参考治疗本证还可选用三仁汤、藿朴夏苓汤等方。

4．痰湿中阻

证候胃脘痞塞，满闷不舒，不思饮食，口淡无味，恶心欲呕，痰多，头晕目眩，体重困倦，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑或弦滑。

证候分析　痰湿阻滞气机，胃气不降，脾气不升，升降失常而胃脘痞塞，满闷不舒；痰湿滞于胃则不思饮食，口淡无味，恶心欲呕，多痰；滞于脾则头晕目眩，体重困倦；舌苔、脉象均为痰湿滞留脾胃之征。

治法祛湿化痰，理气和中。

方药运用

（1）常用方二陈汤。

药用半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅。

方中半夏辛温而燥，祛湿化痰，消痞散结，理气和中为君药；陈皮味苦性温，行气健胃，祛湿化痰为臣药；两药相配，气顺而痰降，胃健而痰消；痰由湿生，佐以茯苓渗湿健脾，使以甘草和中健脾，则痰湿无生。

生姜同煎--可制半夏之毒，二则可和胃降逆止呕，助半夏、陈皮和中消痰，少量乌梅，取其酸敛之性，与半夏、陈皮相伍，散中有收，同时乌梅疏肝之性，可调节气机，助半夏、陈皮化痰湿；与甘草相合则化阴保津，燥中有润，使痰湿去而气津不像。

（2）加减气逆不降，噫气不除者，加旋覆花、代赭石以化痰降逆，加枳实行气开痞；痰湿久而化热，见口苦、苔黄者，改用温胆汤。

（3）临证参考本证还可用平胃散为主方加减。

5．寒热错杂

证候胃脘痞满，有灼热感，口苦心烦，口渴，欲冷饮，或见呕恶欲吐，泛酸，肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻，舌苔黄，脉沉弦、沉细或弦滑。

证候分析胃热脾寒，寒热错杂，壅于中焦，胃气下行，热则胃气不降，脾主升清，寒则清阳不升，故肠胃失和，胃脘痞满；热壅塞于胃则有灼热感，心烦；上扰则口苦、口渴，欲冷饮，欲吐呕恶，泛酸；脾虚不足，温运功能低下，谷气下流，则肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻；舌苔、脉象为寒热错杂之象。

治法　辛开苦降，和中消痞。

方药运用

（1）常用方半夏泻心汤。

药用半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、大枣、炙甘草。

方中半夏苦辛温燥，入脾胃经，辛开苦降能散结肖痞，并散脾经之寒邪又能和胃降逆，故为君药；干姜辛热，温中散寒，以暖腹中之气而温助脾阳以去肠中之寒，黄芩、黄连苦寒，清降胃腑之热，三药共为臣药；党参、大枣、炙甘草之甘温，补虚益气健脾和中为佐药；炙甘草调和诸药，又兼使药作用。

（2）加减服药后若症状仍如故，或微减者，加枳壳、白术以健脾益胃，调理升降；胃气逆者，加代赭石、莱菔子、莪术降气和胃，消痞散结；疼痛者，加芍药缓急止痛；食欲差者，加麦芽、山楂、山药、扁豆以补虚开胃；脾虚寒甚者，加香附、川I椒少量以温中祛寒；气滞胃胀甚者，加陈皮、木香以理气消胀；肝胃气痛甚者，加柴胡、延胡索、白芷以疏肝气止痛；失眠加炒枣仁、丹参；热偏盛去干姜，加蒲公英；阴虚去干姜，加麦冬、石斛；瘀重去干姜，加丹参、红花；吐酸者加乌贼骨。

（3）临证参考宋孝志治本病多用泻心汤类，对兼有呕恶者加吴茱萸助半夏降逆；腹中雷鸣，干呕而恶食，加生姜与干姜守散同用，散寒化饮，降逆和胃；若脘腹痞满，冷痛，大便清稀，加川椒以温脾散寒暖肠；湿热未清，壅滞中焦，加白蔻、薏苡仁、厚朴祛湿除痞；若热恋上焦，肝胃郁热而烧心泛酸者，加乌贼骨、贝母以制酸。

6．脾气虚弱

证候胃脘痞痛，气短纳呆，自汗乏力，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉虚弱或沉弦。

证候分析　中气亏虚，脾失健运，胃纳呆钝，气滞不行，则胃脘痞满、纳呆；气虚则自汗乏力，气短，便溏；舌苔、脉象均为气虚之象。

治法　益气健脾。

方药运用

（1）常用方补中益气汤加减。

药用黄芪、党参、炙甘草、白术、当归、陈皮、柴胡。

方中重用黄芪，益气健脾，补中气之虚为君药；辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，助黄芪补中气为臣；佐以陈皮理气和胃，使脾气当升则升，胃气当降则降，并使补气药补而不滞；当归养血和营，防补气之药耗伤胃之阴津而痞满难消；少量柴胡为使，既可升脾之精阳之气，又可调畅气机，使气机通畅。

（2）加减气滞较甚，脘腹满胀嗳气者，改投四磨汤；厌食纳少者，加砂仁、神曲、半夏芳香醒脾，降逆化浊；苔厚腻，湿浊内盛者，改投参苓白术散加藿香、佩兰；血瘀者加丹参、红花。

‘

（3）临证参考董建华治本证常用甘温健胃，补虚消胀法，常用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉。

宋孝志治本证兼胃逆、脾胃失和，证见脘痞满，食后腹胀，胃饥思食，大便时溏时秘者，升降并调，需用调中益气汤加枳实。

兼嗳气者，加清半夏、石菖蒲以降胃疏机，开窍；厌食纳少较重以痞满而不能食为特征者，投以香砂六君子汤加紫苏、厚朴，以调整自身消化机能，提高胃肠蠕动频率。

7．胃阴虚

证候　胃脘痞满，灼热嘈杂，似饥不纳，口千咽燥，消瘦，大便干燥，舌质红或深红少津，苔少或花剥甚无苔，脉细数或弦细兼数。

证候分析胃阴亏虚，失于濡润则胃痞满，腐熟不能则嘈杂灼热，顺降失常则似饥不纳，阴津不能上奉则口干咽燥，不能下达肠道则大便干燥，阴津亏虚体液消耗则消瘦，舌苔、脉象均为阴津亏虚之象。

治法　养阴益胃。

方药运用

（1）常用方益胃汤加石斛。

药用麦门冬、生地、石斛、玉竹、沙参、半夏、甘草、粳米。

方中重用石斛，甘凉微寒，能滋阴生津而养胃，并可消胃中虚热，以治胃阴虚，生地、麦门冬，味甘性寒，功能清热凉血，滋阴润燥，为甘凉益胃阴佳品，三药共为君药；配以沙参、玉竹甘凉生津以加强君药生津复胃阴之力为臣药；半夏性虽温燥，但与大量滋阴药相配伍，非但不嫌其燥，且能监制甘润之品滋腻碍胃，使之相反相成，为佐药；甘草、粳米益气生津，养胃和中，同时甘草调和诸药，二药共为使药。

（2）加减肝胃阴虚并伴见眩晕头痛，耳鸣目干，两胁隐痛，急躁者，改投一贯煎；嘈杂伴吞酸或吐酸者，加当归、白芍、川芎、蒲公英、板蓝根以养血和胃，清热通络；纳呆，似饥不纳明显者，重用生地，加鸡内金、焦三仙少量；便干甚者，加玄参、火麻仁、当归、．白芍、蜂蜜；血瘀者，重用当归，加赤芍、红花、丹参、山楂；夹湿者，见舌质红而干，苔白腻加陈皮、半夏、厚朴花、佩兰、薏苡仁、茯苓、芦根、通草；湿浊难化用石菖蒲宣窍化湿，藿香芳香化湿，益智仁温脾化湿。

（3）临证参考董建华治本证治以酸甘益胃，消胀除痞法，药用沙参、麦门冬、丹参、石斛、乌梅、佛手；宋孝志治本证常用黄精、党参、山药、山楂、芍药、甘草、黄芪、陈皮、砂仁。

伴见不知饥饿，食之无味偏重者，加乌贼骨、川贝母、石斛、炙枇杷叶、枳实以咸寒育阴润气，濡悦胃府，调畅胃肠气机；若兼见烧灼、泛酸口苦、咽干，则加山楂（309以上）以酸制酸，并以敛胃阴。

8．气阴两虚

证候　胃脘部痞闷不舒，纳后加重，不饥少纳，神疲乏力，消瘦，舌淡红，苔薄白，或花剥或少苔，脉沉细或濡缓。

证候分析　脾气亏虚，胃阴不足，致气阴两虚，胃失滋润、濡养，中焦气机壅塞而见脘痞不舒，纳后加重，不饥少纳；气阴两虚则见神疲乏力，消瘦；舌苔、脉象均为气阴两虚之象。

治法　益气养阴，甘平调中。

方药运用

（1）常用方甘平养胃汤。

药用太子参、白术、炙百合、沙参、乌药、鸡内金、绿萼梅、香橼皮、八月札。

方中太子参性平偏凉入脾，能补气生津，补中兼清，治脾虚胃阴津不足之气阴两伤者，为君药；辅以白术益气健脾，沙参、百合补虚生阴津，同时百合有除痞满、补中益气之功；八月札性平味苦，疏肝益肾，和胃健脾，绿萼梅疏肝解郁，理气和胃，为轻芳之品，能开胃散郁，助清阳之气上升，并有生津止渴之功，乌药芳香辛温，气味淡平和，上入脾肺，下达肾与膀胱，能顺气调畅气机，香橼皮性中和，理气和中化痰，鸡

 内金消食开胃，五药共为佐使。

诸药合用，则益气养阴，调理升降，宽中消痞，开胃进食。

（2）加减咳嗽有痰，胸闷，口苦苔腻者，加瓜蒌皮、天花粉、贝母以清热化痰；盗汗者，加浮小麦、生地以养阴固摄止汗；伴胃脘疼痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；恶心欲吐，，嗳气频频者，合入旋覆代赭汤加减；若服药后仍暖气不止者，加石菖蒲、黄连、郁金、苏叶、酸枣仁以开心气，宣郁降逆，但药量宜轻；瘀滞者加当归、赤芍、红花、丹参、山楂。

（3）临证参考张泽生认为用理气药应慎重选择，应用不当可以助热伤阴，加重病情，认为木香比较平稳，能调诸经之气，陈皮、佛手亦可选用。

9．脾胃虚寒

证候：

胃脘痞满，或冷痛、隐痛，退冷则重，得温则缓，喜热饮食，纳少，食后脘胀，手足欠温，神疲乏力，舌质淡体胖，舌苔白，脉沉细弱或沉迟。

证候分析中阳不足，脾胃虚寒，运化失健，气机壅滞于中焦则脘痞；中阳虚故时见冷痛、隐痛，遇冷则重，得温则缓，喜热饮食；中阳虚不能化气行水，水湿停中焦故纳少，食后脘胀；阳气不能达四肢故手足欠温；舌苔、脉象均为中阳不足、脾胃虚寒之象。

治法　温阳散寒，补虚和胃。

方药运用

（1）常用方枳实理中丸。

药用人参、干姜、甘草、白术、枳实、茯苓。

方中重用人参以补中阳之虚，健脾益气为君；辅以干姜温运中焦，散寒，助人参补脾阳，振奋脾阳；佐以白术健脾益气燥湿，茯苓淡渗利湿，枳实行气化滞，消痞除满，同时与白术相配，一升一降，中焦气机调和，恢复脾胃机能，促进中焦脾胃阳气恢复；炙甘草调和诸药，兼补脾和中，为使药。

汤剂温中散寒和胃之功效著，故改作汤服。

（2）加减泛吐清水者，加制半夏、陈皮以降逆和胃；气滞者加佛手、苏梗、木香；夹瘀者，加桃仁、红花、赤芍、乳香、山楂、没药；吐酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨；湿浊内盛，苔厚腻者，加薏苡仁、白豆蔻；腹满纳差者，加砂仁、神曲、扁豆；肾阳虚者，加肉桂，心阳不足加桂枝。

（3）临证参考宋孝志治本证常用补阳护阴，调理气机之法，药用附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、砂仁、泽泻、乌药。

对于因七情失和、饮食阻滞、痰湿内阻等因素所致的痞满病，李乾构认为其病机虽以邪实为主要矛盾，但都有不同程度的脾胃虚损表现，故在应用调理气机、祛湿、化痰、消积、活血等法时，少加顾护脾胃之品，以防克伐太过，伤中土，使病情加重，且用药不宜过峻，以平和为妥。

疏肝首推柴胡、郁金、香附；理气选枳壳、厚朴、木香；消导常以山楂、麦芽、莱菔子、神曲；散寒用干姜、附子；化痰用半夏、陈皮、竹茹；清热用黄连、连翘、黄芩；活血用桃仁、红花、乳香、没药。

对于脾气虚、胃阴虚、气阴两虚、脾胃虚寒引起的痞满病，应调补为主，参以疏导，病机以脾胃虚弱，胃阴不足为主要矛盾，兼夹痰湿、食滞、气郁、血瘀等。

故李乾构认为脾胃气虚者常用异功散、参苓白术散等；脾气下陷者，以补中益气汤为代表；脾阳虚弱者，轻则黄芪建中汤，甚则附子理中丸；胃阴亏虚者，首推叶氏养胃汤。

并随其所兼夹不同，少加化痰、消积、理气、化瘀等芳香灵动之品，一般化痰常选半夏、陈皮，肖食则以山楂、神曲；理气配香附、枳壳；清热投以连翘、竹叶，化湿用苍术、茯苓；活血用丹参、红花、桃红、乳香、没药；补气常用党参、黄芪、白术、山药使补而不滞；滋阴常用沙参、玉竹、石斛、麦门冬使滋而不腻。

如此，则补而不滞中宫，和而不伤气阴。

痞满方剂；

（一）实证

1饮食内停------保和丸

处方:

山楂（焦）300g六神曲（炒）100g半夏100g茯苓100g陈皮50g连翘50g莱菔子（炒）50g麦芽（炒）50g。

2枳术丸加味，白术6克　枳实3克陈皮3克白术6克

加减：

1.若脾虚较重者，宜加党参、红枣、甘草，以助健脾；

2.若见腹泻者，可加茯苓、薏苡仁，以渗湿止泻；

3.若食积明显者，宜加神曲、山楂、麦牙等以消食和胃。

4.胀满明显者，加厚朴、砂仁；

5.嗳气甚者，加石菖蒲、黄连、苏叶、郁金；

6.呕恶明显者，加法半夏、生姜；

7.气郁久而化热者，用丹栀逍遥散；

8.纳呆者加茵陈、郁金、乌梅、炒麦芽、柴胡；

9.血瘀加丹参、红花。

3旋覆代赭汤加枳实以降肝胃逆气行胃之壅滞。

（旋覆花9克人参6克生姜15克代赭石3克炙甘草6克半夏12克　枳实6克　红枣12枚）

加减：

1.若气逆较甚，胃虚不甚者，代赭石可重用至20－30克，以增强其重镇降逆之功；

 2.若痰多苔腻者，可加茯苓、陈皮等以化痰和胃；

 3.若腹胀较甚者，可加枳实、厚朴等以行气除满；

 4.若腹痛喜温者，可加干姜、吴茱萸、丁香等以温中祛寒；

 5.若舌红苔黄脉数。

有内热之象者，可加黄连、竹茹等以清泄胃热。

2食积停滞：

胃脘痞满而胀，食后尤甚，饥可稍缓，喛腐吞酸，厌食恶心，用木香槟榔丸加味 

 ,木香槟榔丸加味；木香3克　槟榔3克　生姜3克　青皮3克　陈皮3克　莪术3克　黄连3克　枳壳3克　黄柏9克　

                 大黄9克　炒香附12克　牵牛子3克（粉服）

1.纳差食欲不振者，宜加山楂、鸡内金、莱菔子等消食之品；

2.若舌苔厚者，宜加苍术等以燥湿化浊。

加减

1.食积化热者，加连翘、黄连、栀子；

2.便秘者加大黄；

3.纳呆者加鸡内金。

 临证参考

宋孝志治本证常用二陈汤加熟地或生