儿科临床误诊.docx

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儿科临床误诊

儿科临床误诊、误治与防范

婴幼儿急疹

患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达４０度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐．查体：

Ｔ３８.０度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点．颈软，双肺及心听诊未闻及异常．腹平软，肠鸣音正常．辅检：

血常规WBC正常（L：

０.７５，N：

０.２４），大便小便常规正常．入院考虑：

溃疡性咽炎．予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理．入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹．此时患儿家属认为是药物过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动．值班医生解释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意．此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：

麻疹，婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起．临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期，三天出疹三天消退．婴幼儿急疹一般是热退疹出．风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着．药物过敏一般是全身性的，一般是＂铜钱＂状皮疹．故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来．入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少．进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表．这让我对主任的沟通能力更加佩服，值得我好好学习．由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础．治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。

患儿六个月，发高烧3天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。

六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。

对证处理足矣。

传染性单（个）核细胞增多症

13岁，主诉“发热、两颈部肿块5天”。

已在我院门诊拟“化脓性扁桃体炎，颈淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3天，无好转，且鼻塞明显。

查过血常规白细胞19.8X10^9/L，淋巴65%，尿淀粉酶1200U，颈部B超示肿大淋巴结3X3cm。

病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋12%，收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症。

体会：

有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。

对发热2天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。

曾接诊一皮肤黄染５天的病人，无发热，诊为黄疸性肝炎，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现ＥＢＶ抗体阳性，仔细查体发现咽红、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达３５％，确诊为传单。

　　此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。

很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。

传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可忽落了全身的体检。

临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎”。

若发热不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。

从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。

7岁，女，因“咽痛6天，眼睑浮肿2天”入院。

6天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽，未予特殊处理。

2天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模糊。

病前2周曾有上呼吸感染病史。

门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：

黄清，镜检无异常，pro3＋，余无特殊。

以“肾小球疾病综合征”收入院。

体查：

T36.7，R18次/分，HR86次/分，双侧颈部扪及6枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。

腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。

眼睑浮肿，咽充血，双扁桃体II度，充血，可见白点。

心肺无阳性体征。

腹软，肝肋下1.5CM，脾不大，双肾区扣痛（-）。

双下肢无浮肿。

入院后立即给她做了个血常规：

WBC8.7N28%L72%，RBC、Hb、PLT均正常。

从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合，但尿的表现不支持，肾炎总不能一点血尿都没有吧？

若单看尿蛋白3＋，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个7岁的女孩，不在常见的发病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。

肝大也不好解释。

最后我给了这样的入院诊断：

1.浮肿查因：

肾小球疾病综合症2.急性上呼吸道感染。

入院当晚患儿出现发热38.2，之后几天一直有中低热，复查血常规WBC升高，异淋>10%,EBV抗体阳性。

最后诊断：

传染性单核细胞增多症。

婴儿捂热综合症

患，男，出生6月，发热2天，高热达40度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。

腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。

此患在相关检查未汇报时曾考虑：

重症肺炎？

败血症?

颅内感染？

后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：

婴儿捂热综合症。

此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。

后科室总结误诊原因：

1临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。

加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。

2病史询问不够仔细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。

咽结膜热

有一位发热患儿4岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。

查：

左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体Ⅱ肿大、两肺呼吸音清，腹平软。

当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。

次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。

请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。

想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。

急性扁桃炎

患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，当晚体温又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。

本人接诊时患儿体温39度7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。

体会：

对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。

若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。

化脓性中耳炎

患儿11个月，因发热3天入院。

入院查体：

高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。

血象略高，中性升高为主（0.77）。

入院诊断：

急性上呼吸道感染。

予头孢哌酮治疗3天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。

谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。

也是这样给家长解释的。

当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。

急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。

换用罗氏芬治疗2天后体温正常。

这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。

如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。

低钠血症

患儿，女，6月，咳嗽发热3天入院。

伴纳差、精神差，二便无明显异常。

查：

T38.8呼吸32次/分，脉搏121次/分。

神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。

与无异常。

血常规示血象稍高。

x片示双肺纹理紊乱。

入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1天后体温突升至39.5，不久即出现抽搐，约4min。

予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到37.6，但5h后又出现抽搐，自行缓解。

急查电解质示：

血钠120mol/l，钾4.5mol/l，予补充3％氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。

小结：

婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。

儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。

经验之谈：

高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。

烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。

判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。

酸中毒

女孩，19月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。

夜间急诊入院。

入院后，HR160bpm，R80bpm上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。

两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。

肝脏肋下约2cm，次日，值班医生交班:

该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定…于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。

并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快80次每分左右。

急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。

不解，下午，近下班时间恍然:

酸中毒?

查急诊血气;BE-19.8，即予SB补液，情况缓解。

心得:

我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。

比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。

输液反应导致多脏器损害

一月前，我科收治一病儿，男4岁，因发热伴咳嗽2天，高热神志不清4小时入院。

入院时T40℃、R40/分、P141/分。

浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。

急查心肌酶，CK-MB,CK,AST均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:

急性脑心肌炎、支气管肺炎。

给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。

一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。

随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前T38℃,输液后20分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续4小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。

经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。

误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。

临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。

溶血葡萄球菌感染、败血病

患儿，男，八个月。

因“发热1个多月”入院。

患儿1个多月前出现发热，当时鼻塞，流鼻涕，伴有轻咳，体温波动于37.5度到38.8度。

到本院住院10天后，予炎唬宁，头曲治疗后热退至37度以下出院。

三天后再次发热，伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性，三天后疹退后，有色素沉着，但仍有维持到中度热不退。

住院两周多后无好转，并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本院。

查体T38.6度，wt10KG神清，精神疲。

全身皮肤可见色素沉着。

颜面部，背部有少许粟粒疹，有少许脓点。

双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。

肝肋下2CM，余未见异常。

外院血常规示WBC1.8万，N74%胸片示支气管肺炎。

入院诊断：

1，发热查因：

麻疹后肺炎败血症？

2脓泡疹。

既往患儿无麻疹患儿接触史。

入院后予头孢比圬，新青2抗感染等对症治疗。

同时结果回报血常规1.4万N占68%，PPD（—-），MP-IgM（-）,ESR20MM/h，CRP25（+），血培养阴性胸片示肺部少许斑片影。

治疗后一周肺部呼吸音转清，皮疹消退。

但仍有发热，38.2至38.8度之间，以早上六点及晚上发热。

曾规则使用罗氏芬，头孢哌酮＋舒巴坦，复达欣，但仍有发热，性质同前，且白细胞1.1万。

治疗一月后，考虑有体温中枢调节功能失调可能。

故停药观察三天，体温有爬升，查白细胞升高至1，4万，间有少量颜面部背部粟粒疹，有少许黄色粟粒物。

停药后三天的血培养是溶血葡萄球菌，仅对万古和泰能敏感，用药万古出现皮疹，后用泰能一周，血培养阴性，皮疹退。

但仍有发热，37.5到38度，饮食等正常，出院留观。

经验一：

我院今年收了至少5例小于八月的麻疹患儿。

经验二：

麻疹后患儿免疫力下降，易感染，而抗生素的使用使败血症血培养经常是阴性，可在条件允许情况下停药观察治疗。

经验三：

注意毒力较弱的败血症：

肝脾不大，精神反应尚可，体征不明显。

金葡肺炎，多个肺大泡形成

这是一个男性4个月大的小婴儿，因“面色差、反应差2小时”初一凌晨急诊入院。

查体发现:

T测不起，P180-200次/分，R50-60次/分，BP测不起，浅昏迷，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平软、张力不高，心、肺、腹未见异常。

追问病史，家属坚决宣称病前非常正常，无任何不适。

不明白休克的原因，但立即予扩容、保暖、地塞米松，继之予多巴胺，休克纠正。

急查的心肌酶、肝酶大多在500-1000IU。

这就到了初一早上，给予保心、保肝治疗后，主治医师也来了，见患儿病情已较平稳，就去休息去了。

主治医师在时，这小子病情好像还比较平稳，还能喝一点奶了，所以医嘱没做什么变动。

这才中午，主治医师刚走，值班医师立刻汇报，患儿高热（39。

C），双瞳孔不等大，光反射迟钝，心、肺、腹仍未见异常。

考虑败血症、颅内感染，加用大剂量PNC+罗氏芬、甘露醇、丙球后，体温维持在38度左右，双瞳孔等大，光反射仍迟钝。

初二早晨，主治医师又来查房，这家伙好像病情又比较平稳了。

中午，饭还没吃到嘴里，值班医师报告，患儿突然胸前鼓了一个大包。

立刻去看，果然一个与皮色相同的大包，而且还在长大。

疑惑是皮下气肿，但没有捻发感。

摸了很久，大概因为压迫，逐渐有了捻发感的感觉，而且越来越明显。

考虑金葡肺炎，肺大泡破裂，立刻加用万古霉素。

此后患儿日渐好转。

住院4天后，病情稍平稳，作胸片显示“金葡肺炎，多个肺大泡形成”。

抗生素治疗2周后痊愈出院。

感染性休克

女孩，10个月，生于美国，病前6天回中国。

因高热（体温达40.9℃）来门诊，曾呕吐3次，量较多，为胃内容物，无胆汁，非喷射性，未问出其他的症状。

查体见咽部充血,右眼结膜充血，没有其他阳性体征。

建议查血常规，但家长拒绝。

给予“达力新、病毒唑、地塞米松、复方麝香及阿沙吉尔”静脉点滴。

2小时后体温降至37.5℃，但出现口周发青，上颚有出血点，急查血常规：

白细胞3.4×109/L，中性41.9%，淋巴55.1%，血红蛋白110g/L,血小板173×109/L。

其后一小时患儿又呕吐1次，出现出血性皮疹，始见于颈部皮肤，渐波及全身，皮疹数量逐渐增多，大小不一。

患儿皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀。

遂收住院。

查体T37.3℃P168次/minR46次/minBP79/46mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，皮肤苍白，口唇紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，心音低钝，律齐，肝脾未触及肿大，四肢肌张力稍低，末梢稍凉。

请示主任，按感染性休克处理，一天后病情明显好转，住院10天出院。

该病儿起病急，进展迅猛，是我们始料不及的。

当出现皮肤凉，肤色苍白，口唇紫绀没有意识到是休克的预兆。

瑞特氏综合症

患儿，男，8岁，二月前因发热伴右膝关节疼痛，肿胀在当地县医院以"感染性关节炎"治疗两周后（具体用药不详）有所好转而出院。

一个多月后，患儿又出现跟以前同样的病症，又在当地县医院诊治以感染性关节炎复发，治疗一周后不见好转而就诊于我所实习的省儿童医院，当时门诊以"类风湿性关节炎?

"收入病房。

入院后查体：

T：

38度，全身无皮疹，右膝关节肿胀，触痛，但不红，尿道口略红，余无异常。

接诊大夫除了给予常规的辅助检查外，又加查了“类风湿因子”，抗链O，血沉，C反应蛋白，抗核抗体，PPD等，并同时给予一般的对症支持治疗（这中间，患儿母亲在查房时曾告给住院大夫说患儿在每次小便时，自诉小鸡鸡有些疼，住院大夫未矛在意），几天后结果都出来了，除了血沉50mm/h和CRP略有些高之外，其他没什么异常，于是请老主任会诊，主任在给患儿查体后，又详细地追问病史，问出了患儿在第一次发病时曾有眼结膜发红的症状，持续了一周多，自己好转。

于是根据患儿的发热，关节炎，尿道炎，眼结膜炎得出了瑞特氏综合症的诊断。

进行性肌营养不良

我们属于肝病门诊，经常有外地的患儿前来就诊，主诉就是肝功能异常，而且在外院反复检查肝炎标志物，基本上全是阴性，并进行保肝治疗效果不佳！

此时我们要考虑到“进行性肌营养不良”的可那，要追问病史有无易摔倒、走路不稳及家族史，并查CK及LDH。

我们经常碰到这样的病例，通常家族史问不出来，有些早期也没有走路摔倒的现象，但是一查CK就是一万以上、LDH也是非常高，基本上可以确诊，当时然需要到神经科做肌电图等进一步确诊！

弓形虫病

一男孩，4岁，发现肝、脾肿大8个月，无发热，无腹痛、腹胀，无黄疽，在当地医院B超示“肝、脾肿大”，予青霉素及病毒唑等药物治疗，腹围仍缓慢增长，曾在多家医院就诊，但未明确诊断。

患儿自幼常年反复呼吸道感染。

查体：

双侧颌下、腋窝及腹股沟可触及数个黄豆至蚕豆大小淋巴结，腹膨隆，肝肋下4cm，剑突下6cm，脾高度肿大，肋下10cm。

血清IgG<0。

333g/L（正常5~13g/L），IgA、IgM均正常。

骨髓报告为感染骨髓象。

B超及腹部CT均示肝、脾肿大，腹腔及腹膜后广泛淋巴结肿大。

入院后为进一步明确诊断，予以颌下淋巴结切除活检，病理片找到弓形虫原虫（有假包囊形成）。

诊断为弓形虫病。

予复方新诺明0。

48g，口服，2次/d，同时加服碳酸氢钠和叶酸，3周后复查B超，患儿肝、脾明显回缩，腹腔淋巴结缩小，复查血清IgG、IgA、IgM均正常，带药出院。

因此对长期肝、脾肿大，伴有免疫功能低下的患者应警惕弓形虫感染的可能，可查血抗弓形虫抗体，必要时取淋巴结或肝穿活检。

恙虫病

某患儿，8岁。

高热一周，伴寒战，剧烈头痛，四肢酸痛，咳嗽，胸痛。

体温39~40℃，呈稽留热，未见皮疹，全身浅表淋巴结轻度肿大，双肺呼吸音增粗，心率120次/分，可闻及舒张期奔马律。

脾轻度肿大。

未见神经系统阳性体征。

入院后胸片提示"支炎"，白细胞计数及分类正常，腰穿未见异常，当时主管医生考虑病毒性心肌炎，未排败血症，予头孢派同/舒巴坦及氯唑西林抗感染，加强对症支持治疗一周，未见明显好转。

后来我巡房时仔细作了一下体检，发现患儿左侧腹股沟有一痂皮脱落后的小溃疡，不是很明显，追问患儿，发病前曾有草地玩耍，当时是夏天，我考虑可能是"恙虫病"，建议查"外斐试验"，证实为恙虫病，予氯霉素治疗2天后热退，病人很快康复出院。

肠病性肢端皮炎

一个印象深刻的病例。

上研一的时候在皮肤科门诊跟一老教授开方，来了一个一岁左右大的患儿，正在儿科因为腹泻住院10多天，特地找老教授看皮肤方面的情况，口周，外阴、肛周和四肢末端都有大片的鲜红或暗红斑，表面糜烂、渗出、结痂，境界清楚。

老教授看了一眼立刻说，把学生都叫来吧，这个病要看的。

都来了然后老教授开始逗患儿说话，可是患儿很安静，不哭也不笑。

儿科病历曾诊断腹泻和念珠菌性间擦疹。

老教授说这个病以前很多，现在生活条件好了，少多了，要记住，叫肠病性肢端皮炎，见于儿童，好发于婴幼儿，特别是在母乳不足和断奶后的婴儿，原因就是缺锌，皮损主要是在腔口周围皮肤和肢端的糜烂性红斑，境界清楚，很象泛发性皮肤念珠菌病，而且这种病常常会继发念珠菌感染，所以很容易误诊。

但多数有腹泻，水样便，次数多，常常先以腹泻症状就医儿科，但这种腹泻不给予锌剂很难控制，时间久了出现头发脱落，甲板增厚，可以出现精神症状如表情淡漠等。

给予硫酸锌和B族维生素，病人会慢慢恢复，一天一个样。

过了些时候还去儿科病房看了看这个小孩，果然如此。

过敏性紫癜

一女孩，6岁，因“过敏性紫癜”住院，治疗效果一直不好，该用的药基本都用上了，期间出现发热，血象高，考虑合并感染，给予菌必治，仍然不见好，而且皮疹还增多。

后来全科会诊建议查支原体抗体，结果是阳性，给于阿奇霉素治疗后，症状迅速好转。

可见，过敏性紫癜有时也要查病因的，单纯的常规治疗是不够的。

色素沉着性荨麻疹

男，9岁，间歇性发热一月，体温38-39度，伴一过性颈部肿物，皮疹3天入院，无其他伴随症状。

院外间歇性输液治疗。

体查：

精神反应良好，无贫血貌，浅表淋巴结、肝脾不大，心肺腹无异常，四肢、躯干密集皮疹，双上肢为充血性，躯干、双下肢出血性。

化验示：

血象不高，CRP不高，病毒抗体阴性，血沉快，骨髓发现不明细胞。

入院后给予单纯抗感染治疗，体温始终稳定，但皮疹消退缓慢，充血性皮疹基本褪，出血性皮疹发生变化，颜色变浅，压之遗留类似色素沉着，暗褐色。

肢体、皮肤无异常感觉。

转上级医院诊断色素沉着性荨麻疹。

负压性紫癜

一女孩6岁口周青紫4天家长诉吃过补钙药和葡萄后出现，曾在多家医院以过敏给于治疗无效，来我院就诊，当时出门诊，查体：

神清，精神状态良好，口周青紫，边界清晰，躯干及四肢无皮疹、出血点及瘀斑，问孩子有无吸瓶盖等东西，孩子说有过，遂拿出补钙药瓶，拿瓶盖在口周一对，正好和口周青紫吻合，诊断负压性紫癜，无须治疗，家长万分感谢。

表皮坏死松懈型药疹

患儿男,5岁,因为"发热咳嗽4天"入院,曾经在家自服银黄颗粒,阿奇霉素等,效不显来院,查体扁桃体二度肿大,有脓性分泌物分布,外周血象白细胞8千多,中性81%,初步诊断为"急性化脓性扁桃体炎"给予青霉素等对症治疗.患儿很快出现下肢无力,述说疼痛,全身不让碰,哭闹得很厉害.同时出现面部可见散在的红色斑疹,当时未给予特殊处理,同时发现口唇皲裂,呈放射状,入院当晚的9点许,患儿出汗多,哭闹剧烈,搔痒不明显。

入院第二天,患儿面部皮肤患处出现大庖。

可以推动,尼氏（+）.诊断为"金黄色葡萄球菌所致大泡松懈征",继续给予抗感染治疗,一直未予以激素治疗。

后来一老主任看完病人,认为：

表皮坏死松懈型药疹。

急转ICU病房（儿科病房呼吸病人多,怕交叉感染）,予以甲基强的松龙，静注丙球,泰能等。

痰和咽拭子培养示：

白链。

7天后，患儿全身表皮大庖全部结痂,出院。

儿科常规体查（个人经验）：

1、摸前囟------排除颅内高压、重度脱水；

2、看咽喉------排除急性喉炎喉头水肿；

3、听心脏------有无心音低钝、奔马律、心率不齐、心动过速等，排除病毒性心肌炎、心率；

4、听肺音------有无痰鸣音强而呼吸音弱，排除痰堵窒息；有无喘鸣音加重口唇发绀，排除暴喘；

5、看腹型摸腹肌，防止肠套叠、阑尾炎；

6、脱裤子看腹股沟，特别是哭闹儿，防止嵌顿疝；

7、神志、末梢循环、瞳孔也是必不可少的。

勒-雪-氏病

1、男孩，9月。

2、反复发热、皮疹、耳朵流脓1月入院。

3、热型不规则，中毒症状不明显，皮疹为全身性，有渗出，湿疹样，部分有黄色鳞屑覆盖似脂溢性皮炎，间有气促及咳嗽症状。

4、病初因发热在当地曾给予青霉素后才出现皮疹，所以在当地曾考虑药疹及中耳炎给予激素及抗生素滴耳治疗，病情反复。

5、双肺听诊呼吸音粗，无罗音，肝稍大、脾不大，双下肢末端轻水肿。

6、辅助检查有贫血，血象稍高，胸片无异常。

痰培养出大肠艾希菌及金葡菌，入院后经大环内脂类抗感染，后改新青霉素2治疗后无好转，因不排除药疹可能，试用激素，后皮疹较前好转，但仍有反复，只是面积及渗出较前减少。

中耳流脓请耳鼻喉科会诊后建议局部滴药。

患儿呼吸道症状与胸片结果似不符合。

治疗2周后，家属因经济问题自动出院。

出院诊