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胃疡中医临床路径
胃疡(消化性溃疡)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为消化性溃疡A1期、A2期的患者。
一、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象中医诊断:
第一诊断为胃疡。
西医诊断:
第一诊断为消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)(ICD-10编码为:
K25.901、
K26.901、K27.901)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)。
(2)西医诊断标准:
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年,黄山)。
2.疾病分期
(1)A1期:
胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
(2)A2期:
胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
(3)H1期:
胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管。
(4)H2期:
胃镜下见溃疡继续变浅、变小,周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。
(5)S1期:
胃镜下见溃疡白苔消失,呈现红色新生黏黏膜,称红色瘢痕期。
(6)S2期:
胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃疡(消化性溃疡)诊疗方案”。
胃疡(消化性溃疡)临床常见证候:
肝胃不和证
脾胃气虚证脾胃虚寒证
肝胃郁热证
胃阴不足证
(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃疡(消化性溃疡)诊疗方案”
和“中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)”。
1.诊断明确,第一诊断为胃疡(消化性溃疡)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合胃疡和消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)(ICD-10编码:
K25.901、K26.901、K27.901)的患者。
2.疾病分期为A1期、A2期的患者。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.有特殊原因的消化性溃疡,如胃泌素瘤等;有溃疡并发症者,如出血、穿孔、癌变、幽门梗阻等的患者,不进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型
(3)感染性疾病筛查(甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病检测)
(4)心电图
(5)胸部透视或X线片
(6)X线钡餐
(7)胃镜检查及黏膜活检
(8)幽门螺杆菌检测
(9)腹部超声
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如血淀粉酶、血浆胃泌素水平、消化系统肿瘤标记物筛查等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。
肝胃不和证:
疏肝理气。
脾胃气虚证:
健脾益气。
脾胃虚寒证:
温中健脾。
肝胃郁热证:
疏肝泄热。
胃阴不足证:
养阴益胃。
2.针灸治疗。
3.中药穴位贴敷。
4.热敏灸疗法。
5.其他疗法(胃镜下治疗)。
6.护理:
辨证施护。
(九)出院标准
1.病情稳定,胃痛消失,反酸、嘈杂、纳呆、嗳气等主要症状好转。
2.胃镜复查溃疡愈合或溃疡面缩小大于50%。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重或临床症状改善不明显,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.患者在住院期间出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
胃疡(消化性溃疡)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
(参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。
(2009年))
主要症状:
胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状:
性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
具备主证2项加次证1项,或主证第1项加次证2项即可诊断。
2.西医诊断标准:
(参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年,黄山))
(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。
(3)胃镜证明消化性溃疡。
(4)X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
(二)疾病分期
A1期:
溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂,周围潮红,充血水肿明显。
A2期:
溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。
H1期:
溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退,伴有新生毛细血管。
H2期:
溃疡继续变浅、变小,周围黏膜皱襞向溃疡集中。
S1期:
溃疡白苔消失,呈现红色新生黏膜,称红色瘢痕期。
S2期:
溃疡的新生黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区别,称白色瘢痕期。
(三)证候诊断
1.肝胃不和证
胃脘胀痛,窜及两胁;善叹息,遇情志不遂胃痛加重;嗳气频繁;口苦;性急易怒;嘈杂泛酸;舌质淡红,苔薄白或薄黄;脉弦。
2.脾胃气虚证
胃脘隐痛;腹胀纳少,食后尤甚;大便溏薄;肢体倦怠;少气懒言;面色萎黄;消瘦;色淡苔白;脉缓弱。
3.脾胃虚寒证
胃脘隐痛,喜暖喜按;空腹痛重,得食痛减;纳呆食少;畏寒肢冷;头晕或肢倦;泛吐清水;便溏腹泻;舌质胖,边有齿痕,苔薄白;脉沉细或迟。
4.肝胃郁热证
胃脘痛势急迫,有灼热感;口干口苦;吞酸嘈杂;烦躁易怒;便秘;喜冷饮;舌质红,苔黄或苔腐或苔腻;脉弦数或脉弦。
5.胃阴不足证
胃脘隐痛或灼痛;似饥而不欲食,口干不欲饮;口干舌燥;纳呆干呕;失眠多梦;手足心热;大便干燥;脉细数;舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.肝胃不和证
治法:
疏肝理气
推荐方药:
柴胡疏肝散加减
柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。
中成药:
气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。
2.脾胃气虚证
治法:
健脾益气
推荐方药:
四君子汤加减
党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。
中成药:
香砂六君丸等。
3.脾胃虚寒证
治法:
温中健脾
推荐方药:
黄芪建中汤加减
黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草
中成药:
虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。
4.肝胃郁热证
治法:
疏肝泄热.
推荐方药:
化肝煎加减
栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草
中成药:
丹栀逍遥丸等。
5.胃阴不足证
治法:
养阴益胃
推荐方药:
益胃汤加减
沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。
中成药:
阴虚胃痛颗粒等。
(二)针灸治疗
1.肝胃不和证
选穴:
中脘,内关,足三里,阳陵泉,合谷,太冲。
针刺手法以泄法为主,重在泄肝气以和胃气。
对于足三里选为佐助之穴,采用补脾以扶助胃气。
以上腧穴可以交替针刺。
2.脾胃气虚证
选穴:
中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。
针刺手法以补益为主。
以上腧穴可以交替针刺。
3.脾胃虚寒证
选穴:
足三里,血海,关元,天枢,里内庭、脾俞、章门。
针刺手法以补益为主。
以上腧穴可以交替针刺。
4.肝胃郁热证
选穴:
选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴,针刺用泻法。
以上腧穴可以交替针刺。
5.胃阴不足证
选穴:
选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴,针刺用补法。
以上腧穴可以交替针刺。
临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(三)中药穴位贴敷
1.中医辩证穴位贴敷
分为寒、热两个证型,在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
(1)寒证:
吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
(2)热证:
黄连、黄芩、乳香、没药、冰片
使用方法:
根据辨证论治,分别选用上述各组药物,加适量凡士林调成糊状,置于无菌纺纱中,贴敷于穴位,胶布固定。
2.中成药穴位贴敷
可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
(四)热敏灸疗法
热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区,多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。
每次选取上述1~2组穴位,每天1次,10次为1个疗程,每次治疗以灸至感传消失为度,疗程间休息2~5天,共2~3个疗程。
临床可根据具体情况,选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
(五)其他治疗
根据临床具体情况,可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。
(六)护理
1、饮食调护
(1)少量多餐定时定量
(2)避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味;禁忌过食辛、酸及易产酸食物;禁忌易阻气机食物等;禁忌寒凉生冷食物等;禁忌坚硬的食物。
(3)选择细软易消化食物。
2、心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。
通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感,还可配合性格训练,如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等,减少或防止溃疡的发生。
告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关,提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力;全面客观地认识溃疡病;告诫病人重视不良行为的纠正。
4、健康教育
(1)去除诱因
去除溃疡病发生的诱因,如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑,滥用药物等。
嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律,劳逸要结合得当,保证睡眠充足。
(2)出院指导
出院时,嘱患者停药后1个月务必回院复查。
避免使用致溃疡病药物,如皮质类固醇激素、非甾体类药物;出院后仍要注意休息,做到起居有常,劳逸结合,避免寒冷和情志刺激,谨遵饮食宜忌。
三、疗效评价(参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009年)和中药新药临床研究指导原则)
(一)主要症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),积分分别为0分、1分、2分、3分。
主要症状的记录与评价。
评定标准:
①临床痊愈:
原有症状消失;②显效:
原有症状改善2级者;③有效:
原有症状改善1级者;④无效:
原有症状无改善或原症状加重。
(二)证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。
疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%
1临床痊愈:
主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。
2显效:
主要症状、体征明显改善,70%≤疗效指数<95%。
3有效:
主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。
4无效:
主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。
(三)胃镜下疗效评定标准
1.临床治愈:
溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合;
2.显效:
溃疡达愈合期(H2期),或减轻2个级别;
3.有效:
溃疡达愈合期(H1期),或减轻1个级别;
4.无效:
内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。
二、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为胃疡(消化性溃疡)(ICD-10编码为:
K25.901、K26.901、K27.901)。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-7天)
年月日
(第8-14天)
主
要
诊
疗工作
□询问病史与体格检查
中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□防治并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事
项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□注意防治并发症
□完成病历书写和病程
记录
□上级医师查房:
评估治
疗效果,调整或补充诊疗
方案
□完善入院检查
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□注意防治并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规、尿常规、便常规+潜血。
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、
血型、
□感染性疾病筛查(甲、乙、丙、
戊肝、梅毒、艾滋病检测)。
□心电图。
□胸部透视或X线片。
□X线钡餐。
□胃镜检查及黏膜活检。
□幽门螺杆菌检测。
□腹部超声。
□其他检查
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
□针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□对症处理
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按照医嘱执行诊疗护
理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□按照医嘱执行诊疗护理
措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第14-20天)
年月日
(第21天)
主要诊疗工作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□注意防治并发症
□完成出院记录
□交代出院后注意事项,门诊随诊
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食:
低渣易消化食物
□中医辨证
□口服中药汤剂、中成药
针灸
□中药穴位贴敷
□热敏灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□完善入院检查
□对症处理
出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药
主要护理工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任
护士签名
医师
签名
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