急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读.pptx
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急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读.pptx
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,急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读,北京大学第三医院,斑块破裂+血栓形成=ACS,红色血栓,白色血栓,STEMI冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管(IRA)挽救濒死的心肌需要紧急再灌注治疗!
AMI溶解血栓治疗的理论基础,TimeisMuscle,溶栓时段?
3小时最有意义,IRA的再通率高,死亡率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当,溶栓治疗的时机,12小时临床益处不大(新的专家共识提示,若无介入或转运条件,溶栓仍可获益),3-12小时只有较少意义,其疗效不如直接PCI,但临床仍能获益,对于有条件行转运PCI者,可行转运PCI治疗,溶栓治疗效果,0,42,6,8,10,12,14,16,对照组,溶栓组,对照组溶栓组,每1000个心梗患者中,溶栓治疗可挽救19个患者的生命(GISSI-1),11.5,9.6,N=29286,N=29316,Lancet1994,343:
311,尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率,3.5%,2.5%,1.8%,1.6%,0.0,1.0,3.0,2.0,012346712,0.5%1224,Timefromonsetofsymptomstotreatment(hours)TheFibrinolyticsTherapyTrialistscollaborativegroup.Lancet.1994;343:
311.,4.0时间对再灌注治疗非常重要!
溶栓剂的颅内出血和病死率,6.176.15,6.3,7.4,9.53,7.47,0.930.940.720.540.370.910.77,9.02,0,2,4,6,8,10,12,Intracranialhaemorrhage,Mortality,eP,cr,ne,at,eg,(,)%,TNKinASSENT-2rt-PAinASSENT-2rt-PAinGUSTOISKinGUSTOISKinINJECTrPAinGUSTOIIIrPAinINJECT,STEMI血栓学说,1910年苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代,血栓的作用意见不一1980年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义发生时间血栓检出率,4h12-24h,87%65%,不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,STEMI,ACS治疗的发展历程回顾,STEMI现代治疗目标:
时间就是心肌,血流就是生命,YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):
II-117-II-134.SchrderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:
1657-1664.,11,时间就是心肌,STEMI,溶栓,急诊血管重建(急诊PCI、CABG),STEMI再灌注方法,证实梗死动脉血栓栓塞是,STEMI主要原,因,溶栓开始用于STEMI,溶栓治疗概况,1959年,80年代,90年代,2000年后,溶栓广泛应用于STEMI,链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病13,急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降国外仍有近40%患者接受溶栓;国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注,溶栓治疗-广泛应用的STEMI再灌注策略,1.GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:
288293.,3.WiviottSDetal.JAmCollCardiol2004;44:
783789.,CAB2.GHas(d%aiD)etal.EurHeartJ2002;23:
119012051.0,3.4,欧洲住院STEMI再灌注治疗状况,WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:
943-957,优点:
16,快速、有效、经济、简便易行、无需特殊设备及技术,易于广泛推广,溶栓治疗,溶栓药物的选择,17,溶栓药发展历程,18,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶,无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高,阿替普酶(rt-PA),特异性溶栓药半衰期短给药不方便,瑞替普酶(rPA),特异性溶栓药渗透性溶栓,溶栓速度更快半衰期较长,可静推给药,19,瑞替普酶替奈普酶注:
a.体重60kg,剂量为30mg;每增加10kg,剂量增加5mg;直至体重90kg,最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,瑞通立的作用机理,纤维蛋白溶栓机理纤溶酶原r-PA瑞替普酶(rPA)主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm),继而溶解纤维蛋白,成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP),达到溶栓的目的。
去除糖基化结构,进一步延长半衰期,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,(阿替普酶),(瑞替普酶)溶栓更快速给药更方便,21,瑞替普酶:
推注的速度更快,专一性更强,是t-PA的缺失突,瑞替普酶(reteplase,r-PA)变体,r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)527个氨基酸中的355个氨基酸,突变导致半衰期延长至18min,缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18min,主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少用药错误,可用于院前溶栓。
r-PA10MU间隔30min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。
90min冠脉造影通畅率(85.2)高于rt-PA(77.2)。
1996:
9-15.,SmallingRW,HannaGP.In:
CaliffRM,ed.ThrombolyticTherapy:
NewStandardsofCare.Part1.WeaverWD.EurHeartJ.1996:
17(supplF):
9-15.,23,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,分子,半衰期给药方式,Reteplase(rPA)非糖基化小1316min静脉注射2次/30min,Alteplase(tPA)糖基化大36min90min静脉滴注,纤维蛋白亲和力纤维蛋白特异性,低高,高高,RAPID-1,临床研究,国内期临床研究,RAPID-2,临床研究,给药方式,SmallingRWetal.Circulation.1995;91:
2725-2732,withpermission.,瑞替普酶15MU(单次静推)瑞替普酶10MU+5MU瑞替普酶10MU+10MU阿替普酶100mg(第一小时60mg,其中6-10mg静推其余1小时内静滴完,而后以20mg/h静滴2个小时),研究方法,多中心、随机、平行的临床研究(606例)18-75岁,急性心梗自症状首发时间6小时,RAPID-1,(血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究)试验目的-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法治疗STEMI疗效的评价,RAPID-1有效性结论,SmallingRWetal.Circulation.1995;91:
2725-2732,withpermission.,开通率%,时间rPA(瑞替普酶)10MU+10MU静脉推注,是最佳的给药剂量,r-PA给药剂量组:
瑞替普酶三种给药剂量血管开通率(TIMI2与3级)对比,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间rPA溶栓作用强于rt-PASmallingRWetal.Circulation.1995;91:
2725-2732,withpermission.27,瑞替普酶最优给药剂量与阿替普酶血管开通率(TIMI2与3级)对比,rPA最优给药剂量与rt-PATIMI2与3级和TIMI3级对比,RAPID-1:
60分钟和90分钟开通率,*,开通率%,90min,rPA:
10MU+10MU;rt-PA:
3-h静脉滴注;P0.05vsrt-PA,*P0.01vsrt-PArPA(10MU+10MU)溶栓作用强于rt-PASmallingRWetal.Circulation.1995;91:
2725-2732,withpermission.28,85.2,66.3,7860min77,瑞替普酶组:
10MU+10MU,隔30min静推一次阿替普酶组:
100mg,静滴90min,BodeCetal.Circulation.1996;94:
891-898,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究(324例)18-75岁,急性心梗自症状首发时间6小时,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,试验目的,给药方式,(心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究),RAPID-2有效性结论,BodeCetal.Circulation.1996;94:
891-898,81.8*,66.1,73.3,83.460min,90min,开通率%r-PA:
10MU+10MU;rt-PA:
加速给药法100mg/90min*P0.01vsalteplaseP0.05vsalteplaserPA(瑞替普酶)60min静推的开通率明显优于90加速型阿替普酶静滴的疗效rPA(瑞替普酶)TIMI3级血流明显高于阿替普酶的TIMI3级。
31,INJECT试验(n=6010),InternationalJointEfficacyComparisonofThrombolytics(多中心、随机、平行对照临床试验)rPA与链激酶死亡率的比较,受试者为发病12h内AMI患者。
试验组予r-PA:
10MU+10MU;对照组予链激酶:
150万U静点/60min,(,)%率亡死,AdaptedfromINJECT.Lancet.1995;346:
329-336.,6个月,35天,12.05%,9.43%,8.90%,11.02%,rPA10U+10U(n=2965),链激酶1.5MU/60min(n=2971),rPA10U+10U(n=2965),链激酶1.5MU/60min(n=2971),14,1210,8,20,64,瑞替普酶组:
10MU+10MU,隔30min静推一次阿替普酶组:
100mg,静滴90min,研究方法,随机、开放,随访30天合1年;15059例AMI患者,自症状首发时间30min,比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异,试验目的,给药方式,GUSTO-III,(全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-),TopolEJ,OhmanEM,etal.Circulation.2000;102:
1761-1765,GUSTO-III试验结果,30天死亡率:
rt-PA组:
7.2%r-PA组:
7.5%(P=0.54)卒中发生率:
rt-PA组:
1.64%r-PA组:
1.79%结果:
两组疗效和安全性相当,33,TopolEJ,OhmanEM,etal.Circulation.2000;102:
1761-1765,试验方法,随机入组瑞通立组与rt-PA组瑞替普酶:
静脉推注18mg+18mgrt-PA(阿替普酶):
静脉滴注100mg(加速给药法)以临床判断指征和90分钟冠脉造影判断溶栓效果,入选病例,240例(有效统计224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者,试验方法,多中心(12)、随机、单盲、对照、平行的临床研究,国内期临床研究有效性,72.30%,50.90%39.30%,77.30%,96.40%94.60%,20.00%0.0
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