职业健康安全管理体系公共表单.docx

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职业健康安全管理体系公共表单

记录清单

单位/部门：

安全运行管控中心（职业健康安全管理体系公共表单）Q/YSJC-JL-013　

序号

记录名称

记录编码

使用部门

管理部门

保存期限

备注

1

危险危害因素辨识与风险评价表

Q/YSJC-JL-101

各单位

安全运行管控中心

三年

2

重大危险危害因素清单

Q/YSJC-JL-102

各单位

安全运行管控中心

三年

3

（××部/单位）职业健康安全目标及管理方案

Q/YSJC-JL-103

各单位

安全运行管控中心

三年

4

（××部/单位）适用职业健康安全法律法规及其它要求清单

Q/YSJC-JL-104

各单位

安全运行管控中心

三年

5

特种作业人员培训登记档案

Q/YSJC-JL-105

各单位

安全运行管控中心

三年

6

危险化学品领用登记表

Q/YSJC-JL-106

各单位

安全运行管控中心

三年

7

危险化学品入库及发放登记表

Q/YSJC-JL-107

各单位

安全运行管控中心

三年

8

危险化学品库房岗位检查与交接班记录

Q/YSJC-JL-108

各单位

安全运行管控中心

三年

9

危险化学品处置或停用记录

Q/YSJC-JL-109

各单位

安全运行管控中心

三年

10

危险化学品统计登记台帐

Q/YSJC-JL-110

各单位

安全运行管控中心

三年

11

危险化学品统计登记台帐

Q/YSJC-JL-111

各单位

安全运行管控中心

三年

12

危险化学品统计登记台帐

Q/YSJC-JL-112

各单位

安全运行管控中心

三年

13

伤亡事故登记表

Q/YSJC-JL-113

各单位

安全运行管控中心

三年

14

伤亡事故月报表

Q/YSJC-JL-114

各单位

安全运行管控中心

三年

15

应急演练记录表

Q/YSJC-JL-115

各单位

安全运行管控中心

三年

16

职业健康监护档案

Q/YSJC-JL-116

各单位

安全运行管控中心

三年

17

职业病诊断申报表

Q/YSJC-JL-117

各单位

安全运行管控中心

三年

18

职业病诊断审批表

Q/YSJC-JL-118

各单位

安全运行管控中心

三年

19

职业病鉴定审批表

Q/YSJC-JL-119

各单位

安全运行管控中心

三年

20

职业病危害因素接触情况调查表

Q/YSJC-JL-120

各单位

安全运行管控中心

三年

21

安全检查隐患或问题检查记录表

Q/YSJC-JL-121

各单位

安全运行管控中心

三年

22

安全检查隐患整或问题改核销表

Q/YSJC-JL-122

各单位

安全运行管控中心

三年

23

危险危害因素辨识与风险评价表

单位/部门：

Q/YSJC-JL-101

序号

辨识对象（或评价单元）

危险危害因素

可能导致的事故

直接判断

初始风险评价

风险等级

是否为重大危险危害因素

控制对策与消减措施

是

否

事故的可能性（P）

后果的严重性（S）

R=P×S

注：

1、辨识对象或评价单元可以选取设备设施、工艺环节、工作环境、人的行为或作业活动等；

2、危险危害因素应准确描述到基本事件，即按照追根溯源的路径最终找到不可再分的致因物或不安全行为状态因素；

3、直接判断应根据本单位曾经发生事故教训和现场观察等可直觉到其危险而定；

4、控制对策与削减措施为辨识风险后而采取的一系列具体措施，不宜出现“制度、规程”等笼统的表述。

编制：

日期：

审批：

日期第　　页共　　页

重大危险危害因素清单

单位/部门：

Q/YSJC-JL-102

序号

辨识对象（或评价单元）

重大危险危害因素

可能导致的事故

控制对策与消减措施

剩余风险评价

剩余风险等级

事故的可能性（P1）

后果的严重性（S1）

R1=P1×S1

说明：

1、控制对策与削减措施是指在相对应现有控制对策与削减措施的基础上，采取改进、改造、替代、革新或加大管理密度的对策措施，目的是降低分值以达到可容许接受程度；

2、重大危险危害因素实现动态管理，若分值降低到12分以下，且从本质根源上消除经观察一年以上实现安全生产的，可在第二年后从该表中剔除；若目前尚无更加管用有效的措施，分值无法降低的继续列为重大危险危害因素进行管控。

编制：

日期：

审批：

日期第　　页共　　页

（××部/单位）职业健康安全目标及管理方案

Q/YSJC-JL-103

序号

目标

实施措施、方法

时间

责任部门/单位

监督部门

编制：

审批：

（××部/单位）适用职业健康安全法律法规

及其它要求清单

Q/YSJC-JL-104

序号

文件名称

文号

颁布机构

状态

备注

国家法律法规

部门规章和地方法规

行业标准

注：

此表中涉及到的相关法律法规、部门规章、标准规范的电子文本作为附件一并下发。

特种作业人员培训登记档案

单位：

Q/YSJC-JL-105

序

号

姓名

文化

程度

年

龄

工作岗位

从事本工作年限

资格证

发证时间

复审

时间

专业培训时间

培训单位

培训内容

备注：

本表由厂矿（车间）培训管理部门建立。

危险化学品领用登记表

班组或岗位：

Q/YSJC-JL-106

序号

危化品品名

领用量

领用时间

使用用途与使用期

领用人

确认人

备注

说明：

确认人栏由班组长、岗长或库管员签名，签名人负有安全监督职责，备注栏注明对非一次性使用的危化品在使用期内的安全保管措施。

危险化学品入库及发放登记表

库房名称：

Q/YSJC-JL-107

危化品品名

产品生产单位

时间

送货单位

或领用单位

入库量

或

发放量

库存量

库房经办人签名

签名

备注

入库

出库

送货人

领用人

说明：

接收和发放危险化学品时，库房经办人必须逐一核验；对于爆炸品、剧毒品的接收和发放，库房经办人必须查验有关证件、手续及产品资料，并保存；MSDS随物转发；备注栏注明以上情况，有危化品储存库房的单位均需建立本表。

危险化学品库房岗位检查与交接班记录

Q/YSJC-JL-108

时间班次

记录本班库房检查情况（包括库房安全设施运行情况、危险化学品储存状况和发现问题的整改处理情况）及交接班问题。

交班人：

接班人：

交班人：

接班人：

交班人：

接班人：

备注：

有危化品储存库房的单位均应建立班中检查和交接班记录，本记录可根据本单位实际调整到日检查和交接，并记录。

危险化学品处置或停用记录

Q/YSJC-JL-109

（）危险化学品需进行废弃处置或停用的原因说明

时间

（附单位处置方案或停用批准手续）

备注：

单位有危险化学品处置或停用情况的必须建有此记录。

经办人：

监督人：

危险化学品统计登记台帐

（危险化学品使用单位）

单位名称：

登记时间：

Q/YSJC-JL-110

序号

危险化学品名称

年度累计

使用量

每日使用量

现场最大存放量

是否构成重大危险源

使用岗位及用途

储存地点及储存方式

主要技术监控与管理措施

填表人：

审批人：

危险化学品统计登记台帐

（危险化学品生产单位）

单位名称：

登记时间：

Q/YSJC-JL-111

序号

危险化学品名称

设计产能

年度累计生产量

每日生产量

现场最大储存量

是否构成重大危险源

生产工艺及关键装置

主要技术监控与管理措施

填表人：

审批人：

危险化学品统计登记台帐

（危险化学品储存单位）

单位名称：

登记时间：

Q/YSJC-JL-112

序

号

危险化学品名称

年度累计采购量

年度累计发放量

最大

储存量

是否构成重大危险源

储存地点及储存方式

装卸及拉运要求

主要技术监控与管理措施

填表人：

审批人：

伤亡事故登记表

工区（车间）Q/YSJC-JL-113

事故发生日期：

年月日时分

事故类别：

姓名

伤亡情况

（亡，重，轻）

工种及级别

性别

年龄

本工种工龄

受过何种

安全教育

歇工总日数

附注

事故经过和原因：

预防事故重复发生的措施：

工区（车间）负责人制表人年月日

伤亡事故月报表Q/YSJC-JL-114

填报单位：

年月业别：

单位

事故类别

合计

死亡

重伤

轻伤

死亡

重伤

轻伤

死亡

重伤

轻伤

死亡

重伤

轻伤

死亡

重伤

轻伤

死亡

重伤

轻伤

合计

物体打击

车辆伤害

机械伤害

起重伤害

触电

淹溺

灼烫

火灾

高处坠落

坍塌

冒顶片帮

透水

放炮

火药爆炸

瓦斯爆炸

锅炉爆炸

容器爆炸

其他爆炸

中毒和窒息

其它伤害

职工人数

千人负伤率‰

因伤休工日

经济损失（万元）

交通事故死亡

连续无死亡日

连续无重伤日

填报单位负责人：

填报人：

填报日期：

年月日

应急演练记录表

Q/YSJC-JL-115

演练名称

演练地点

组织部门

记录人

演练时间

参加部门

演练类别

本记录演练环节：

演练过程如实记录（时间、人员、指令、行动等）

预案适宜性充分性评审

适宜性：

□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适宜

充分性：

□完全满足应急要求□基本满足需要完善 □不充分，必须修改

演练效果评审

人员到位及职责

□迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位

□职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练

现场准备及防护

□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏

□全部人员防护到位□个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位

报告与协调组织

□报告及时□联系不上□准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进

效果评价

□达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待改进 □没有达到目标，须重新演练

存在问题和改进措施

（本页记录内容，可在后面续写）

职业健康监护档案

Q/YSJC-JL-116

基本情况

姓名

性别

出生年月

身份证编号

参加工作时间

工作单位

车间

现从事工种

现所在岗位

职业史及岗位变化情况

起止年月

工作单位及车间

工种及岗位

职业危害因素

健康监护情况

体检日期

体检原因

健康检查表编号

上岗前

在岗期间

调整岗位

离岗时

职业病诊断申报表

Q/YSJC-JL-117

姓名

性别

出生年月

工作单位

参加工作时间

退休时间

原诊断结果

X线片号

主要临床表现

1、症状和体征

2、X线表现（或实验室检查结果）：

3、并发症：

拟诊

意见

拟诊单位（盖章）

年月日

职业病诊断审批表

单位：

（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Q/YSJC-JL-118

姓名

性别

出生年月

像

片

工作单位

参加工作时间

退休时间

接触职业病危害因素种类及时间

原诊断结果

X线片号

主要职业变动史

起至年月

单位及车间

工种

危害因素名称

浓（强）度

人事主管部门审核意见：

（盖章）

审核人（签字）：

年月日

职业病

诊断鉴

定委员

会办公

室审核

意见

审核人：

（盖章）

年月日

职业病

诊断鉴

定委员

会临床

诊断组

意见

参加诊断的医师签名：

年月日

职业病

诊断鉴

定委员

会意见

主任签名：

（盖章）

年月日

备注：

职业变动史由单位人事主管科室根据职工档案填写，人事主管部门审查。

职业病鉴定审批表

Q/YSJC-JL-119

姓名

性别

出生年月

工作单位

参加工作时间

退休时间

接触职业病危害因素种类及时间

原诊断结果

X线检

查结果

检查日期:

肺功能

检查结

果

检查日期:

血气分

析结果

检查日期:

其它相

关检查

结果

检查日期:

职业病

诊断鉴

定委员

会意见

（盖章）

年月日

劳动能力鉴定委员会

意见

参加诊断的医师签名：

年月日