心脏内科病历.docx

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心脏内科病历

----第五节　心脏内科病历

-----------呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：

（一）病史　先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。

心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。

高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。

慢性病史要询问其发展规律。

有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。

有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。

这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。

凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查　要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。

高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。

重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。

长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。

入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。

初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

　　（三）检验及其他检查　心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。

视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。

急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。

各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。

各次检查要讲究及时及实效。

疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。

已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。

（陈思聪）

-----------心血管内科病历举例

入院记录

　　辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

　　患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。

1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。

1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。

1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

　　咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。

1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg）,间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。

1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

　　出生于原籍。

1952年入伍后初4年经常在野外宿营。

无疫水接触史。

吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。

　　体检检查　体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa（130/70mmHg）,发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

全身浅表淋巴结未触及。

　　头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。

无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。

口角轻度发绀，无疱疹。

7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

悬雍垂居中，软腭运动对称。

　　颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。

胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。

双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。

心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。

心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。

心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。

心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。

及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。

P2=A2P2无亢进或分裂。

　　全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。

左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。

腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。

脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。

肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。

腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。

　　肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。

　　脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。

腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。

肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

　　检验　血常规，红细胞4×1012/L（400万），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L（14500）,中性81%,淋巴17%,单核2%.

　　X线　胸透:

心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

　　心电图　快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断（1991-3-12）初步诊断

同右1．风湿性心脏病

　二尖瓣狭窄及关闭不全

　主动脉瓣狭窄及关闭不全

　心房纤颤

　充血性心力衰竭

　心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

　　入院病历

姓名辛志强工作单位职别上海饭店副经理

性别男住址上海市凤阳路716号

年龄60岁入院日期1991-3-11，10:

00

婚否已婚病史采取日期1991-3-11，10:

00

籍贯山东平原县病史记录日期1991-3-11，10:

00

民族汉病情陈述者本人

　　主诉　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

　　现病史　患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

　　过去史　平时体质较差,易患感冒。

无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

　　系统回顾：

无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

　　呼吸系：

1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

　　循环系：

除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　血液系：

无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

　　神经精神系：

无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史。

　　外伤及手术史：

1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。

无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史　出生于原籍。

1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。

1956年转业来上海工作，已病休10年。

吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。

30岁结婚，生育二女一男。

妻健。

　　家族史　父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

　　皮肤　　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

　　淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

　　眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿。

巩膜轻度黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

　　耳部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

　　鼻部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

　　口腔：

口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

软腭运动对称，悬雍垂居中。

　　颈部　柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺不肿大，无结节　、触痛，未闻及血管杂音。

　　胸部

　　胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

　　肺脏视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

　　触诊：

两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

　　叩诊：

呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：

呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

　　心脏：

视诊：

心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心前区无隆起。

　　触诊：

心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。

无心包摩擦感。

　　叩诊：

心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）

2

Ⅱ

6

3

Ⅲ

7

4

Ⅳ

12

4

Ⅴ

13

　　听诊：

心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。

主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。

P2=A2P2无亢进或分裂。

无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：

腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。

未见肠型、蠕动波及异常搏动。

左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

　　触诊：

腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。

肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。

脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。

肝颈回流征阳性，腹围83cm。

　　叩诊：

上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。

腹部有移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

睾丸及附睾正常，无压痛。

阴囊有水肿，但无充血、皲裂。

肛门无肛裂及外痔。

　　脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。

肋脊角无叩击痛。

腰骶部有凹陷性浮肿。

四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。

有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

　　神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：

红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

　　X线：

胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

　　心电图：

快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

　　小结

　　患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。

22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。

并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。

体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。

白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。

心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断（1991-3-12）初步诊断

同右1．风湿性心脏病

　二尖瓣狭窄及关闭不全

　主动脉瓣狭窄及关闭不全

　心房纤颤

　充血性心力衰竭

　心功能Ⅳ级

2．心源性肝硬化

3．慢性支气管炎，感染加重

4．龋病7∣6

　　病程记录

　　1991-3-11

　　病人于上午10时入院。

入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

　　根据病史特点：

起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。

起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。

22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。

体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

　　病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

　　病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。

此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。

同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

　　诊疗计划

　　1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

　　2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

　　3．治疗原则　强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。

护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

　　马英/陈长春

　　1991-3-12　今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。

此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。

关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。

地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。

上述意见均已执行。

今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。

（部分病程记录从略）

　　1991-3-27　阶段小结

　　病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。

体检：

两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

入院后超声心动图检查提示：

左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。

肝功能检查总胆红素23.9μmol/L（1.4mg）,znTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

　　1991-3-31交班记录

　　患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于1991年3月11日入院。

入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。

经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。

检查：

双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。

腹围由入院时83cm缩小于75cm。

心电图仍为心房纤颤。

治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。

因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

　　1991-4-1　接班记录

　　患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。

入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。

目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。

体格：

巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。

腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节　，无压痛。

脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。

双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。

治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。

有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。

病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。

　　1991-4-15　出院记录

　　患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。

　　病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。

入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。

目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。

肝肋下9cm，质偏硬。

脾肋下2cm，质中边钝。

腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

　　出院诊断　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

　　出院时嘱咐　继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。

防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。