常见急危重病人抢救流程图.docx

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常见急危重病人抢救流程图

常见急危重病人抢救流程图

常见急危重病人抢救流程

抢救室

初步判断病情

急救患者就诊

初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）

向陪人交待病情及签危重通知单

记录（医生记录抢救病历）

（护士记录抢救项目清单）

观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估

进一步抢救或收入病房

病情较重

请相关二线班会诊

抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）

留观室

说明：

1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。

2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。

急救通则（FirstAid）

一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者

心肺复苏

立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）

●清除气道血块和异物

●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰

●气管切开或者气管插管

注释说明

一般性处理

评估和判断

抢救措施

紧急评估

第一步紧急评估：

判断患者有我危及生命的情况

A：

有无气道阻塞

B：

有无呼吸，呼吸频率和程度

B：

有无体表可见大量出血

C：

有无脉搏，循环是否充分

S：

神志是否清楚

第二步立即解除危及生命的情况

气道阻塞

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

重要大出血

第三步次级评估：

判断是否有严重或者其他紧急的情况

●简要、迅速系统的病史了解和体格检查

●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查

第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题

A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口

B建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道

C吸氧：

通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上

D抗休克

E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱

第五步主要的一般性处理

●体位：

通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息

●监护：

进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量

●生命体征：

力争保持在理想状态：

血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分

●如为感染性疾病，治疗严重感染

●处理广泛的软组织损伤

●治疗其他的特殊急诊问题

●寻求完整、全面的资料（包括病史）

●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断

●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）

●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况

●尽可能满足患者的愿望和要求

第一篇常见急危重症急救诊疗常规

一、休克抢救流程图05

二、过敏性反应流程图06

三、昏迷病人的急救流程图07

四、昏迷原因的判断08

五、眩晕诊断思路及抢救流程图09

六、窒息的一般现场抢救流程图10

七、急性心肌梗死的抢救流程图11

第二篇常见的非创伤性疾病急救流程图

八、发热的诊断治疗流程图12

九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图13

十、心动过缓的诊断治疗流程图14

十一、成人无脉性心跳骤停抢救流程图15

十二、高血压危象抢救流程图16

十三、急性左心功能衰竭抢救流程图18

十四、致命性哮喘抢救流程图19

十五、大咯血的紧急抢救流程图20

十六、呕血的抢救流程图21

十七、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图22

十八、低血糖症抢救流程23

十九、全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图24

二十、抽搐急性发作期的抢救流程图25

二十一、中暑的急救流程图26

二十二、淹溺抢救流程图27

二十三、急性中毒急救处理图28

二十四、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图29

二十五、急性药物中毒诊疗流程图30

二十六、急性有机磷农药中毒诊疗流程图31

第三篇创伤性疾病的急救流程图

二十七、批量伤员现场分拣步骤32

二十八、颅脑创伤的急救诊疗流程图33

二十九、胸部、心脏创伤的急救流程图34

三十、腹部损伤的现场急救流程图35

三十一、骨折的现场急救流程图36

三十二、电击伤急救处理流程图37

出现休克征兆：

烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、

血压：

收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg

一、休克抢救流程图

3

4

病因诊断及治疗

12

11

6

7

5

1

2

见框1～2

卧床，头低位。

开放气道并保持通畅，必要时气管插管

建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）

镇静：

地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射

如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主

初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：

快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min

经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：

收缩压70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min静脉滴注

收缩压<70mmHg去甲肾上腺素0.5～30µg/min

纠正酸中毒：

严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注

评估休克情况：

心率：

多增快皮肤表现：

苍白、灰暗、出汗、瘀斑

体温：

高于或低于正常代谢改变：

早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒

肾脏：

少尿血压：

（体位性）低血压、脉压↓

呼吸：

早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰

头部、脊柱外伤史

9

8

过敏性休克

（见“过敏反应抢救流程”）

神经源性休克

脓毒性休克

低血容量性休克

心源性休克

10

纠正心律失常、电解质紊乱

若合并低血容量：

予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善

如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）

吗啡：

2.5mg静脉注射

重度心衰：

考虑气管插管机械通气

保持气道通畅

静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）

严重心动过缓：

阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器

请相关专科会诊

积极复苏，加强气道管理

稳定血流动力学状态：

每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血

正性肌力药：

0.1~0.5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上

清除感染源：

如感染导管、脓肿清除引流等

尽早经验性抗生素治疗

纠正酸中毒

可疑肾上腺皮质功能不全：

氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注

二、过敏反应抢救流程

可疑过敏者

接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常

1

恶化

有效

有效

9

8

7

6

11

5

4

仅有皮疹或荨麻疹表现

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

留院观察2～4小时

口服药抗过敏治疗

——H1受体阻滞剂

——H2受体阻滞剂

——糖皮质激素等

心肺复苏

●清除气道异物，保持气道通畅：

大管径管吸痰

●气管切开或插管

呼吸异常

气道阻塞

2

紧急评估

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏，循环是否充分

●神志是否清楚

呼之无反应，无脉搏

3

二次评估

是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状

具有上列征象之一者

建立静脉通道：

快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）去除可疑过敏原

高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上

药物治疗

肾上腺素：

首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。

心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。

仍无效4～10µg/min静脉滴注

糖皮质激素：

早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持

抗组胺H1受体药物：

苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射

评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管

出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：

加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道

评估血压是否稳定低血压者，需快速输入1500~2000ml等渗晶体液（如生理盐水）

血管活性药物（如多巴胺）0.1~0.5mg/min静脉滴注

纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）

有效

继续给予药物治疗

糖皮质激素：

甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等

H1受体阻滞剂：

苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、氯雷他定（10mgQd）

H2受体阻滞剂：

法莫替丁（20mgBid）

β-肾上腺素能药：

支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂

其他：

10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等

留观24小时或入院

三、昏迷病人的急救流程图

●意识丧失

●对各种刺激的反应减弱或消失

●生命体征存在

1

心肺复苏

●清除气道异物，保持气道通畅：

大管径管吸痰

●气管切开或插管

呼吸异常

气道阻塞

2

紧急评估

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏，循环是否充分

●神志是否清楚

呼之无反应，无脉搏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

4

原发性病因：

1、脑血管意外2、颅脑外伤3、颅内占位病变4、脑炎

●二次评估：

评估生命体征，吸氧，开放静脉通道

●尽快查找病因，确定昏迷的原因

3

继发性病因：

1、心脏疾病2、低渗高渗性昏迷3、尿毒症4、肝性脑病5、酮症酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭

5

处理：

1、脑水肿：

●脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等

●促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）

●苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）

2、抽搐：

●吸氧

●地西泮10mg静推，1~2mg/min；

3、呕吐：

（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）

●甲氧氯普胺：

10mg肌注

6

监护：

●测T、P、R、BP、心电图

●观察瞳孔、神志、肢体运动

●头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg肌注

●安全护理

●留置尿管，记24小时出入量

7

防治并发症

●窒息

●泌尿道感染

●呼吸道感染

●多器官功能衰竭

8

留观24小时或入院

四、昏迷原因的鉴别

五、眩晕的诊断思路及抢救流程

出现眩晕（天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感）

2

1

病史询问、查体、辅助检查、专科检查

●定位诊断：

1、有听力障碍：

耳性。

2、无听力障碍：

前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。

●定性诊断：

1、血管性2、外伤性3、占位性4、炎症性

5、中毒性6、代谢性7、退行性变性

●病因诊断：

梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等

3

4

间歇期

发作期

5

康复治疗

预防发作

病因治疗

药物治疗

一般处理

●减免诱因

●增强体质

●药物预防

●理疗

●体疗

●重点加强平衡功能的锻炼

●静卧

●减少刺激

●控制水盐摄入

●预防并发症

●预防跌伤

病因明确者，进行相应处理：

●抗感染

●手术

●手法复位等

6

●抗晕剂：

如肌注异丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（鲁米那）0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml（内含倍他司汀20mg）

●镇静：

如肌注地西泮10mg、西比灵5mgQd

●改善血液循环药：

如敏使朗6mgTid。

●抗胆碱能制剂：

如654-II10mgIM

●脱水利尿：

如呋噻米20mgIM/IV

六、窒息的一般现场抢救流程

检查反应，向意识清楚的患者表明身份

无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。

无回应

有回应

患者不省人事

表示气道未完全堵塞

吸氧

压额提颏，舌头前拉，防止气道堵塞

靠近患者口鼻，检查及打开气道

●观察：

胸腹起伏

●聆听：

呼吸声

●感觉：

呼吸气流

病因及处理

气管异物

●用常规手法取异物

●直接或间接喉镜下取异物

●呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿剌或气切

颈部手术后

●迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）

●迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）

气道粘膜损伤水肿

●吸氧

●激素雾化吸入

●使用呼吸机

●病因及对症治疗

支扩咯血

●头低足高或俯卧

●及时促进积血排出

●对症治疗入病因治疗（见咯血章节）

分泌物或呕吐物

●平卧位，头偏一侧

●及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道畅通

●病因治疗

护理与监护

●胸部物理治疗

●根据病情需要调整输液速度

●心电监护、指搏氧饱和度监测

●T、P、R、BP监测

●血气及其他常规检查

●严密观察神志、瞳孔变化

可能出现的并发症的治疗

●低氧血症、酸碱平衡失调

●肺水肿、肺不张

●急性呼衰

●肺部感染

●心肺骤停

1

七、急性心肌梗死的抢救流程图

怀疑缺血性胸痛

快速评估（<10分钟）

迅速完成18导联的心电图

简捷而有目的询问病史和体格检查

审核完整的溶栓清单、核查禁忌证

检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能

必要时床边X线检查

2

紧急评估

有无气道阻塞

有无呼吸，呼吸的频率和程度

有无脉搏，循环是否充分

神志是否清楚

3

停止活动，绝对卧床休息，拒探视

高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

阿司匹林300mg嚼服

硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注

胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复

建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸

30分钟内

20分钟内

是

是

否

21

19

16

12

10

18

14

20

17

9

11

5

是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性

收住监护室进行危险分层，高危：

顽固性缺血性胸痛

反复或继续ST段抬高

室性心动过速

左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

辅助治疗**

硝酸甘油

β-受体阻滞剂

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

辅助治疗**

硝酸甘油

β-受体阻滞剂

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

他汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调节）

β-受体阻滞剂

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

血管紧张素酶抑制剂（ACEI）

他汀类

ST段抬高性心肌梗死

（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死、高危性不稳定型心绞痛

回顾初次的18导联心电图

10分钟内

6

ST段和T波正常或变化无意义

8

7

ST段压低或T波倒置

ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*

中低危性不稳定型心绞痛

13

胸痛发作时间≤12小时

否

收住急诊或者监护病房：

连续心肌标志物检测

反复查心电图，持续ST段监护

诊断性冠脉造影

转上级医院作溶栓治疗

入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

早期介入治疗的适应症和时机存在争议。

给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

22

如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

LBBB：

左房室束支传导阻滞

辅助治疗药物：

β-受体阻滞剂：

美托洛尔6.25～25mgTid；普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日

氯吡格雷：

首剂300mg，此后75mg/d，连续8天

低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid；普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；

ACEI/ARB：

卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd

他汀类：

洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；

八、发热的诊断治疗流程图

九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图

心动过速（心率>100次/分）

紧急评估

●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚

2

1

12

16

13

18

17

14

11

10

8

7

6

若复发

●ATP剂量方法同上

●钙通道拮抗剂*

维拉帕米

地尔硫卓

●β-受体阻滞剂

控制心率：

●地尔硫卓*

●β-受体阻滞剂**：

阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔

不整齐

宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）

窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒）

无、稳定

无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后

3

●卧床，保持呼吸道通畅

●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸

●建立静脉通道

5

●立即行同步电复率

●保持静脉通道通畅

●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率

4

有、不稳定

血流动力学情况评估

●有无神志改变、进行性胸痛

●低血压、休克征象

整齐

不整齐

整齐

154

室性心动过速

折返性室上性心动过速伴差异传导

●心房纤顫伴差异传导

●预激综合征伴心房纤顫

●多形性室性心动过速

●尖端扭转型室性心动过速

●心房纤顫

●心房扑动

●多源性房性心动过速

折返性室上性心动过速

9

●刺激迷走神经法如屏气、按压眼球、刺激咽部

●ATP：

10mg快速静脉推注，若未转复，20mg快速静脉推注：

仍无效可以重复一次20mg快速静脉推注

或静脉推注心律平75mg

●室性心动过速或类型不确定

胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。

复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。

最大剂量2.2g/d

准备同步电复率

●折返性室上性心动过速伴差异传导

刺激迷走神经

ATP

●心房纤顫伴差异传导

地尔硫卓

β-受体阻滞剂

●预激综合征伴心房纤顫

胺碘酮（同室性心动过速）

避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等

●复发性多形性室性心动过速

按心室纤顫治疗（电除颤）

寻找并治疗病因

●尖端扭转型室性心动过速

心房扑动

异位性房性心动过速

交界性心动过速

未转复

观察有无转复；对转复者观察有无复发

钙通道阻滞剂使用方法

●维拉帕米：

2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。

也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。

●地尔硫卓：

15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注

β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）

●阿替洛尔：

5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟）

●美托洛尔：

5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg

十、心动过缓的诊断治疗流程图

十一、成人无脉性心跳骤停抢救流程图

1

无脉性心跳骤停

否

否

否

是

是

是

是

31

32

30

29

27

21

20

19

18

17

16

15

14

13

转框13

转框12

立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

血管活性药（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）

肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次

血管加压素40U静脉推注

抗心律失常药物

胺碘酮300mg静脉推注，追加150mg静脉推注

没有胺碘酮时使用利多卡因1～1.5mg/kg，继以0.5～0.75mg/kg静脉推注，或最多3次总计量不超过3mg/kg

除颤：

电击一次能量与首次相同或更高

检查是否为可除颤的心律

立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

除颤：

电击一次能量与首次相同或更高

检查是否为可除颤的心律

立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

电击除颤

单相波除颤器（传统除颤器）：

360J

手动双相波除颤器：

120J～200J

每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止

2

紧急评估

●神志是否清醒

●有无气道阻塞

●有无呼吸，呼吸的频率和程度

●有无脉搏、循环是否充分

置患者于坚硬平面上出建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量

准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸

大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机

检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律

可除颤心律：

心室纤顫/无脉性室性心动过速

不可除颤心律：

心脏停博/无脉电活动

25

立即重新开始5次30：

2胸外按压-人工呼吸循环

26

血管活性药

肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次

血管加压素40U静脉推注，可代替第一或第二次肾上腺素

阿托品1mg静脉推注，3～5分钟重复给药

检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律

28

否

检查是否有脉搏

开始复苏后处理

徒手心肺复苏过程中应注意：

按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断

一次心肺复苏循环：

30次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟

避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确

建立高级气道后，双人复苏不必再行30：

2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。

每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换

寻找并治疗可逆转病因

低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸

24

开始复苏后处理

1

需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg）

十二、高血压危象抢救流程图

2

紧急处理

吸氧：

保持血氧饱和度95%以上

呋塞米：

20～40mg静脉注射

硝酸盐制剂：

硝酸甘油0.5mg舌下含服

排除应激或其他影响

将患者安置于相对安静环境后重新测量血压

排除引起血压升高的相关因素：

疼痛、缺氧、情绪等

3

4

5

处理原发病

适当处理高血压

是

血压是否有所下降、症状是否缓解

否

6

7

是否有以下任何靶器官损害的证据之一

心血管：

胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、