放射科腹部影像诊断报告书写描述规范.docx
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放射科腹部影像诊断报告书写描述规范
放射科腹部影像诊断报告书写描述规范
(一)腹部平片X线诊断报告描述规范
1.立位片
(1)两隔下有无游离气体的描述。
(2)肠管有无扩张及气液平面的描述。
2.卧位片
(1)隔肌位置,腹部脏器轮廊及位置情况的描述。
(2)腹部有无充气肠管显影的描述。
(3)肠管各段有无扩张及液平面的描述。
(4)两肾区、两侧输尿管走行区及膀胱区有无阳性结石及异常钙化影的描述。
(5)腹部有无软组织肿块影的描述。
(二)消化道造影X线诊断报告描述规范
1.食管造影
(1)胸腹部常规透视情况的描述。
(2)锁剂通过食管是否顺畅的描述。
(3)食管各段管壁是否光滑、柔软,螨动情况的描述。
(4)管腔各段有无扩张、充盈缺损及影的描述。
(5)食管各段黏膜是否完整、规则的描述。
(6)责门情况,锁剂通过是否顺利的描述。
2.消化道造影
(1)腹部常规透视情况的描述。
(2)食管及责门情况的描述(如上所述)。
(3)胃显影类型、位置、张力的描述。
(4)胃底、胃体及胃窦各部管壁柔软度、端动情况的描述。
(5)胃腔有无扩张积液、充盈缺损及影的描述。
(6)黏膜皱是否完整、规则的描述。
(7)幽门开放情况,有无狭窄的描述。
(8)十二指肠球部形态的描述,有无激惹征、充盈缺损及影。
(9)如为全消化道造影,还需描述以下内容。
①各组小肠分布情况的描述,管壁柔软度,黏膜情况,管腔有无扩张、狭窄、充盈缺损或影。
②回盲部显影情况的描述。
③阑尾有无显影,有无异常的描述。
3.结肠造影
(1)腹部常规透视情况的描述。
(2)导管插入是否顺利,注入造影剂类型及用量的描述。
(3)直肠及结肠各段充盈、涂布情况,长度、位置、走向有无异常的描述。
(4)肠壁柔软性、螨动情况的描述。
(5)管腔有无扩张、狭窄、充盈缺损或影的描述。
(6)结肠袋形态,是否光滑、完整的描述。
4.肠套叠复位
(1)腹部常规透视情况的描述。
(2)导管插入是否顺利,注人对比剂类型、压力及用量的描述。
(3)直肠、结肠各段充盈情况的描述。
(4)结肠是否见到类圆形充盈缺损、环形黏膜及袖征的描述。
(5)如有上述征象及肠梗阻征象,则加大压力注入气体,同时进行腹部推压复位,并观察如下内容。
①结肠内充盈缺损有无移动或消失。
②升结肠及盲肠是否显示。
③小肠(回肠)能否见到气体充盈。
5.排粪造影
(1)口服锁剂的量及时间,经肛门灌入锁剂量的描述。
(2)分别摄静坐、强忍、力排、黏膜侧位及正位相后观察如下内容。
①直肠有无前突,黏膜排列是否规则,有无脱垂及套叠改变。
②乙状结肠及小肠位置,与耻尾线关系。
③耻骨直肠肌有无增厚。
6.T管造影
(1)腹部平片情况的描述,右上腹有无阳性结石影。
(2)注人造影剂后左右肝管、肝总管及胆总管充盈显影情况的描述,有无扩张、狭窄或充盈缺损。
(3)胆总管下端是否通畅,造影剂能否顺利进入十二指肠的描述。
(4)胆囊有无显影的描述。
7.胆道造影
(1)腹部平片情况,右上腹有无阳性结石影的描述。
(2)口服造影剂后第12小时胆囊充盈显影情况,浓度是否均匀,有无负性阴影的描述。
(3)胆囊边缘、大小、形态、位置的描述。
(4)口服脂餐后1小时胆囊收缩情况的描述。
(三)腹部脏器CT或MRI诊断报告描述规范
1.食管及胃肠道
(1)管壁厚度、密度(信号)的描述。
(2)管腔有无梗阻或扩张的描述。
(3)黏膜信号,是否光滑的描述。
(4)周围软组织有无异常的描述。
(5)周围脂肪间隙有无肿大淋巴结的描述。
2.肝、胆囊
(1)肝轮廓、各叶比例有无异常的描述。
(2)肝实质内有无异常密度(信号)影及异常强化灶(动态增强)的描述。
(3)肝内血管及门脉主干、分支显影有无异常,有无侧支循环开放的描述。
(4)肝门结构是否清晰,胆道系统有无扩张的描述。
(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内密度(信号)的描述。
(6)腹主动脉旁有无肿大淋巴结的描述。
(7)腹腔内有无积液的描述。
3.睫腺
(1)肺腺头、颈、体、尾各部形态、大小、密度(信号),有无异常强化灶的描述。
(2)边缘是否光整,周围脂肪间隙、小网膜囊及肾前间隙是否清晰的描述。
(3)夷管及肝内、外胆管有无扩张的描述。
(4)肺周有无异常,肾前筋膜有无增厚的描述。
(5)腹主动脉旁有无增大淋巴结影的描述。
4.脾
(1)脾大小、形态、密度(信号)的描述。
(2)脾门与脾周围间隙有无异常的描述。
(3)增强有无异常强化灶,脾动、静脉显影情况的描述。
5.直肠高分辨MRI
(1)直肠肠壁情况的描述,有无增厚或软组织肿块。
(2)增强扫描有无异常强化灶的描述。
(3)直肠周围脂肪间隙是否清晰,有无肿大淋巴结的描述。
(4)盆底软组织情况的描述,盆腔有无积液。
(5)DWI图像上有无高信号弥散受限病变的描述。
(四)腹主动脉CTA或DSA诊断报告描述规范
1.腹主动脉显影情况,其走行、管壁、管腔有无异常的描述。
2.腹腔干及其主分支、肠系膜上动脉、两侧肾动脉、两侧骼总动脉及骼内、外动脉显影情况的描述,其走行、管壁、管腔有无异常。
3.所显示的下腔静脉、两侧骼总静脉及骼内、外静脉显影情况的描述,其走行、管壁、管腔有无异常。
4.CT扫描所见腹部脏器有无异常的描述。
5.DSA按时间顺序描述血管充盈显示情况。
(五)泌尿系平片诊断报告描述规范
1.腹部肠内容物情况的描述。
2.双肾及腰大肌影显示是否清晰的描述。
3.两肾轮廓、位置、形态与大小的描述。
4.两肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区有无明确阳性结石影的描述。
5.盆腔有无异常钙化影的描述。
(六)泌尿系造影诊断报告描述规范
1.排泄性尿路造影(IVP)
(1)腹部平片情况的描述(见上文)。
(2)注入对比剂方式、名称、剂量、浓度的描述。
(3)分别于7分钟、15分钟,30分钟解压后各摄片1张,并观察如下内容。
①两侧肾盂、肾盏充盈显影情况的描述,有无扩张、狭窄、充盈缺损及受压表现。
②两侧输尿管是否通畅,有无狭窄或扩张的描述。
③膀胱充盈情况的描述。
2.逆行肾盂造影(RCP)
(1)腹部平片情况的描述(见上文)。
(2)注入造影剂的方式、名称、剂量、浓度的描述。
(3)双侧输尿管显影情况,管壁是否光整、管腔有无异常的描述。
(4)双侧肾盂、肾盏是否充盈,其大小、形态的描述。
(5)膀胱显影有无异常的描述。
3.膀胱、尿道造影
(1)导管插入方式、位置及注入造影剂名称、剂量、浓度的描述。
(2)膀胱充盈情况的描述,轮廓是否光滑、完整,有无受压征象。
(3)尿道造影时嘱病人排尿,同时摄片,观察尿道全程是否通畅,管壁柔软度,有无狭窄或梗阻征象的描述。
(七)肾与肾上腺CT或MRI诊断报告描述规范
1.双侧肾上腺形态、大小、位置、密度或信号、强化情况的描述。
2.双肾位置、大小、形态,肾实质密度或信号、强化情况的描述。
3双侧肾孟、肾盏及上段输尿管管壁、管腔及增强排泄期造影剂充盈情况的描述。
4.双肾血管显影情况的描述,肾动脉有无狭窄。
5.肾上腺及肾周间隙情况的描述。
6.肾门及腹主动脉旁有无增大淋巴结的描述。
7.腹膜腔有无积液的描述。
(八)泌尿系CT或MRI诊断报告描述规范
1.双侧肾形态、大小、轴向,肾皮质和肾髓质密度(信号)的描述。
2.增强多期扫描,肾实质有无异常强化灶及占位病变的描述。
3.双侧肾孟、肾盏、输尿管有无扩张、狭窄、阳性结石或占位病变的描述。
4两侧肾动、静脉有无狭窄或扩张的描述。
5.膀胱充盈情况的描述,膀胱壁是否完整,有无增厚。
6.双侧肾上腺区域有无异常密度(信号)灶的描述。
7.前列腺或子宫、直肠形态、大小、密度或信号、强化情况的描述。
8.腹膜后及盆腔有无肿大淋巴结的描述。
9.腹膜腔及盆腔有无积液的描述。
(九)子宫输卵管造影诊断报告描述规范
1.子宫显影情况的描述(大小、形态、位置)。
2.输卵管显影情况的描述,管壁是否光滑、柔软。
3.输卵管伞端是否通畅,有无造影剂弥散至盆腔的描述。
4.弥散30分钟后摄片,盆腔内造影剂涂布情况的描述,两侧输卵管内有无造影剂潜留。
(十)女性盆腔CT或MRI诊断报告描述规范
1.膀胱是否充盈,形态、位置、壁厚度及腔内情况的描述。
2.子宫形态、大小及密度的描述。
3.宫颈、阴道情况的描述。
4.两侧附件区有无病变的描述。
5.直肠情况的描述。
6.盆腔软组织间隙及各血管显影情况的描述。
7.盆腔内有无肿大淋巴结及积液的描述。
8.盆腔骨质结构情况的描述。
(十一)男性盆腔CT或MRI诊断报告描述规范
1.膀胱是否充盈,形态、位置、壁厚度及腔内情况的描述。
2.前列腺形态、大小、密度(信号)的描述。
3.两侧精囊三角情况的描述。
4.两侧附件区有无病变的描述。
5.直肠情况的描述。
6.盆腔软组织间隙及各血管显影情况的描述。
7.盆腔内有无肿大淋巴结及积液的描述。
8.盆腔骨质结构情况的描述。
(十二)前列腺MRI诊断报告描述规范
1.前列腺形态、大小、信号及强化情况的描述。
2.中央带与外周带分界是否清晰,前列腺包膜是否完整的描述。
3.双侧神经血管丛、精囊腺形态、信号的描述。
4.膀胱充盈情况的描述,肌层有无中断、消失。
5.盆腔有无肿大淋巴结的描述。
6.骨盆骨信号情况的描述。
7.直肠与前列腺间脂肪间隙有无中断,直肠信号的描述。
8.DWI高b值时有无高信号弥散受限改变,相应ADC值的描述。
9.动态增强下,时间信号强化曲线类型及定量参数值(Ktrans、Kep、Ve)的描述。
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