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分娩镇痛的临床应用与产程管理
分娩镇痛(无痛分娩)
一、分娩镇痛的意义及现状
二、产时管理及服务模式的探讨
三、医务人员必备的素质及技能
四、助产人员掌握的适宜技术
五、分娩镇痛的临床应用
六、产程管理
七、小结
一、分娩镇痛的意义及现状
分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛呻吟声的不良刺激,均会导致产妇交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质释放增加,使宫缩抑制和子宫血管收缩,最终出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿不良后果,因此,应为产妇创造一个安全无痛的分娩环境。
据调查,产妇分娩过程中90%以上有恐惧一紧张一疼痛综合症。
分娩镇痛在于最大程度地减少产妇痛苦,给产妇提供人性化的医疗服务;
分娩镇痛是优生医学发展的需要,是现代文明的进步;
帮助产妇树立自然分娩的信心,自然分娩才是正常的分娩途径,剖宫产是异常情况的补救措施。
剖宫产虽然不会疼痛,但会带来许多不良影响,如:
胎儿肺内羊水排除不彻底,胎儿感觉统合失调。
产妇并发症如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕、月经不调等。
提高自然分娩率,减少疼痛给母婴带来的不良影响是关爱女性疼痛,关爱人类生殖健康,也是麻醉理论和技术的目标。
2002年美国产科医师协会认为,分娩疼痛是首要考虑的问题,主张只要没有禁忌症,应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。
长期以来,剧烈的产痛被视为分娩的正常过程而被忽视。
作为文明产科的标志,减轻和消除产痛是其重要内容之一。
自1847年妇产科医生Simpson第1次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛以来,该项技术已经历了一个多世纪。
近几年来,麻醉医生、产科医生及助产士之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善,并尽可能不影响产程及胎儿。
目前分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。
目前,欧美发达国家分娩镇痛率高达90%以上,中国分娩镇痛率不到1%状况正在逐年改善,现多采用硬膜外置管,患者自控镇痛技术,其镇痛起效快,且持续时间可延长,产妇可以根据疼痛程度,自己启动镇痛泵,灵活、及时有效、药量个体化。
宫缩痛消失后,恐惧感消失,保持了体力,有一定心理治疗作用的效果。
同时,由于麻醉剂的松弛作用,松弛子宫平滑肌.加速了产程的进展。
二、产时管理及服务模式的探讨
欧洲一些国家自70年代末期即对产时的医疗护理常规进行客观评价。
1979~1980年美国Dr.Klaus在危地马拉开展Doula陪产的研究,1983年在美国推广,1993年出版“Motheringthemothers”,全面介绍产时保健新模式。
80年代发达国家普遍开展分娩镇痛,总结近一个世纪以来的分娩镇痛经验,开展了心理、非药物及药物镇痛,使分娩进展更健康、更松弛。
1994年英国卫生部提出改变“产时服务的要求”。
1996年1月,WHO出版了“正常分娩监护实用守则”,对产程中各种措施进行了评价。
(一)产时服务新模式
1、目的
帮助母亲克服危险,安全幸福地将一个新生命带到世界上来。
2、服务原则
服务观点:
以人为本,以产妇及她们的胎婴儿为主体。
服务方法:
以循证医学为指导,尽责、明确、明智地应用目前最好的证据来决定每个病人的治疗方案。
(EvidentBasedMedicine)
3、服务管理
(1)为孕产妇提供温馨、舒适、清洁、宁静、安全、有教养、尊重隐私的环境。
(2)由具备正确服务观念、良好心理素质及技术素质的医生、助产人员提供高质量、友善的服务。
(3)以孕产妇为主体,所有服务要向孕产妇及家属提供必要的信息,以便让他们知情选择。
(4)提供Doula或其他分娩陪伴者,与家属一起陪伴产妇完成分娩过程。
(5)医务人员提供专人全程服务(一对一全程服务)。
(6)实施WHO有用的鼓励使用的分娩服务措施。
(7)严密观察产程中母婴状况,及早发现异常,及时处理,减少不必要的干预,所有医疗处理必须要有充分依据。
(8)对每一位产妇提供分娩镇痛服务,最大限度地减轻分娩疼痛。
三、医务人员必备的素质及技能
(一)有正确的服务观点,以人为本,尊重服务对象,提供高质量和友好服务。
(二)能遵循循证医学原则将个人的专业知识与最好的临床科学证据结合,权衡利弊、结合孕产妇的情况选择治疗方案。
(三)具备良好的心理素质及人际交流技巧。
(五)具备责任心、同情心,善待孕妇、胎儿及家属。
(六)具备健康教育能力,能对临床实践进行科研,寻找最好的证据(Thebestevident)。
(七)、具备产科、新生儿科急救知识及技能,保证母子平安。
对产时服务模式有正确的认识。
四、助产人员掌握的适宜技术
(一)确定临产时间
(二)产程中的全面支持
1、心理支持:
使产妇能充满顺利分娩的信心。
2、生理支持:
产力、产道、胎儿、精神是分娩的四大要素。
3、体力支持:
4、精神支持:
包括心理保健、分娩镇痛、丈夫陪产、鼓励等。
5、技术支持:
熟练而安全的技术服务,增加对医务人员的信任感及安全感。
(三)产程及母婴状况的观察
(四)分娩镇痛
(五)关于会阴侧切
五、分娩镇痛的临床应用
(一)非药物镇痛(鼓励和提倡使用)
陪产
水中分娩
精神预防性镇痛
拉玛泽
按摩
水针
针灸或电针(韩氏镇痛仪、探丝)
自我帮助的方法:
a、宫缩间歇期间保持活动,这会帮助产妇对付身体上的疼痛,宫缩时采取产妇认为舒适的姿势。
b、设法尽量保持上身直立,这样胎头能稳固地顶在子宫颈上,促使宫缩更有力并且对子宫颈张开也更有效。
c、集中精力于自己的呼吸,使自己平静并且尽量不去想宫缩。
d、在两次宫缩的间隙要放松,以节省体能到需要时使用。
e、借助唱歌、低声呻吟、叹气等以减轻疼痛。
f、注视与一个固定的地方或物体以帮助脑海中忘掉宫缩这件事。
g、一次宫缩时,不要想接下去又会有多少次宫缩。
h、可以把宫缩想象成浪涛或对孩子的一次爱,越过这些浪涛或对孩子无数次爱以后就可以得到心爱的婴儿了。
i、可以将子宫想象成倒置的花苞,每次宫缩时花苞就绽放一些,直到花完全绽放心爱的宝宝就来到人世同父母见面了。
j、要经常排空小便,以使胀满的膀胱位置占据应属于胎儿的空间。
(二)药物镇痛
吸入性镇痛
静注药物镇痛
椎管内分娩镇痛
会阴阻滞
宫颈旁阻滞
1、椎管内分娩镇痛
连续性硬膜外镇痛(CIEA)
病人自控硬膜外镇痛(PCEA)
微导管连续脊麻镇痛(CSA)
脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)
可行走的硬膜外镇痛(ambulatoryorwalkingepidural
(1)产程中镇痛的优点
a.产妇可以从容的参与整个产程的过程
b.在清醒的情况下配合医护人员的工作
c.消除了对产痛的恐惧感
d.硬膜外镇痛可以阻断交感神经,减轻母体循环的后负荷。
对有妊娠合并症的产妇有利。
(2)选择分娩镇痛的适应证
a.无剖宫产适应证
b.无椎管内麻醉的禁忌证
c.产妇及家属自愿接受分娩镇痛技术
(3)分娩镇痛禁忌症
硬膜外阻滞禁忌症及产科异常情况,如:
脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。
(4)分娩镇痛的环境
分娩镇痛的环境最好是家庭化待产室——舒适、温馨、宁静、安全。
产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍,鲜花、宝宝画片、玩具等人性化的服务可辅助增加镇痛效果。
(5)理想的分娩镇痛应具备
a.对母婴影响小;
b.给药方便,起效快而作用可靠,满足整个产程的镇痛需求;
c.避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产妇运动;
d.产妇清醒可参与分娩过程;
e.必要时可满足手术的需要。
f.椎管内镇痛由于具有镇痛效果确实,对呼吸循环影响小,对中枢神经无抑制作用,可控性强,并能得到产妇的配合等优点,通常被认为是较理想的麻醉方法。
(6)产房需配备的抢救用品及监护设备
a.氧气、麻醉机、吸引器、心电监护仪
b.麻醉药物和常用抢救药物
c.麻醉抢救设备:
喉镜、气管导管、牙垫加压呼吸囊、吸痰管
d.麻醉器械:
穿刺包、自控泵
六、产时管理
(一)第一产程管理
产妇规律宫缩进入产房,产妇自愿提出申请,助产师与麻醉医师联系,安排最佳镇痛时间。
合理选择时机:
宫口开2--3cm,先露S=-1以下为佳。
近期国内文献报道:
实施分娩镇痛时,宫口开2--3cm,胎头位置至少低于坐骨棘连线上方1.0cm。
美国妇产科指南:
A、分娩镇痛不应等到宫口开到2-3cm才镇痛,只要疼痛开始就应进行镇痛;B、分娩镇痛在第二产程>3小时不定为第二产程延长。
分娩镇痛前准备:
无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。
血常规检查、常规血小板及凝血功能检查。
在镇痛前嘱咐排尿,开放静脉,摆好体位;与麻醉科医师一起核对所使用的镇痛药物并作好协助工作;
安置胎心监护以检测胎心及宫缩情况
安置心电监护以监测心率、血压计氧饱和度等情况
分散孕妇注意力,减少孕妇的痛苦
麻醉操作完成后观察30分钟,严格控制给药量,阻滞平面控制在T10以下。
积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症,如低血压,呼吸抑制,局麻药中毒,运动神经阻滞情况等。
密切观察宫口扩张和先露下降情况(1~2h行1次肛诊,必要时行阴道检查)
积极监测胎心和了解宫缩的变化情况
持续的心理护理
密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分娩镇痛记录单。
早期可行人工破膜,加快产程
必要时可行阴道引产
及时排尿、必要时行导尿,以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降
适时指导孕妇转换体位以调整胎位,保证产程顺利进行
如出现宫缩无力积极使用催产素,降低局麻药的浓度,积极的产程管理。
(二)第二产程的管理
停止使用麻醉镇痛泵,以利于产妇有效地使用腹压;
近期国内文献报道:
采取较低浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼的方法,既保证镇痛效果,又不影响产妇向下屏气用力,有利于产程的进展。
助产士应正确指导产妇在宫缩是向下排便式屏气,宫缩间隙时学会全身肌肉放松,利于体力恢复,并加速产程的进展;
同时准备好接生用的产包,一次性敷料和接生衣以及产妇的会阴消毒和体位等准备工作;
检查新生儿急救与复苏的装置备用完好状态,及时正确有效完成接生工作;
随时关心产妇及时给予心理支持;
正确进行新生儿Apgar评分和护理,以防新生儿意外的发生
许多研究表明积极合理使用缩宫素可缩短第二产程
及时导尿,以防止尿潴留的膀胱影响胎头下降
做好心理护理,恐惧心理消除,始终保持清醒状态,能够积极的与医生配合,加大了阴道分娩的成功率。
必要时可采取阴道助产的方式尽快结束分娩。
(三)第三产程的管理
及时正确使用缩宫素,促进子宫收缩,减少出血
每半小时按摩子宫,促进宫缩,避免宫腔积血
同时正确估计出血量
按时完成早吸允和早接触工作,以促进子宫收缩和母子感情的加深
及时协助产妇排尿,做好卫生及母乳喂养知识宣教。
分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管
按时完成早吸允和早接触工作,以促进子宫收缩和母子感情的加深
及时协助产妇排尿,做好卫生及母乳喂养知识宣教。
第三产程结束观察2小时带泵回病房,次日抜泵。
分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管
(四)采取预防措施,促分娩镇痛成功
文献报道,低浓度局麻药配伍镇痛药联合应用,既可缩短起效时间、加强镇痛作用,又可减少两种药物各自的用量,减少副作用的发生。
产程镇痛中的行走安全非常重要,在每次给予镇痛药前后,都应检查产妇的运动和平衡功能,以防出现意外。
分娩镇痛在镇痛效果好的基础上,还可缩短第一产程。
使用小剂量的催产素进行引产,注意催产素点滴的使用事项和观察重点,以防子宫强直收缩,导致子宫破裂发生。
分娩过程中膀胱受压所至的粘膜水肿充血、肌张力降低及会阴伤口疼痛,可导致尿潴留;加上用药后的膀胱肌的麻痹,也可导致尿潴留的发生,必要时予以导尿。
皮肤瘙痒、恶心、呕吐是麻醉镇痛药常见的不良反应。
对有恶心症状的产妇护理中,应注意防止窒息的发生并随时保持口腔的清洁舒适,减少不良刺激。
七、小结
分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理人员的相互配合、相互支持,才能取得理想的效果。
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