病历书写标准病历的内容及要求住院病历.docx
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病历书写标准病历的内容及要求住院病历
一)入院病史的搜集
询问病史时要对患者热情、关切、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,幸免主观臆测和先入为主。
当病人表达不清或为了取得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
1.一样项目
姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,诞生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,,入院时刻,记录时刻,病史表达者(注明靠得住程度)。
填写要求:
(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:
农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。
(4)入院时刻、记录时刻要注明几时几分。
(5)病史表达者:
成年患者由本人表达;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.
2.主诉
(1)主诉是指患者入院就医的要紧病症、体征及其发生时刻、性质或程度、部位等,依照主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简练明了,一样以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或查验结果为主诉内容(确无病症者例外)。
主诉多于一项时,可按主次或发生时刻的前后别离列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部份。
围绕主诉,按病症显现的前后,详细记录从起病到就医时疾病的发生、进展及其转变的通过和诊疗情形。
其内容要紧包括:
(1)起病时刻、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情形)。
(2)要紧病症(或体征)显现的时刻、部位、性质、程度及其演变进程。
(3)伴随病症的特点及转变,对具有辨别诊断意义的重要阳性和阴性病症(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情形和重大转变和最近复发的情形。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段表达。
(7)发病以来的一样情形,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的转变等。
4.既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情形,专门是与现病有紧密关系的疾病,按时刻前跋文录。
其内容要紧包括:
(1)既往一样健康状况。
(2)有无患过、地址病和其他疾病,发病日期及诊疗情形。
对患者以前所患的疾病,诊断确信者可用病名,但应加引号;对诊断不确信者,简述其病症。
(3)有无预防接种、外伤、手术史,和药物、食物和其他接触物过敏史等.
5.系统回忆
接躯体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是标准病历不可缺少的部份,它能够帮忙医师在短时刻内扼要了解病人某个系统是不是发生过的疾病与本次主诉之间是不是存在着因果关系。
现病史之外的本系统疾病也应记录。
(1)呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统:
有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等.
(3)消化系统:
有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统:
有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)系统及代谢:
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异样、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7)神经系统:
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异样史等。
(8)肌肉骨骼系统:
有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等.
6.个人史
(1)诞生、成长及居留的地址和时刻(尤其应注意疫源地和地址病流行区),受教育程度和业余爱好等。
(2)起居适应、卫生适应、饮食规律、烟酒癖好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业,劳动爱惜情形及工作环境等。
重点了解患者有无常常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时刻和程度等。
(4)有无冶游史,是不是患过下疳及淋病等。
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(5)对儿童患者,除需了解诞生前母亲怀孕及生产进程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育史
(1)成婚与否、成婚年龄、配偶健康情形,是不是近亲成婚。
假设配偶死亡,应写明死亡缘故及时刻。
(2)女性患者的月经情形,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天)末次月经时刻(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情形(多少及性状)等.
(3)已婚女性怀胎胎次、临盆次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,打算生育情形等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情形,有无与患者一样的疾病,有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时刻。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情形(参附录一)。
(二)体魄检查
体魄检查必需认真、认真,按部位和系统顺序进行,既有所偏重,又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和善、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反映,寒天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处置,待病情稳固后再做详细检查;不要过量移动,以避免加重病情。
其具体内容如下:
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa)。
2.一样情形
发育(正常与异样),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛楚、忧虑、恐惧、安静),神志(清楚、模糊、昏睡、昏迷),可否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、惨白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发散布情形等;如有,应记叙部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数量、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:
大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、散布、秃发及斑秃)。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:
视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、惨白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调剂反映)。
(3)耳:
听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:
气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:
龋齿3+4),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清楚或沙哑、喘鸣、失音)。
6.颈部
是不是对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异样搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
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7.胸部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异样搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:
呼吸运动(双侧对照),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:
语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音(性质、强弱、异样呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:
心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:
心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:
心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:
心率,心律,心音(强度、割裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
(1)桡动脉:
脉率,节律(规那么或不规那么、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
(1)视疹:
外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:
大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:
大小,形态,有无压痛。
脾脏:
大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。
巨脾以三线法表示。
肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:
肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭小、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;专门注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。
指检退出时应注意指套便染的颜色.
11.外生殖器
依照病情需要做相应检查。
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(1)男性:
阴毛散布,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1)脊柱:
有无畸形、压痛、叩击痛,活动度.
(2)四肢:
有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:
角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:
巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:
颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情形
记录专科疾病的特殊情形,如外科情形、眼科情形、妇科情形等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查,应注明检查地址及日期。
(四)摘 要
将病史、体魄检查、实
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- 病历 书写 标准 内容 要求 住院