最新三基基本技能考试.docx
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最新三基基本技能考试
基本技能考试
一、体格检查
1、基本检查
临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种。
检查时光线应充足,环境安静,检查者应位于患者的右侧。
⑴视诊:
了解病人全身或局部状态发现某些体征,如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势、以及皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变。
视诊最好在间接的日光下进行,特殊部位的视诊需借助某些仪器,如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。
⑵触诊:
触诊时,病人应取适当的体位:
通过手接触检查部位可发现如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛、包块大小、位置、轮廓、表面性质、移动度、硬度等体征。
常用的触诊方法有:
①浅部触诊法;②深部触诊法,可分为a、深部滑行触诊法;b、双手触诊法;c、深压触诊法;d、冲击触诊法等。
⑶叩诊:
是用手叩击体表部位,使之震动而产生音响,根据音响的特点判断脏器有无异常。
①叩诊方法:
a、直接叩诊法:
用并拢的右手中间三指掌面拍击检查部位,此法叩诊产生的音响弱,难于精确定位,适用于面积较广病变的检查,如胸、腹水检查。
b、间接叩诊法:
常用指指叩诊法,叩诊时以左手中指第二指节紧贴叩诊部位,其余手指稍微抬起,右手自然弯曲,以右手中指垂直叩击左手中指末端指关节处。
叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行叩打,肩、肘关节不参加运动;叩击方向应与被叩部位垂直,叩击动作要灵活、短促、富于弹性,叩打后右手中指应立即抬起。
为建立起听觉印象,同一部位应连续叩击2到3次,避免不间断连续快速叩击。
叩击力量应均匀适中,使产生音响一致,便于判断;叩击力量大小应视检查部位情况决定,范围小、部位浅宜轻叩,如心界叩诊;面积大、部位深的病灶可重叩。
②叩诊音:
a、清音:
即叩击正常含气肺组织产生的声音,是音响较强,音调低,振幅持续时间较长的非乐性音。
b、浊音:
即叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。
其音响较清音弱,音调较高,振动持续时间较短,如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的声音。
c、实音:
为音调更浊更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音。
d、鼓音:
是和谐的乐章,音响比清音强,持续时间也较长,叩击含大量气体空腔器官,例如气胸、气腹、肺内大空洞等时,即为鼓音。
e、过清音:
是音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音,介于鼓音与清音之间,叩击含气量增多弹性减弱的肺组织时产生过清音,如肺气肿。
⑷听诊:
是用听觉听取在体内运动性脏器所发出的声音,并判断其正常与否的诊断方法。
听诊时环境要安静,室内要温暖,适当暴露检查部位,病人取舒适体位,以减少外来声音的干扰。
听诊方法:
①直接听诊法:
以耳直接贴附于听诊部位进行听诊。
此法目前少用。
②间接听诊法:
用听诊器进行听诊。
注意听诊器耳件方向要与医师的外耳相适应,听取低调声音时宜用钟型胸件轻触体表,如听隆隆样杂音;听高调音时应选用膜型胸件,如听吹风样杂音。
⑸嗅诊:
是以嗅觉辨别发自病人的异常气味,以提供诊断线索的诊断方法。
如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。
2、一般检查
一般检查包括性别、年龄、生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)、发育与体型、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结检查等。
⑴全身状态检查
①年龄推断:
以皮肤弹性与光泽、面与颈部皮肤的皱纹、肌肉发达程度、毛发颜色和分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称(成人≥14周岁)。
②性别及性征:
男女性征比较表
男 性 女 性
生殖器 阴茎及睾丸发育 外阴发育
阴毛分布 呈菱形 呈倒三角形
体毛 较多 较少
声音 调低音宏 调高音细
肌肉脂肪 肌肉发达 皮下脂肪丰满
乳房 平坦 发育
③发育及体型:
以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。
判断成年人发育的正常指标:
胸围约等于1/2身高。
身高约等于两手平展之间的距离。
坐高约等于下肢长度。
成人体型:
分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀称型)。
④营养:
按皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况进行综合判断,分良好、中等及不良。
⑤面容表情:
面容表情与疼痛和疾病有关。
如急性面容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容、满月面容、面具面容及病危面容等。
⑥体位:
指病人在休息状态所采取的体位。
常见体位有。
a自动体位:
活动自如。
b被动体位:
患者不能调整或变换体位。
c强迫体位:
为减轻疾病的痛苦,被迫采取的体位。
如强迫坐位、强迫蹲位、角弓反张位等。
⑺姿势:
病人因疾病痛苦,在活动过程中出现的特殊姿势,如颈强直病人颈部动作受限、腹痛病人捧腹、震颤麻痹者的搓丸动作等。
⑻意识状态:
意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。
昏迷分浅昏迷及深昏迷。
⑼步态:
如蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀式步态及间歇性跛行等。
⑽生命征:
体温、脉搏、呼吸、血压(T、P、R、Bp)。
①体温:
体温测量方法:
a口测法:
测前10分钟内禁饮热开水或冰水。
体温计置舌下,紧闭口唇5分钟,正常值36.3-37.2℃,小儿及昏迷病人不能采用;b肛测法:
用肛门体温计,头端涂上润滑剂后徐徐插入肛门内达体温计一半为止,5分钟读数,正常值比口测法高0.3-0.5℃,肛门疾患者不能采用;c腋测法:
将体温计置腋窝中央顶部,以上臂将其夹紧,10分钟后读数,正常值为36-37℃,较口温约低0.2-0.4℃,多为门诊病人采用。
②脉搏:
检查脉率、节律、强弱。
③呼吸:
观察呼吸的类型、频率、深度、节律及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。
④血压:
依血压计不同而正确测量。
⑵皮肤检查
①颜色:
注意有无苍白、发红、黄染及发绀等。
②色素沉着:
注意暴露与非暴露部位,关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳晕等。
③弹性:
常检查手背及前臂内侧部位。
用食指与拇指将皮肤捏起,正常人于松手后皱折的皮肤立即平复。
④蜘蛛痣:
为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张,形似蜘蛛,检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射性小血管即褪色,松压后又复现,常见于面颈部、胸部及上肢等上腔静脉分布区域内。
⑤水肿:
检查骨骼隆起部位;如前额、胫前及踝部等处。
分轻度、中度、重度水肿。
⑥皮疹:
斑疹不突出皮肤表面;丘疹呈较小的局限性隆起于皮肤表面;荨麻疹隆起于皮肤,呈苍白或片状发红的改变。
⑦皮下出血:
为皮肤及粘膜下出血,不突出皮肤表面,压之不褪色,皮下出血直径小于2mm称为瘀点,3-5mm为紫癜,5mm以上为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。
⑧湿度:
与汗腺分泌功能有关,出汗多者皮肤较湿润,出汗少者比较干燥。
在病理情况下,可发生出汗增多或无汗。
⑨疤痕。
⑩毛发。
⑪脱屑。
⑫皮下结节。
⑶淋巴结检查
①检查部位:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部等处,按顺序检查。
②检查内容:
淋巴结的部位、大小与形状、数目与排列、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况,局部皮肤有无红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。
③检查方法:
a、颈部淋巴结:
站在病人背后或前面,以示、中、环三指并拢,手指指腹平放并紧贴检查部位,由浅入深滑动触摸:
触诊时病人头稍低或偏向检查侧,使肌肉松弛,便于触摸。
b、锁骨上淋巴结:
病人取坐位或卧位、头部稍向前屈,医师用左手触病人右侧,右手触病人左侧,由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。
c、腋窝淋巴结:
面对病人,医生手持病人前臂稍外展,以右手检查病人左侧,以左手检查右侧,触诊腋窝两侧及顶部。
d、滑车淋巴结:
以左手托扶病人左前臂,以右手向滑车上进行触摸。
3、头部检查
⑴头颅检查
①视诊:
头颅大小、形状是否对称,有无畸形、毛发分布情况、头皮颜色、有无头癣、血肿、伤痕及肿块等;头部是否处于特殊的位置或运动异常。
②触诊:
头颅有无压痛,有无颅骨缺损或颅缝分离。
小儿应检查囟门大小及张力。
③叩诊:
当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时,可叩出鼓响或破缸音。
④听诊:
将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处,若有颅内动脉瘤、动脉瘘等,可听到杂音。
⑵眼部检查
①眉毛:
有无脱眉。
②眼球:
外形、大小是否对称,有无眼球突出、下陷或偏斜,眼球运动情况,有无复视、斜视,有无眼球震颤等。
触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。
③眼睑:
皮肤有无病灶,闭合是否障碍,有无水肿,睑内翻或外翻、上眼睑下垂。
④结膜:
观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血、水肿、分泌物、苍白、黄染、出血点、有无乳头、滤泡、疤痕、溃疡,有无翼状胬肉等。
⑤角膜:
透明度,如无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。
⑥瞳孔:
大小、形状和位置,双侧是否等圆、等大对称。
正常瞳孔直径2-5mm,近圆形,位于中央。
A对光反射:
a直接对光反射:
用手电筒直接照射眼部,瞳孔即缩小,移开光源后迅速复原;b间接对光反射:
用手隔开两眼,观察两侧瞳孔反应的情况,正常时一侧受光刺激,两侧瞳孔同时立即缩小。
B调节反射及辐辏反射:
嘱病人注视1m以外的目标,然后迅速将手指移近距眼球约5-10cm处,此时正常人瞳孔逐渐缩小,称为调节反射;如同时双侧眼球向内聚合,成为辐辏反射,两者共称为集合反射。
动眼神经功能损害时,调节及辐辏反射均消失。
⑦虹膜:
正常虹膜呈放射状排列,虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损;虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿和萎缩。
⑧眼压检查:
以手指法测量,凭手指感觉判断眼球的硬度,必要时用眼压计测量。
⑨视力、色觉及眼底检查。
⑶耳部检查
①耳廓:
外形、大小、位置和对称性,有无耳前瘘管、耳廓有无畸形、结节、疤痕和红肿等。
②外耳道:
牵拉耳廓时有无疼痛,有无外耳道溢脓、狭窄等。
③鼓膜:
将耳廓拉向上后,再插入耳镜观察。
正常鼓膜呈灰白色,薄而半透明,具有光泽。
注意有无内陷、外凸、颜色改变及局部压痛。
④乳突:
有无瘘管、瘢痕及局部压痛。
⑤听力粗测采用机械表或捻指法,医师持手表或摩擦拇指与食指声音,约在1米处逐渐移近被检查者耳部,直到听到为止,测量距离,两侧对比,并与正常人对照;精测法则采用音叉检查。
⑷鼻部检查
①鼻部外形:
包括鼻形及皮肤颜色。
蛙状鼻见于鼻息肉;鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。
②鼻翼煽动:
见于高热、支气管哮喘等呼吸困难患者。
③鼻中隔:
有无偏斜、穿孔等。
④鼻出血:
见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。
⑤鼻腔粘膜肿胀及分泌物。
⑥鼻窦:
有无鼻塞、流涕及额窦、筛窦和上额窦有无压痛。
⑸口咽部检查
①口唇:
正常人红润光泽。
注意有无苍白,发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。
②口腔粘膜:
注意色泽,观察有无出血点、麻疹粘膜斑(Koplik斑)及溃疡等。
③舌:
有无舌体肿大,观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。
④牙齿:
有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。
⑤牙龈:
有无红肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。
⑥咽部及扁桃体:
a、鼻咽:
注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及出血性分泌物等。
b、口咽:
注意有无充血、红肿、分泌物等。
c、扁桃体:
注意其大小、观察有无肿大(一般增大分为Ⅰ~III度),有无隐窝脓栓及分泌物等。
d、喉咽:
需通过直接与间接喉镜检查,并注意声嘶或失音等改变。
⑦口腔异味:
有无口臭或特殊气味,如肝臭(肝昏迷)、尿臭(尿毒症)、大蒜臭(有机磷农药中毒)等。
⑧腮腺检查:
位于耳屏、下颌角、颧弓所够成的三角区内。
正常摸不出腮腺的轮廓。
注意有无肿大或肿块,并注意颊黏膜腮腺导管开口处有无分泌物。
4、颈部检查
⑴颈部一般检查
①颈部姿势:
有无斜颈,有无头抬不起。
②颈部运动有无受限。
③颈部软硬度,有无强直。
④颈部皮肤及有无肿块。
⑵气管检查
检查方法:
病人取坐位或仰卧位,医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上,再将中指置于气管中心,然后观察中指与食指和无名指之间的距离是否相等;也可用两指分别置于气管旁,观察气管有无移位。
⑶颈部血管
①颈静脉充盈:
a、正常人坐位或立位时,颈外静脉常不显露,去枕时可稍充盈,其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2/3处。
b、颈静脉异常充盈:
卧位时颈静脉超过正常水平,可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。
②颈动脉与颈静脉搏动:
颈部动脉搏动比较强劲,为膨胀性,搏动感明显。
颈静脉搏动较柔和,为弥散性,触诊指尖无搏动感。
③颈部血管杂音:
颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄,杂音强度不一,一般在收缩期明显多为大动脉硬化所致。
锁骨上窝处听到杂音,可能为锁骨下动脉狭窄,见与颈肋压迫。
若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音,用手指压迫颈静脉后可消失,示为生理性杂音,为颈静脉血流入口往较宽的上腔静脉球部产生。
⑷甲状腺检查
①视诊:
正常人甲状腺外观不突出,女性在青春期可略增大。
嘱患者作吞咽动作,可见肿大的甲状腺随吞咽上下移动,注意其大小、形状及对称性。
②触诊:
医师位于病人背后,双手拇指放在颈后,用其他手指从甲状软骨向两侧触摸;也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊,同时让病人作吞咽动作。
注意肿大程度(分Ⅰ~III度)、对称性、硬度、表面情况(光滑或有结节感)、压痛及有无震颤等。
③听诊:
注意有无血管杂音。
5、胸部检查
⑴胸部体表标志
①骨骼标志:
有胸骨上切迹、胸骨柄、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨和脊柱棘突。
②人工划线:
有前正中线、胸骨线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线和肩胛线等。
③自然陷窝:
腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝与锁骨下窝。
④解剖区域:
肩胛上区(左右肩胛冈以上)、肩胛下区(左右肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间,后正中线将此区分左右两部分)、肩胛区及肩胛间区。
⑵胸壁、胸廓与乳房
①胸壁:
a、静脉:
正常无明显静脉可见。
上下腔静脉梗阻时,可见胸壁静脉充盈或曲张。
b、皮下气肿:
气体积存于胸部皮下,用手按压时,气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。
c、胸壁压痛:
正常无压痛。
d、肋间隙:
注意肋间隙有无回缩或膨隆。
回缩系呼吸道阻塞,吸气时与胸骨上窝和锁骨上窝同时发生凹陷称为“三凹征”。
膨隆系大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿。
②胸廓:
a、胸廓形态:
正常人胸廓椭圆形,前后径:
左右径=1:
1.5。
病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。
此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。
b、腹上角及肋脊角改变,于腹腔压力增大时腹上角增的;肺气肿时肋脊角增大。
c、常见外形改变:
有扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、胸廓一侧变形和局部隆起等。
③乳房:
是否对称、皮肤有无红肿、溃破及色素、疤痕。
触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上,应用指腹轻施压力由左乳房外侧上部开始,沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房,最后触乳头。
同样方法逆时针方向检查右乳房。
注意有无肿块,以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系。
⑶肺部和胸膜检查
①视诊:
注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。
正常人呼吸运动均匀,两侧对称,深度适中,12-20次/分钟,呼吸与脉搏之比为约1:
4,一般体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分,呼吸超过24次/分称为呼吸加速,低于12次/分称为呼吸过缓。
男性以腹式呼吸运动为主;女性以胸式呼吸运动为主。
病理状态下,呼吸可变浅或加深,酸中毒时常见加深称为Kussmaul呼吸。
此外呼吸节律和幅度改变的有:
潮式呼吸、间停呼吸(Biots呼吸)和叹息样呼吸。
②触诊:
a、呼吸运动触诊;检查者面对病人,两手手指撒开,分别置于病人胸廓下面的前侧对称部位,拇指在前正中线相遇,嘱病人作深呼吸运动,比较两侧胸廓运动是否对称。
b、触觉语音震颤检查:
检查者用两手掌或手掌尺侧缘,轻轻平贴胸部对称部位,嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”比较两侧语音震动感是否对称。
c、胸膜摩擦感检查法:
以手掌紧贴前胸壁下部或侧胸壁下部,嘱病人作深呼吸运动,于纤维素性胸膜炎时,有皮革相互摩擦的感觉。
③叩诊:
肺部叩诊包括肺定界叩诊、肺部两侧比较叩诊及下界移动度叩诊。
a、肺定界叩诊:
1、肺上界叩诊,叩肺尖宽度,正常人肺尖清音带宽度为4—6cm;2、肺下界叩诊:
一般沿锁骨中线,腋中线,肩胛线进行,正常人肺下界分别为6、8、10肋间歇水平。
b、两侧比较叩诊:
叩诊部应自上而下,由前面、侧面到后面,作左右两侧对称部比较叩诊,同时注意音响的变化。
叩前胸和侧胸时,板指平贴肋间隙,与肋骨平行,叩肩胛间区时,板指与脊柱平行;叩肩胛下区时,板指与肋间隙平行。
c、肺下界移动度:
正常人上下移动共约6-8cm。
④听诊:
包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。
室内应安静、温暖,病人可取坐位或卧位,嘱病人微张口作较深而均匀的呼吸,但不发声。
按顺序由上到下,由前到后,左右对称部位对比。
正常呼吸音特征的比较
特征
支气管呼吸音
肺泡呼吸音
支气管肺泡呼音(两者之间)
强度
响亮
柔和
中等
音调
高
低
中等
吸:
呼
1:
3
3:
1
1:
1
性质
管样“ha”声
轻柔的“fu”声
“fu”声、但管样
正常听诊区域
胸骨窝及背部第6颈椎至第2胸椎附近
大部分肺野
主支气管,胸骨两侧1~2肋间及肩胛间3~4胸椎水平及右肺尖
听诊时应注意肺泡音的异常改变,包括肺泡呼吸音减弱消失或增强,呼气期延长;断续呼吸音,还应注意有无异常的呼吸音。
a、啰音:
是呼吸音以外的附加音。
可分为干啰音(低调又称为鼾音及高调又称为哨笛音或鸟鸣音)和湿啰音即水泡音(分为大、中、小三种)。
b、语音共振:
为听觉语音检查。
嘱病人按平时说话的声音重复说:
“一、二、三”或发出“衣”的长音,检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。
若听到响亮,字音清楚的声音,称支气管语音,见于肺实变患者。
如带有鼻音性质为羊鸣音,常在胸腔积液上方的界面上听到。
c、胸膜摩擦音:
正常人无摩擦音。
当胸膜有炎症,胸膜表面粗糙,呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音,如搔抓声、沙沙声。
在吸气末或呼气开始时较易听到,屏止呼吸时消失,深呼吸及听诊器加压时,声音长更清楚。
⑸心脏检查
①视诊:
a、心前区隆起:
主要见于先天性心脏病,风心病伴右室增大及心包积液患者。
b、心尖搏动:
观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。
正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-1.0cm处,范围约为2.0-2.5cm直径。
部分正常人见不到心尖搏动。
c、心前区及其他部位的异常搏动:
胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动,见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤;胸左缘第2肋间搏动,见于脉动脉高压或脉动脉扩张;胸骨左缘3-4肋间搏动,见于右心室肥大;剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大,亦可由腹主动脉搏动引起。
鉴别方法:
嘱病人行深呼吸,在深吸气后,如搏动增强为右室搏动;减弱则为腹主动脉。
②触诊:
a、心尖搏动及心前区搏动:
用触诊进一步证实望诊所见。
注意搏动的位置、强弱和范围的变化以及有无抬举性心尖搏动。
b、震颤:
用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感,又称猫喘。
如有震颤,应注意有无其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性)。
c、心包摩擦感:
心包炎时,两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动,在心前区即胸骨左缘第4肋间处(心脏裸区)较易触及一种连续性摩擦感。
病人取坐位及深呼气末易于触及,收缩期明显,不因暂停呼吸而消失,即与呼吸运动无关。
③叩诊:
a、病人取坐位或卧位,平静呼吸,在安静环境下,采用指指叩诊法,通常先叩左界,后右界。
b、左界叩诊:
先触摸心尖搏动的位置,在心尖搏动外2~3cm处,由外向内,由下向上,直至第2肋间,逐一肋间叩诊,叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。
c、右界叩诊:
沿右锁骨中线,自上而下先叩肝浊音界,于肝浊音界上一肋间开始,由外向内,由下向上,直至第2肋间,逐一肋间叩诊,由清音变为浊音,即为右侧心脏相对浊音界。
d、用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的垂直距离。
把叩诊各点相连即为心界。
e、测量前正中线至锁骨中线的距离。
f、根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。
g、叩诊时应采用轻叩法,所得结果接近实际界线。
板指一定要置于肋间隙,一般要求与心缘平行,其他四指不应接触胸壁,以免影响胸壁的振动。
被检查者取坐位时,板指与肋间垂直,取卧位时板指与肋间平行。
④听诊:
心脏瓣膜听诊区:
二尖瓣区一心尖区;三尖瓣区一胸骨体下端近剑突。
稍偏右或稍偏左处;肺动脉瓣区一胸骨左缘第2肋间处;主动脉瓣区一胸骨右缘第2肋间处;主动脉瓣第二听诊区一胸骨左缘第3、4肋间处。
A、听诊顺序:
一般由二尖瓣区(心尖区)开始,依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,肺动脉瓣区及三尖瓣区。
必要时听颈部、腋下、背部等。
B、听诊内容:
包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩檫音。
a、心率:
成人正常为60~100次/分钟,3岁以下小儿常超过100次/分钟。
成人心率超过100次/分为心动过速,低于60次/分为心动过缓。
b、心律:
正常成人心跳的心律是规整的,但是健康青年及儿童可有窦性心律不齐,表现为吸气时心率增快,呼气时减慢。
常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。
每分钟期前收缩少于6次者为偶发,等于或多于6次者为频发。
房颤的听诊特点为a.心律绝对不齐;b.第一心音强弱不等;c.脉率低于心率,这种脉搏脱落现象称为脉搏短绌。
c、心音:
正常心音分为一、二、三、四心音,通常听到的是第一、二心音。
在儿童及青少年时期,有时可听到第三心音,第四心音一般听不到,如听到第四心音,多数属病理性。
首先应区别第一、二心音,然后注意其强度、性质改变、有无分裂及额外音,以及呼吸对其影响。
d、杂音:
注意杂音的最响部位和传导方向、时期、性质、强度及形态。
收缩期杂音的强度分为六级:
Ⅰ级:
最轻,杂音很微弱,所占时间很短,须仔细听诊才能听到。
Ⅱ级:
轻度,弱,较易听到的,杂音柔和。
Ⅲ级:
中度,较响亮,易听到。
Ⅳ级:
响亮的杂音。
Ⅴ级:
很响,更响亮的杂音,向周围甚至背部传导,但听诊器稍离开胸壁即听不到。
Ⅵ级:
最响,极响亮的杂音,听诊器稍离开胸壁一定距离仍能听到。
6、腹部检查
腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同,由于触诊可导致肠鸣音的改变,故提出腹部检查按视、听、叩、触的顺序进行,但记录时为了格式统一,仍按视、触、叩、听顺序。
⑴体表标志及分区
①体表标志:
肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带及肋脊角。
②腹部分区:
a、四区分法:
右上腹部、右下腹部、左上腹部及左下腹部;b、九区分法:
右季肋部、右腰部、右骼部、左季肋部、左腰部、左髂部、上腹部、中腹部及下腹部。
⑵视诊
①腹部的形态或轮廓:
正常人腹部平坦对称。
弥漫性全腹膨隆见于腹水
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