护理病例书写课案.docx
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护理病例书写课案.docx
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护理病例书写课案
吉首大学医学院学生毕业实习作业
专业:
护理学
年级:
2011级
班级:
护理本科一班
学号:
20114112044
姓名:
骆耀巧
实习科室:
消化二科(盖章)
指导老师:
(签字)
完成时间:
2015-03-13
吉首大学医学院制
2015年3月
毕业作业书写要求
一、基本要求
1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效。
2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,带教老师修改后,打印成册交实习办。
3、书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、所用日期用公历年,时间用北京时间、24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
二、具体要求
1、一般资料:
不缺项
2、病人健康状况和问题:
叙述完整,条理清楚;用词恰当,叙述全面;内容完整,真实可行,能反映病人真实状况。
3、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查:
项目齐全,书写规范
4、主要阳性体征:
内容详实,陈述规范
5、目前主要治疗及护理:
恰当运用医疗术语
6、护理计划单:
命名准确,排序合理;措施得当,叙述规范。
7、护理记录:
反映病情的进展与转归
8、出院指导:
内容具体,条理清楚
临沂市人民医院
护理评估
姓名王士英科室消化内科二病区床号4住院病历号5218425
1、一般资料
性别:
□男
女年龄:
85岁职业:
农民民族:
汉族籍贯:
山东省临沂市宗教:
无
文化程度:
文化程度:
文盲□小学□初中□高中□中专□大专及以上
婚姻状态:
□未婚
已婚□离婚□丧偶
医疗费用:
□公费□医保
自费其他
家庭住址:
山东省临沂市
资料来源:
病人家属可靠程度:
可靠联系电话:
188510958256
入院时间:
2015-02-2812:
09通知医生时间:
2015-02-2812:
09评估记录时间:
2015-02-2812:
30
入院方式:
□步行□扶助□轮椅
平车□背送□抱送□其他
入院陪送:
家人□朋友□其他
入院诊断:
胆总管结石、胰腺炎、右肾囊肿、胆囊切除术后
二、病人健康状况与健康问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:
腹痛4天
2.现病史:
患者于4天前无明显诱因出现腹痛,位于上腹部,伴后背放射痛呈持续性;伴恶心呕吐呕吐物为胃内容,无呕血、无尿便、无发热、无畏寒、寒战、无咳嗽、咳疫、无心慌.胸闷、无胸痛、无腹泻、于当地医院住院治疗。
于上腹CT检查示:
胆总管上段结石并胆系扩张,胰腺炎、右肾囊肿,具体治疗不详,效果欠佳,仍有持续性腹痛,为求进一步诊治,来我院急诊外科就诊,并以“胆总管结石”收入我科病房,患者本次发病以来,精神欠佳、未进食、睡眠可、大小便如常、体力无明显下降、体重无明显下降。
(2)现在身体状况
1、饮食:
正常□异常:
嗜好无
2、睡眠:
□正常
入睡困难□药物
3、大便:
正常□便秘□腹泻□造口□其他
4、小便:
正常□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他
5、自理能力:
□自理
部分依赖□完全依赖
6、肢体活动:
自如□障碍
7、瘫痪:
□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫
8、带管情况:
□无
有:
胃肠减压管
9、生命体征:
体温37℃脉搏78次/min呼吸16次/min血压120/100mmHg
10、意识形态:
清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
11、皮肤完整性:
完整□破损:
□压疮:
12、视力:
左眼:
正常□障碍右眼:
正常□障碍
13、听力:
左耳:
正常□障碍右耳:
正常□障碍
14、情绪:
正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他
15、职业状态:
□在岗□下岗
务农□无业□个体经营□丧失劳动能力
16、家属状态:
关心□过于关心□欠关心□无人照顾
17、人格类型:
(请在相应的选项上划“√”)
独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向
备注:
(三)既往身体状况
1.既往病史:
16年前行胆囊切除术,否认高血压病史,否认糖尿病病史,否认冠心病病史,否认传染病史,预防接种史按规定,否认外伤史,否认输血史。
2.家族史:
家族中否认类似患者,否认家族遗传病史。
3.过敏史:
否认药物过敏史,否认食物过敏史
4.月经生育史:
已绝经数年,适龄婚育,婚后子女健康。
5.嗜好:
无不良嗜好
6.主要药物治疗(原则与药物名称):
消炎抗感染:
哌拉西林钠他唑巴坦钠
抗酸:
埃索美拉唑钠
抑制胃、肠、胰内分泌系统肽的病理性分泌:
奥曲肽针
解痉止痛:
丁溴东莨菪碱
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、.实验室检查:
肝功+肾功+电解质+血脂+血糖检查;淀粉酶测定;C—反应蛋白测定;尿液分析+沉渣定量;大便常规+潜血试验;血常规;凝血四项
2、影像学检查:
上腹部CT示:
胆总管上段结石并胆系扩张,胰腺炎,右肾囊肿。
四、体格检查(主要阳性体征)
T:
37℃;P:
78次/分;R:
16次/分;BP:
190/100mmHg
表情痛苦、强迫体位、腹部压痛、神志清楚、语言清晰,查体合作。
全身皮肤颜色无黄染,无水肿、无肝掌、无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,无压痛,头部无包块。
眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染,双瞳孔等大、等圆,双眼瞳孔对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物,无乳突压痛。
鼻外形正常。
口唇红润,扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动、无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉回流征阴性。
双侧呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心音界无明显扩大,心率78次/分,律齐,无杂音,无心包摩擦音。
腹部可见手术瘢痕,腹部平坦,无腹部壁静脉曲张,腹壁柔软、紧张适中,有压痛(上腹部,程度剧烈),无反跳痛,无肿块;肝肋下未触及,剑突下未触及,Murphy征:
阴性;脾肋下未触及;肾脏未触及;膀胱无充盈,肠鸣音正常。
生殖器未查,脊柱正常,活动度正常。
四肢正常,运动正常。
双下肢无水肿,肌张力正常。
腹壁反射存在,巴氏征(右):
未引出,巴氏征(左):
未引出;克氏征(右):
未引出,克氏征(左):
未引出;布氏征:
未引出。
五、目前主要治疗及护理
非手术治疗:
1.休息:
为病人提供安静舒适的环境,保持空气新鲜,病人卧床休息;
2.禁食与胃肠减压,持续鼻胆管引流;
3.纠正体液失衡和微循环失衡快速颈静脉输入白蛋白、晶体淀;
4.镇痛解痉:
给予盐酸哌替啶解痉止痛;
5.预防和治疗感染:
立即使用哌拉西林钠他巴坦钠等抗感染药物预防和治疗;
6.营养支持:
给予W-3鱼脂肪乳水溶性维生素等体外营养;
7.大黄水少量不保留灌肠;
8.心理护理:
积极耐心的向病人讲解本病的患病过程及预后增强患者战胜疾病的信心。
手术治疗:
1.评估患者身体状况,腹痛呕吐的性质、程度;腹部体征,生命体征意识尿量等及对手术的耐受性;
2.辅助检查:
嘱咐患者定时做好各项实验室及影像学检查;
3.心理支持:
悉心向患者讲解手术中的注意事项,满足患者合理的要求,使其放松心情坦然接受手术。
评估护士(签名):
指导老师:
六、护理计划单
日期
护理诊断
依据
预期目标
护理措施
评价
签名
2015-02-28
腹痛
与结石嵌顿胆道梗阻,感染及oddi括约肌痉挛有关,
病人自诉疼痛缓解或得到控制,护理措施:
1.)观察疼痛的部位、性质、发作的时间、频率及缓解的相关因素2.)让病人深呼吸,冥想,或听音乐,转移病人的注意力;3.)局部热疗法:
用热水袋热敷疼痛部位;4.)药物治疗:
给予丁溴东莨菪碱或杜冷丁等镇痛解痉
遵医嘱给予液体、电解质、营养物质,以满足病人的生理需要量,补充额外丢失量,恢复和维持血容量
耐心解答病人及家属提出的问题,消除其紧张情绪,采用深呼吸法,常与病人交谈,转移病人的注意力;评价:
病人叙述腹痛减轻或消失
病人疼痛缓解
病人获得足够的热量、水、电解质和各种营养物质,营养状态改善
2015-03-01
体液不足
与呕吐,禁食,胃肠减压有关
能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入
遵医嘱给予液体、电解质、营养物质,以满足病人的生理需要量,补充额外丢失量,恢复和维持血容量
病人获得足够的热量、水、电解质和各种营养物质,营养状态改善
2015-03-01
体温过高
与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关,
病人感染得到有效控制,体温恢复正常
遵医嘱温水擦浴进行物理降温,应用地塞米松进行药物降温
病人感染得到有效控制,体温恢复正常
2015-03-01
焦虑恐惧
与剧烈腹痛,病程久有关
病人情绪稳定,能应用适当的技巧减轻焦虑和疼痛
耐心解答病人及家属提出的问题,消除其紧张情绪,采用深呼吸法,常与病人交谈,转移病人的注意力;
病人叙述腹痛减轻或消失
2015-03-01
有皮肤完整性受损的危险
与胆汁酸盐淤积于皮下,刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关
病人皮肤粘膜无破损和感染
指导病人修剪指甲,不可用手抓挠皮肤,防止破损,保持皮肤清洁,常翻身,预防压疮的形成
病人皮肤粘膜无破损和感染
2015-03-01
知识缺乏
缺乏有关本病的病因和预防知识
病人掌握一定本疾病的知识
向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程;
病人对本病有了一定的认识,能够积极配合治疗,避免诱发因素
吉首大学医学院毕业作业成绩评分表
学号
20114112044
姓名
骆耀巧
专业
护理学
年级、班级
11级护理本科一班
指导老师
曹荣美
职称
护师
教师评语及成绩:
签名:
年月日
护理专业毕业作业书写评分标准
评分项目
要求
满分
实际得分
护
理
病
历
一、一般资料
每缺一项扣0.5分
10分
二、病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
(二)现在身体状况、心理社会状况
(三)既往身体状况
叙述完整,条理清楚
用词恰当,叙述全面
内容完整,真实可行
能反映病人真实状况
5分
5分
5分
5分
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全,书写规范
15分
四、体格检查(主要阳性体征)
内容详实,陈述规范
10分
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语,
10分
六、护理计划单
命名准确,排序合理
措施得当,叙述规范
20分
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10分
八、出院指导
内容具体,条理清楚
5分
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