中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南最全版.docx
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中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南最全版
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
随舂人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升,血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)包括肺血栓栓塞症(pulmonaryembolismzPE)和深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT),PE和DVT是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现,二者统称为VTEO
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢;麻醉及手术创伤促使组织因子释放,直接激活外源性凝血系统,导致高凝状态或血栓形成;病人自身因素,如高龄、肥胖、恶性肿瘤等,这些因素均可使VTE发生风险增加。
此外,越来越多的病人在接受晋通外科手术的同时使用抗栓药物,常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人,外科医师应对病人进行评估,并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国晋通外科围手术期病人血栓管理实践,2015年门月,由中华医学会外科学分会牵头,依据现有循证医学证据,参考相关学科专家意见和已有工作基础[1],制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》,希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分圉手术期VTE预防
1概述
1.1普通外科病人VTE发生率
VTE是外科手术常见并发症。
如无预防措施,昔通外科手术病人
DVT发生率为10%~40%[2]。
大型手术病人当同时具有多种VTE风险因素时(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤等),致死性PE发生率高达5%[3]。
亚洲人群中晋通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT发生率为13%,症状性PE发生率为1%[4]。
日本相关调查显示,腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者,静脉造影检出VTE发生率为24.3%[5]。
我国最近一项单中心对照硏究数据表明,普通外科未使用预防措施的病人术后DVT发生率为6.1%,PE为1.4%
[6]。
VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高,乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低[7-8]。
肿瘤病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关[9-11]。
有证据显示,如采取合适的预防措施,DVT相对风险可降低50%〜60%,PE相对风险可降低近2/3[12-13]o
1.2普通外科病人VIE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素。
危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。
(1)病人个体相关因素:
高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史(使用激素、放化疗)、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等;
(2)手术操作相关因素:
手术时间、手术类型、麻醉方式等。
腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE发生风险较高。
全身麻醉的VTE发生风险比推管内和硬膜外麻醉咼。
表1血栓危险因素评估
下列每项1分
年龄41~60岁
下肢肿胀
静脉酰张
BMI>25
计划小手术
脓毒血症(C1个月)
急性心肌梗死
充血性心力衰竭(<1个月)
需卧床休息的内科拱病
炎症性肠病病史
大手术史(<1个月)
肺功能异沽(如慢性阻塞性肺气肿)
严垂肺部疾病(包插肺炎)个月)
□服避孕药或激素替代疗法
妊娠或产后状态(<1个月)
不明原因死胎、反复流产(M3次)、因毒血症或胎儿生长停滞造
成早产
其他风险因素
下列每项2分
年龄61~74岁
关节镜手术
中心静脉进管
2普通外科病人VTE预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术病人进行VTE风险和出血风险评估,并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。
VTE危险因素包括病人因素和手术操作因素,具体见表1。
出血危险因素包括一般危险因素(如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等)和手术操作相关危险因素(如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等)。
2.1VTE风险评估工具
推荐使用Caprini模型[14]对普通外科病人进行VTE风险评估
(见表1)。
评估流程为:
(1)计算病人的风险评分;
(2)判断病人的风险等级(见表2)[8]。
表2普通外科手术病人VTE风险分层
普通外科手术
无预防措施时.预计VTE基线风险(缰)
非常低危
Caprini0
<0.5
低危
Caprini1~2
<1.5
中危
Cajirini3~4
<3.0
高危
Caprini^5
6.0
2.2VTE预防方法推荐
2.2.1预防策略
建议病人术后早期下床活动;建议对低危及以上风险的晋通外科病人进行VTE预防。
动态评估病人的VTE风险及出血风险,选择1种机械或(和)1种药物预防措施,并及时调整预防策略。
具体推荐见表3。
一般手术病人推荐预防7~14d或直至出院,对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人,推荐使用低分子肝素预防4周。
对于VTE高风险但无大出血风险的病人,若不能耐受低分子肝素或普通肝素,可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。
对于已确诊下肢DVT的晋通外科病人,不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。
表3普通外科『术厲人\%预防描施抬荐
VTEW险
出41风脸
预防描施
ttft^(CapriniO)
—
甲明活动•无須使用机檢或勿物抗益描施
低风険((如讪1-2)
—
机械预防借施•建议使用间瞅充气加压亲(1PC)
中审Q碗(Gnprwi3~4)
不伴髙出血K险
低分子JH索、普通M索或便用IPC
中等他险((冲mi3-4)
伴商岀直风险
便用IPC
ARUft 不伴禹出血风险 低分子肝索点通0卜秦・t£议同时使用机臧俊防描施•如并力袜或IPC jfij风阻(Cjiprini3>5) 伴高出直风B& 使用IPC・TT到出血风险消失町启用的物険附 岛“1血)(H对低分子肝索. 不伴髙出血风脸 锻达肝癸抽•小制故冏司匹林•建议同时使用机械预防tftffe.tairc 普通斛索英忌的釣人 岛风阳(知5宀5〉的腹盆腔肿僖丁•术病人 不伴為出血风险 @艮低分子肝忒站防(4周) 2.2.2具体使用方法 (1)机械预防: ①弹力袜。 对于下肢DVT初级预防,脚踝水平的压力建议在18-23mmHg(1mmHg=0.133kPa)o过膝弹力袜优于膝下弹力袜。 ②间歇充气加压泵(IPC)。 建议每天使用时间至少保证18h。 (2)药物预防: ①晋通肝素。 5000IU皮下注射,2次/do可在术前2h开始给药。 ②低分子肝素。 皮下注射,1次/d。 不同的低分子肝素用于晋通外科预防VTE的剂量有所不同,建议参照药品说明书给药。 考虑出血风险,目前推荐术前12h给药。 以依诺肝素为例,对于VTE中等风险的普通外科病人,可术前12h开始给予2000IU或4000IU皮下注射,1次/d。 对于VTE高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人,建议术前12h开始给药,4000IU皮下注射,1次/do对于肥胖症病人,可能需要更大剂量的低分子肝素。 ③磺达肝癸钠。 2.5mg皮下注射,1次/d。 术后6~8h开始给药。 与低分子肝素相比,磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险,但同时增加大出血风险[15-16],因此,不建议作为普通外科手术病人VTE预防的一线用药。 目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。 根据昔通外科不同类型手术特点,VTE预防建议如下。 (1)肝脏外科手术: 除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上,考虑应用VTE药物预防措施。 (2)甲状腺切除术: 不建议常规使用抗凝药物预防。 3预防禁忌证 3.1机械预防禁忌证 (1)弹力袜: ①腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病;③腿部严重畸形;④患肢存在大的开放或引流伤口;⑤心力衰竭;⑥安装心脏起搏器的病人;⑦肺水肿;⑧腿部严重水肿。 (2)IPC: 下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞,其他禁忌证同弹力袜。 3.2药物预防禁忌证 (1)肝素类药物: 活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(HIT)及对肝素过敏者。 (2)磺达肝癸钠: 对磺达肝癸钠过敏,肌酊清除率<20mL/min,除可用于有血小板减少症病史的病人外,其余禁忌证同肝素。 4使用肝素类药物注意事顶 (1)密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍,处理原则参考表4。 可根据病人凝血指标调整剂量。 表4血精蛋白对抗肝素类药物导致的出血处理原则参考 抗凝药物 处理原则 普通肝素 低分子肝素 普通肝索皮下注射4h内.鱼楕蛋白1mg/lOOlU皮下注射4〜6h内,鱼精蛋白0.5屈100IU皮下注射6h以上不须特辣处理 低分子肝索皮下注射8h内,鱼梢蛋口1mg/100IU皮下注射1211内,鱼精蛋h0.5ing/IOOIU皮下注射12h以上不须特殊处理 (2)普通肝素用药期间对年龄>75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间(aPTT)以调整剂量。 (3)使用低分子肝素时,对于严重肾功能不全病人建议选择昔通肝素预防。 对肌酹清除率<30mL/min的病人,建议减量。 (4)每2~3d监测血小板计数,警惕HIT,如血小板计数下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素类药物。 第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人国手术期血栓管理 对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人,药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全,应该对病人实施多学科评估,并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物,以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。 1接受抗凝药物治疗病人圉手术期药物管理 1.1基本原则 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。 高危是指年血栓栓塞风险>10%,中危是指年血栓栓塞风险5%〜10%,低危是指年血栓栓塞风险为<5%。 心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5〜7。 表5心脏机械槪骐恍换术后病人血栓风险分层及桥接抗捱治疔推荐 危险分层危险囚索中断维生董K拮忱刑后是否桥按忻凝 窝危二尖於甘换;笼球阳或斜识形主动脉滩普换术;6个月内卒中或短哲性脑缺血发作推荐 中危仪叶状上动脉够陵国换和下列因求中的I个或多个: 另Sfi.Rl往直卒中或矩哲性推輕 脑血发作、反血压席尿病、充血性心力衰刪、年齡>75岁 低危双叶状主动脉沿盘换.且无心房纤噸和其他卒中的危险因索无须桥接 表('房感病人血栓风脸分层及桥接抗凝推荐 危险分层危险贝貳中断维生索K摘抗利麻堆否桥[詡旋 CHADS;评分5或6分 梅荐 3个月內卒中或短哲性脑缺血发作 闽湿件心册淞腔疾转 中危 CHADS评分3或4分 无须桥0 CHADS评分02分 无狈桥接° 注: CHA叽评分.充血性心力哀期I分.冯血⑺1分.年龄'方岁I分.曲尿範I分.腑卒中或包哲性脑;Wl血发作2分 表7貝\TE病史柄人血栓风除分层及桥接抗觀拆荐 危浚分忘 危险囚彖 中断堆牛冰K持抗剤后定否桥接抗凝 3个月内VTE史 严玉的血枠形成畅向(蛋门、爲门(: 、抗决血隗缺乏: 抗筒垢抗体等) 推祥 中危 既往3、12个片内YTE史 不产朿的血栓形成倾向<«MMTki<kn杂合干•抵血突变〉 VTE复发 肿他洽疔6个月内或姑息性治疗 推穆 限危 fitifcVTE史>12个月•且无球他危険因索 无皴侨接 根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物: 接受低出血风险手术的病人,可以继续抗凝治疗。 对于非低出血风险的手术病人,术前应暂停抗凝药物;对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险,决定停药后是否要行桥接抗凝。 常见的手术及操作出血风险见表8[18]o 表&常见的手术及操作岀血风险 风险分级 手术及操作 低风险 内镜检査无外科操作 皮肤浅表手术 脓肿切开引流、皮肤活检 中等风险 经内镜取组织活检 的列腺和膀胱活检 高风险 脊简或硬膜外麻醉腹部外科手术 肝脏活检 1・2桥接抗凝剂量 (1)治疗剂量: 依诺肝素1mg/kg,2次/d,皮下注射或每日总用量1.5mg/kg;达肝素100IU/kg,2次/d,皮下注射或每日总用量200IU/kg晋通肝素静脉用量保持aPTT1.5-2.0倍于标准aPTT。 (2)低剂量(预防剂量): 依诺肝素30mg,2次/d,皮下注射或每日总用量40mg;达肝素每日用量5000IU,皮下注射;晋通肝素5000~7500IU,2次/d皮下注射。 (3)中间剂量(介于治疗和预防剂量之间): 依诺肝素40mg,2次/d,皮下注射。 1.3长期口服维生素K拮抗剂(VKA)病人圉手术期用药的具体建议[19-20] (1)建议长期服用VKA的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。 (2)低出血风险手术可不中断VKA治疗,保持国际标准化值(INR)在治疗范围内。 (3)高出血风险手术需在中断VKA治疗后,进一步评估其血栓形成的风险。 低危病人,一般无须桥接抗凝,如果手术伴随明显的血栓形成风险增加,则应使用桥接抗凝;中危病人,建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或昔通肝素桥接;高危病人,建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。 (4)房颤病人: 建议对于CHADS2评分S4分的中危和低危病人,在围手术期停用VKA治疗后可不采取桥接抗凝[17];对于CHADS2评分5~6分的高危病人,仍推荐治疗剂量桥接抗凝。 (5)术前停药方案: 术前5d停用华法林,术前1d监测INR,若INR仍延长(>1.5X旦病人须及早手术,则口服小剂量维生素K(1~2mg)使INR尽快恢复正常。 (6)桥接抗凝时间: 一般在停用华法林后第2天启用昔通肝素或低分子肝素治疗,术前4~6h停用昔通肝素,术前20~24h停用低分子肝素。 术后根据不同出血风险选择24〜72h开始使用晋通肝素或低分子肝素,对于出血风险高的大手术,晋通肝素或低分子肝素在术后48-72h恢复。 (7)术后病人血流动力学稳定,应12〜24h恢复华法林治疗(常用剂量,一般在手术当晚或第2天),当INR达到2或以上时,停用肝素类药物。 1.4服用新型口服抗凝药病人的药物调整[18,21・22] 常见的新型口服抗凝药(NOAC)有两类: 直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)。 (1)由于此类药物半衰期较短,生物活性具有明确的"开关"效应,因此,大多不需要肝素桥接治疗。 (2)正在服用新型口服抗凝药的病人如果接受择期手术,应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药,何时恢复服用。 (3)具体推荐: ①一般出血风险类手术可在停药48h后手术。 ②高出血风险手术的病人,需停药72h后手术。 ③除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。 对于主要经肾脏排泄的NOAC术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。 ④大多数外科手术和操作,应在手术后1~2d(有些病人须延迟到术后3~5d)出血风险下降后再开始服用NOAC。 ⑤对于大多数手术类型,术后48〜72h如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险,建议开始减量至10~15mg,1次/d(血栓风险高使用15mg),72h内恢复至完整剂量20mg。 |2接受抗血小板治疗病人圉手术期药物管理 2.1国手术期心血管风险评估 建议对手术病人进行心血管风险评估。 对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。 不同类型手术术后30d内发生不良心血管事件(心源性猝死或心肌梗死)的风险见表9[23]o 表9不同类型手术术后3()(1内发生不良心血管事件的风险⑼ 风险分级 手术类型 低风险(<1化) 体表手术 甲状腺/乳腺手术 无症状颈动脉狭窄手术(CEA或CAS) 中等风险 腹腔手术 症状性颈动脉狭窄手术(CEA或CAS)外周动脉成形术 腔內血管瘤修补术 头颈部手术 高凤险(>5%) 主动脉及大血管手术 开放式下肢血运审建术或截肢术或取栓术十二指肠/胰腺手术 肝切除术,胆道手术 消化道穿孔修补术 肝移植 注;CEA,内膜切除术;CAS,支架成形术 2・2服用抗血小板单药病人药物管理策E (1)出血风脸低的小手术,可以不停用抗血小板药物[24-25]。 (2)服用阿司匹林单药的病人: ①心血管事件低危者,术前7〜10d停用,术后24h恢复。 ②心血管事件中至高危者,可不停药,但需注意出血风险。 ③术中血流动力学很难控制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。 (3)服用P2Y12阻滞剂单药的病人,如不伴严重心血管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯毗格雷5d后再手术,或停用晋拉格雷7d后再手术。 2.3服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略 (1)推迟外科手术至全属裸支架植入后至少6周,药物洗脱支架植入后至少6个月,围手术期可继续服用阿司匹林;术前5d停用氯毗格雷或替格瑞洛,或术前7d停用普拉格雷,术后24h恢复使用。 (2)裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。 若发生严重出血,可输注单采血小板或其他止血药物。 目前,尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人,围手术期需用肝素桥接治疗。 有研究提出围手术期可使用短效GPnb/ma抑制剂进行桥接,但证据尚不充分[26]。 |3长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议 (1)外科医师术前应仔细询问病史和查体,以了解病人血小板和凝血功能,如刷牙是否有出血,皮下有无淤斑,术前抽血后压迫是否较易止血等。 (2)术前应常规检查凝血功能,一般INR<1.5,大部分手术均 可安全进行,而无需特殊处理。 (3艮寸于术前口服华法林等药物的病人若需急诊手术,而INR明显延长,可以给予输注新鲜冰冻血浆(5~8mL/kg)或凝血酶原复合物。 (4)术前口服氯毗格雷等药物的病人,若需急诊手术或发生大量出血,可以给予输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。 (5)对于联合服用阿司匹林和氯毗格雷等抗血小板药物的病人,可测定血小板动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)。 但检测结果仅供临床参考,不作为手术依据。 对于特殊病人,在抗血小板治疗不可长期停药的情况下,建议围手术期使用GPnb/ma抑制剂(如替罗非班)"桥接";或特定时间点输注血小板,短暂逆转阿司匹林和氯毗格雷作用。 4特殊人群的桥接治疗[26] 4.1肾功能不全 对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人,严重肾功能不全病人(肌肝清除率<30mL/min)应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。 例如依诺肝素应减量至1mg/kg,1次/d,考虑同时检测anti-Xa活性。 4.2低体重 建议评估低体重病人的肌軒清除率,并调整用药剂量。 4.3年龄二75岁 如果采取治疗剂量的桥接,依诺肝素可减量至0.75mg/kg;1次 /12h[27]o 5圉手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理 若病人术前已经接受了抗栓药物,采取硬膜外麻醉必须慎重。 需 格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔,具体建议见表10。 表io硬朕外麻醉燈怦或拔管与抗凝药物的用药时紂紂阳厲)末次给药与嫂唳外擁験外穿剌垢甘次酸越外导俗拨除与末次结药与確朕外 穿刺时何阿隔纷药时何间隔再次给药时何间储掃管拔除肘间间隔 12
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