全国大钢安全协作会事故案例汇编.docx

全国大钢安全协作会事故案例汇编.docx

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全国大钢安全协作会事故案例汇编

一、拆卸刀架凭经验，刀架倒下摔骨折

2004年1月8日，马钢车轮轮箍分公司机修车间发生重伤事故一起，造成重伤一人。

伤者：

凤向龙，男，35岁，右股骨粗隆间粉碎性骨折。

事故经过：

2004年1月8日白班，机修车间钳工一班钳工凤向龙、李××、骆××三人接到班长的工作指令，去更换5116E-1#机床的水平滚珠丝杆。

在拆卸刀架过程中，由于三人是第一次更换5116E机床水平滚珠丝杆，对设备了解不够，按照以往的经验在拆除4只刀架固定螺丝前没有用钢丝绳将刀架固定，无法吊装。

为了及时完成作业工作，凤向龙爬上约3米高的机床横梁上，在没有做好安全防范措施的情况下，双手扶着刀架，身体前倾，观察刀架吊装孔，此时刀架突然倒下，凤向龙随着摔倒到地面，造成右股骨粗隆间粉碎性骨折。

事故原因分析及责任：

1、三名钳工在作业时，没有按章操作，凭着以往错误经验进行检修，这是一起习惯性违章作业。

2、钳工凤向龙出于尽快地完成作业工作的目的，但是其自我防范的安全意识不强，在没有做好安全防范措施的情况下，爬下约3米高的机床横梁上，在刀架倒下时，无法躲避被摔倒在地面，造成右股骨骨折。

应对这起事故的发生负主要责任。

3、钳工李××、骆××，在这起事故中一起违章作业，同时安全监督不够，应对这起事故的发生负次要责任。

预防措施：

1、继续开展“三不伤害”活动，切实提高全体员工的安全生产意识和自我防护的水平，按章作业，杜绝习惯性违章。

2、加强职工对本岗位所属设备的熟悉了解，提高职工的岗位作业的技术能力。

处理意见：

1、根据马钢股份公司《关于严肃处理违章违纪责任事故的暂行规定》[1998]02文件精神和车轮轮箍分公司2004年《经济责任考核办法》，对事故主要责任人凤向龙停发3个月岗位工资，停发2个月的奖金；停发钳工李××、骆××各2个月岗位工资；对班长江××、段长张××停发2个月岗位工资；扣钳工一班人均当月奖金50元。

对上述人员分别给予通报批评。

2、根据分公司2004年《经济责任制考核办法》，对机修车间一次性扣奖5900元，并扣安全管理分10分。

3、根据分公司《对事故车间行政管理者的考核规定》：

①车间主任岗位工资降0.1发放半年，扣发一年安全系数奖，扣奖金1500元。

②车间其他领导及车间安全员岗位工资降0.1发放半年，扣发一年安全系数奖，扣奖金900元。

③安全环保科人均扣发半年安全系数奖，科长另扣奖500元，其他人员扣奖300元。

其他车间扣当月安全系数奖。

④对负有管理责任的管理人员另按《经济责任制》处理。

二、操作控制器违章，中间包拥挤遭压

事故经过：

2004年1月14日14时左右，济钢耐火材料厂职工孟庆义（男，39岁，中专，砌砖工）临时工姜洪存、刘格宾三人指挥第一炼钢厂付跨2号天车吊运中间包，将厂房内西侧在一个中间包上面摞着的14号中间包吊到东侧3米左右的地面上。

中间包吊到指定位置后，上述三人将钢丝绳摘掉，由姜洪存抬手示意，指挥天车起升吊钩。

天车工祝连贵看到手势后鸣铃示意，提升吊钩并同时开动天车大车向东运行。

由于此时钢丝绳套还没有离开中间包，致使钢丝绳套挂到14号中间包出渣口内边沿上，天车运行中拖动中间包向东移动，将耐火材料厂职工孟庆义挤在14号包和另一中间包之间，经送医院抢救无效死亡。

事故经济损失：

80000元

事故类别：

机械伤害

事故原因分析：

（一）管理原因

1、修包区域搬迁到目前的新址后，作业环境条件发生了变化，作业现场拥挤，各中间包之间距离非常近。

一炼钢、耐火材料厂均未针对变化后的情况采取有效的安全管理措施。

2、耐火材料厂对从事挂吊作业的人员未进行起重专业知识培训，无证上岗。

指挥天车人员未配备起重工专用袖标，配备了指挥哨，也未用哨音指挥。

3、耐火材料厂对修包人员的安全管理，包括安全教育、监督检查不到位。

死者孟庆义是修包队队长（班长），没有安全责任制考试记录（只有岗位责任制考试卷）；砌筑涂抹中间包人员有的不按时参加安全活动；死者从2003年10月份起来此工作，没有参加一炼钢厂每周四组织的安全活动；耐火材料厂耐二车间没有对第一炼钢厂修包区修砌中间包人员的安全检查记录。

4、一炼钢对修包区域的相关人员安全监管不到位。

对耐火材料厂修包人员从事起重吊挂作业是否持证或经过专业培训教育没有进行检查。

（二）人为原因

1、一炼钢天车工违章作业，同时操作天车两个控制器，违反了《天车工安全操作规程》5.2.90.9“严禁同时操作两个控制器”的规定。

2、天车工在未确认钢丝绳起升到一定高度，与地面中间包没有离开的情况下向东运行大车。

3、死者孟庆义违反本岗位安全预案控制书“不准站在中间包东西两侧”的规定，站位不当。

预防事故重复发生的措施：

1、将此事故情况通报全公司，共同吸取教训。

2、第一炼钢厂、耐火材料厂进一步加强对本厂职工进行严格遵守《安全操作规程》和《岗位安全预案预控书》规定的教育，加强监督检查，发现违反者，坚持按照《违章人员处理规定》的要求让其下岗。

3、第一炼钢厂立即解决修包间拥挤问题。

4、针对修包间新的作业环境，第一炼钢厂、耐火材料厂必须进行危险源和风险评价，制定相应的安全措施，对高危级别的危险源制定管理方案并付诸实施。

5、耐火材料厂对其修包人员要严格管理，加强特殊工种培训，加强安全教育，对不按时参加安全教育、安全活动者要严格考核。

同时，要保持修包人员的稳定，人员发生变化必须及时告知第一炼钢厂备案。

6、第一炼钢厂要加强对相关方的监督管理，不能只停留在传递信息与组织安全活动上，要加强对其持证上岗和是否遵守安全操作规程进行检查。

7、第一炼钢厂和耐火材料厂都要对此次事故所涉及的《安全操作规程》进行修改、完善。

其余生产单位要根据这次事故教训，重新审查、修订本单位的《天车工安全操作规程》。

8、设备管理部门要对起重设备安全性能进行检查，起重设备运行、检查、维修记录必须齐全。

各单位要对所使用的吊具进行检查，对起重作业人员（包括天车工、起重工、挂吊工）进行专业知识考试。

9、各单位将吸取事故教训，制定预防措施和措施的落实情况，于本文下发10日内报安全环保处。

事故责任分析和对责任者处理意见：

根据《冶金企业安全生产责任制度（暂行）》、《济南钢铁集团总公司2004年过程绩效和单项绩效考核细则》，经研究决定：

1、扣罚第一炼钢厂当月岗效工资基数10.5%计60万元。

扣耐火材料厂当月岗效工资基数4.5%计万元。

2、自事故发生之月起，第一炼刚厂岗位、技能工资下浮一个标准三个月；耐火材料厂岗位、技能工资下浮一个标准一个月。

3、天车工祝连贵对事故负有直接责任，开除厂籍，留厂查看一年。

4、第一炼钢厂厂长对本单位安全工作负全面领导责任，给予行政警告处分。

第一炼钢厂副厂长对安全生产负具体领导责任，给予行政警告处分。

第一炼钢厂天车车间主任对天车车间的安全生产负全面责任，给予行政记过处分。

5、耐火材料厂耐二车间主任对耐二车间的安全生产工作负全面责任，给予行政记过处分。

6、给予耐火材料厂厂长、厂长助理全公司通报批评。

三、民工违规清理结渣，铁渣未冷遇水爆炸

事故经过：

2004年1月23日15:

30，涟源钢铁集团有限公司炼铁厂中班作业工陈克彬（顶岗民工）等7人按时到达炼铁厂3#高炉休息室，做接班前的工作准备，15:

50分正式接替早班人员作业岗位，陈克彬被安排在下渣岗位，主要负责从出铁沙坝至冲渣沟地段炉渣的清理工作。

中班的第一炉铁于16:

05出完，堵铁口后，陈克彬等当班人员全部进入休息室休息（按工艺流程每40－45分钟出一炉铁，出铁后要休息30分钟），16:

15左右陈克彬走出休息室，接着同班作业的麻绍明、游建勋、陈俊湘3人也跟着走出休息室去主沟清渣（这3人属同一岗位），3人看到陈克彬正在冲渣沟用钢钎在撬铁渣，16:

17分左右当麻绍明等3人走到主沟附近正准备清渣时突然听到一声巨响（冲渣水阀门未关死，水源未截断，“糖包心”铁渣遇水爆炸），顿时，一些铁渣就飞溅起来。

随即，麻绍明、游建勋、陈俊湘，及在休息室的其它人员跑到爆炸点寻找陈克彬，没找到。

最后在4#高炉的冲渣沟里发现了陈克彬尸体，此时，陈已死亡，头部和腹部被炸裂，左腿已炸飞到离出事地点约30米左右的地点。

死者基本情况：

死者陈克彬，男，1968年11月出生，初中文化，湖南省新化县西河镇鸭桥村人，2003年8月14日经新化县西河镇劳动服务站介绍进该厂当炉前工（外涉民工）。

2003年8月6日涟钢人力资源部代表涟钢与新化新河镇劳动服务站签订了《扶贫务工发包协议书》，该协议书涉及劳动用工41名，其中包括死者陈克彬。

涟钢未与这批民工个人签订劳动用工合同。

事故原因分析：

（一）直接原因

1、违章作业。

按照涟钢炼铁厂《炉前工安全技术操作规程》规定：

“上、下渣沟流嘴处糖包心渣必须等冷却后才能去戳（一般在30分钟以后，如果30分钟后还没有冷却，可打水冷却），且撬棍要长，防止戳到冲渣沟中放炮伤人”。

堵铁口后，当班作业人员本应休息30分钟，但陈克彬只休息了10分钟左右，就去作业，一是时间没达到，铁渣还没有完全冷却；二是戳铁渣前，冲渣水阀未关严，水源未截断，导致糖包心铁渣遇水发生爆炸。

按照涟钢炼铁厂《渣口防事故措施》规定：

“渣沟中堆有泡渣和结渣，必须确认冷却后方准清理，清理时钢钎要长，人站远一点，以防万一‘糖包心’铁渣爆炸伤人，严禁边放渣边清理”。

按照《防止冲渣沟放炮事故措施》规定，对冲渣沟结渣“不准急于清理，30分钟后，必须确认完全冷却后方准清理，同时清理时钢钎要长，人站的距离要远一点，要防万一糖包心铁渣爆炸”。

从爆炸现场和死者残尸着落点分析，死者陈克彬在撬铁渣时，两腿跨在冲渣沟上，未严格执行作业规程。

2、现场安全管理不到位。

堵铁口后，当班人员都进入了休息室休息，大约过了10分钟左右，陈就独自一人去作业，在休息室的副班长梁卫星和3#高炉车间书记曾昭良，却没有及时制止。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。

陈克彬是2003年8月14日新入厂的外涉民工，只有初中文化，进炼铁厂后没有进行过正规、系统的三级安全教育培训。

2、操作技能培训不到位。

操作技能的培训主要是采取签订《炼铁厂师徒合同协议书》这种方法进行的，而实际上师傅带班只有一个星期，陈克彬就单独作业了，在单独作业之前，没有经过严格的理论与实际操作考试。

3、生产作业现场日常安全管理不到位，安全管理制度和操作规程流于形式。

生产作业岗位从业人员安全意识淡薄，违章作业、冒险作业行为习以为常，没有严格执行安全操作规程，管理人员未能严格履行日常监督、检查职责。

责任分析：

从事故发生的经过和原因来看，死者陈克彬安全意识淡薄，严重违反操作规程，违反了《安全生产法》第四十九条、第五十条的规定，应负主要直接责任；涟钢对职工（尤其是外涉民工）的安全教育培训不到位，操作技能培训不规范，违反了《安全生产法》第六条、第二十一条、第三十六条之规定，应负重要间接责任；当班车间书记曾昭良、当班刷班长梁卫星，现场监管不到位，明知陈克彬违章违规作业，未能及时制止，应承担一定责任；炼铁厂有关负责人、安全科有关人员、3#高炉有关人员未切实履行安全管理职责，违反了《安全生产法》第十七条第四款、第二十一条、第三十六条的规定，对此事故应承担一定的管理责任。

处理建议：

（一）建议娄底市安全生产监督管理局按照《安全生产法》第八十一条、第八十二条的规定，对炼铁厂和有关责任人员作出相应的经济处罚。

（二）建议按照《安全生产法》、《企业职工奖惩条例》并结合涟钢内部管理规定对相应责任人员给予如下行政处分：

1、炼铁厂厂长、书记处分；

2、厂长助理记过处分；

3、3#高炉书记，3#高炉炉长降职警告处分并各罚款1万元；

4、安全科科长、3#高炉安全员、当班副班长行政记过处分。

鉴于陈克彬已死亡，不另追究责任。

防范措施：

涟钢钢铁集团有限公司及炼铁厂应认真吸取“1·23”事故教训，举一反三，强化安全管理，切实加强对职工（尤其是外涉顶岗民工）的安全教育培训和操作技能培训力度，进一步增强职工的安全意识和自我防范能力；应强化“关口前移，重心下移”，切实加强对作业现场的安全检查和安全监管，应组织和督促各级、各部门、各单位、各岗位认真学习并严格执行内部安全管理制度和操作规程，应采取切实可行的措施，消除经常性违章作业和冒险作业行为。

四、冒险处理设备事故，高温钢坯坠落伤人

事故经过：

涟钢炼钢厂连铸车间22#行车原设计起重量为15T，由行车司机在司机室操作，1999年进行车间技术改造时，将行车移到2#连铸机偿，同时，由司机控制改成了手电门控制（在地面操作操纵盒），车间没有安排持证起重司机操作，由连铸操作工操作。

行车改造后，于2003年7月经娄底市锅炉压力容器检验所第二次检测合格（第一次检测未合格），并发了合格证书。

行车手电门操纵盒设有六个操作按钮，分别操纵大车、小车、提升机构，由于使用时间长了，上面标识模糊不清，不是专业人员，较难准确操作（易发生误操作）。

2004年1月28日15:

50左右，炼钢厂连铸车间2#连铸机交接班时，上白班的丙二班告诉中班接班的丁二班：

一流的第五组辊转不动，原计划丙二班要搞检修，请丁二班拉完后搞检修。

16:

00左右，P6台陈燕燕告诉P5台邓建湘说：

一流发生顶钢、偏钢现象（因一流的第五组辊转不动造成），P5台邓建湘及时报告了P1台要求减拉速，并告知在台下作业的张建军去处理。

随后张建军去一流处理顶钢、偏钢事项，由于顶死，撬不动，张建军叫黄建文将22#行车开到需吊装的位置，由张建军操作，吊好了一根钢坯（钢坯呈方形条状，规格6米，130×240，重约1.4吨），后黄建文因处理另一地方的事情离开了。

据目击者班长任登高证实（当时他正准备去帮忙），6:

15左右，张建军正在起吊第二根钢坯时，只见钢坯在空中打了个转，碰撞到正站在冷床坑边缘操作的张建军身上，将张建军打倒在冷床坑里。

随后，钢坯坠落，砸落在张建军身上，导致张被高温钢坯打击并致燃烧而死。

出事后，伍登高迅速跳下坑内把脱钩的钢坯吊起来，然后叫人打电话，拿灭火器来灭火，工段长伍贵新将情况迅速报告了车间领导。

接到报告后，公司安环部、厂级领导及管理人员迅速赶赴现场，开展救援和善后处理工作。

集团公司领导连夜召集各二级单位有关负责人召开安全工作会议，通报了事故情况，并研究部署了有关安全生产工作。

事故原因分析：

（一）事故的直接原因

1、根据涟钢转炉炼钢厂行车工岗位安全操作规程和连铸操作岗位安全规程4.9条规定，起吊重物需有专人指挥，而操作工张建军（未取得特种作业操作证）独自一人处理顶钢、偏钢故障进行起重作业时，违章、冒险作业，是造成这次事故的直接原因之一。

2、连铸车间值班领导在得知一流的第五辊转轨不转后，没有预计到可能发生顶钢、偏钢等多种不正常生产情况，没有及时排除设备故障，长时间冒险指挥生产，在需要开展吊装作业时，没有安排专人进行现场配合和监护，劳动组织不合理，也是引起这次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1、转炉炼钢厂在改装行车后，没有针对手控电动控制操作的行车制定相应的安全操作规程，没有配备专门的操作人员，也未对连铸操作工进行专门的起重行业安全培训，是造成这次事故的重要原因。

2、连铸车间22#行车手控操纵盒按钮字迹模糊不清，容易产生误操作，也是造成这次事故的间接原因之一。

3、厂部及车间安全管理不到位，主要体现在安全责任制未能很好落实到基层，对职工的安全教育培训不够，职工安全意识和自我防范意识淡薄；查处职工违规、违章作业力度不够；安全监督人员偏少；生产作业场所环境不良（灯光太暗）等多个方面。

事故性质：

通过对事故现场的调查、取证和事故原因分析，转炉炼钢厂“1·28”起重伤害事故是一起因作业人员违章操作，冒险作业；单位安全教育培训不够，现场安全管理不严；专用起重设备有缺陷；作业现场劳动组织不合理而造成的责任事故。

责任分析

1、从事故原因看，操作工张建军违章操作、冒险作业，导致事故的直接发生，违反了《安全生产法》第四十九条、第五十条之规定，应对这次事故负主要责任，鉴于张建军在这次事故中死亡，不再追究其责任。

2、连铸车间值班管理人员在早就得知一流第五组转辊不转时，没有安排维修人员及时维修，及时消除安全隐患，而是继续长时间安排生产；在进行吊装作业时，没有安排专人进行现场配合和安全监护，违反了《安全生产法》第十六条、第三十五条之规定，应承担重要责任；

3、转炉炼钢厂，在行车改造后，没有配备相应的操作人员，安全教育培训、现场安全监督不到位，违反了《安全生产法》第二十一条、第二十三条、第三十五条、第三十六条等规定，应承担一定的管理责任；

处理建议：

（一）建议由市安监局按照《安全生产法》第八十二条第三、四款、第八十五条第三款的规定，对涟钢转炉炼钢厂作出相应经济处罚。

（二）建议按照《安全生产法》第八十一条等规定，参照《企业职工奖惩条例》，结合涟钢内部管理规定，对相关责任人员给予行政处分。

1、给予转炉炼钢厂厂长、党委书记行政记大过处分，副厂长行政降职处分；

2、给予转炉炼钢厂连铸车间主任、副主任行政降级处分，主任助理行政撤职处分，安保科长行政记过处分；

3、给予连铸车间安全员，工段长、班长行政记大过处分。

4、鉴于张建军已死亡，不另追究责任。

防范措施：

“1·28”事故，暴露出涟钢转炉炼钢厂存在着安全责任制不落实，管理不严格，对职工的安全教育培训力度不够等问题，事故教训是十分深刻的，为防范类似事故的再次发生，建议：

（一）在全厂范围内开展一次有针对性的安全专项检查；

（二）进一步强化作业现场的安全管理，不断改善生产作业场所安全环境，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，在内部形成完善的责任链，特别要加强班组的安全管理；

（三）加强对一线职工的安全教育培训工作，强化安全意识，督促职工严格按操作规程进行操作，严禁违章、冒险作业；

（四）全面开展群众性的事故预防活动，从“人、机、环境、管理”四个方面排查危险因素；

（五）适当增加一线安全管理人员的数量，加强对生产作业现场的安全监管；纠正违章操作，确保安全生产的各项规定落到实处。

五、烟管爆裂蒸汽外逸，机车司机灼烫身亡

事故经过：

2004年2月19日19时30分，重钢股份公司运输部机务车间甲大班司机彭华清（男，47岁）和副司机贾军（男，30岁，綦江铁矿劳务车间劳务工）、司炉工曹一（男，33岁）接班讲安全后，到停在炼铁站牵三线1360＃上游蒸汽机车上待令。

20时左右，炼铁站站调安排1360＃机车到站７线挂2个空铁水罐车，于是1360＃机车开始增压做起车准备，20时10分左右，1360＃机车锅炉炉膛内第四排第四支直径133毫米的大烟管焊接部位发生爆裂，大量的水和蒸汽充满燃烧的炉膛内，随即产生大量的高温蒸汽，蒸汽从机车锅炉炉门缝隙处外溢，将1360＃机车司机彭华清烫伤后随即死亡；副司机贾军全身三度烫伤，面积93％，司炉工曹一右手臂轻微烫伤，现在重钢医院治疗。

事故类别：

灼烫。

事故主要原因：

（1）、机车锅炉第四排第四支直径133毫米的大烟管焊接焊接质量差焊缝未完全熔合及焊透；

（2）、大烟管焊缝在焊接时未打坡口；（3）、管子对接焊位错边严重。

六、未确认误开煤气阀，喷入厂房多人中毒

事故经过：

2004年2月25日早晨6：

20左右，唐钢动力厂热电车间35吨3#锅炉发生爆管，停炉检修。

19：

30左右，3#炉抢修完毕，并对煤气系统进行N2吹扫置换。

20：

45左右，张海林让值长李俊华电话通知燃气调度可以来人打开3#炉煤气眼镜阀引煤气。

燃气调度刘杰电话通知煤防站到35吨锅炉开3#高炉煤气眼镜阀，带着取样球胆。

王宝林接到指令，让张亦军留下值班，带领翟学民，董亚龙坐防护车到35吨。

21：

10左右N2吹扫合格，引气准备就绪。

张海林让值长李俊华通知煤防员可以引气，王宝林带着翟学民、董亚龙、王宝林去现场操作，误将1#锅炉煤气阀门组打开。

当顺原路回到厂房南门口时，听到有人喊“跑煤气了！

熏着人了！

”王宝林意识到阀门可能开错了，把钥匙给翟学民，叫翟、董二人赶快把刚打开的阀门关上。

翟学民、董亚龙立刻往回跑，迅速关闭蝶阀、眼镜阀。

王宝林让防护车回煤防站拉呼吸器、苏生器，给钢厂北院2706120、市120打电话要救护车求救，派翟学民在马路边等救护车。

防护车拉呼吸器、苏生器到现场后，王宝林、董亚龙等人员带着呼吸器迅速抢救中毒人员。

把中毒的职工、民工抢救出煤气区后现场救护，送到医院抢救治疗。

这次煤气事故造成董立军、王金龙、李长忠、张日常四名职工中毒；柴距明、程树彬、赵祥林、齐玉山、李学军、阮洪富等6名外用工中毒，现已全部脱离生命危险。

工段长王希纯（男，38岁，锅炉工，本工种工龄17年）由于中毒严重，经抢救无效死亡。

事故经济损失：

120000元

事故类别：

中毒

事故原因分析：

1、事故直接原因：

煤气防护站3名煤防员在执行燃气调度指令，为35吨锅炉3#炉开煤气切断阀送煤气过程中，不熟悉现场情况，开阀前没有进行认真确认，错误地将1#炉煤气眼镜阀、蝶阀打开，压力为12kpa的高炉煤气迅速喷入厂房，强大的气流将断口平台积灰吹起造成烟雾弥漫，锅炉主控室前是1#炉，主控室和1#区域煤气浓度瞬间升高，造成现场多人中毒。

由于3名煤防员的误操作使大量煤气进入厂房和主控室是这起煤气中毒事故的直接原因。

2、事故的间接原因：

煤防员在执行开煤气切断阀，引煤气作业时，现场只带便携式煤气报警器，不带呼吸器，违反带煤气作业的安全规定。

事故发生后，由于没有呼吸器，不能及时到现场进行抢救，防护车回煤防站取呼吸器、苏生器，来回最快也需要十几分钟，延误了抢救时间，是这起事故的间接原因。

3、动力厂燃气车间在煤气安全管理上存在着一定漏洞，组织煤防员业务学习不够，煤防员不熟悉现场情况，现场阀组织无编号、无标示，也是这起中毒死亡事故的原因之一。

4、当班五名职工安全意识，自我保护意识差

当发现主控室煤气报警器已经满量程报警后，工段长王希纯在主控室内向副主任打电话报告情况，并按副主任的指令停2#炉煤气快切阀，开3#炉引风机的操作。

但是未能及时佩戴主控室的呼吸器，其他四名司炉工也未能及时佩戴呼吸器。

这是这起中毒死亡事故的次要原因。

预防措施：

1、事故发生后，公司立即召开安全紧急会议通报事故情况，要求各单位将这起由于误操作造成的煤气中毒死亡事故迅速传达到每个职工，结合实际认真组织讨论，举一反三，从中吸取教训。

2、各单位要组织一次安全检查，各煤气用户要重点检查煤气设备、管道、水封、排水器、阀门、支架、放散等、对管道、设备壁厚、接地电阻等进行一次测试，不符合要求的立即整改，消除隐患。

3、各煤气用户要认真组织学习煤气安全规程，带煤气作业、在煤气设施上操作要严格执行煤气安全管理规定，现场必须带呼吸器、苏生器。

操作前，要认真进行确认，在不熟悉的现场、不熟悉情况时不得操作。

4、加强煤气设施的现场管理，对煤气设备、管道、支架、附属设施各单位必须按规定进行编号，现场在显著位置挂编号牌，或者有显著的标示。

5、动力厂燃气车间对35吨3个煤气快切阀要立即编号挂牌，便于现场辨认。

现场标牌、警示牌，如：

禁止合闸等，要挂在便于观察的位置，要挂牢，防止脱落。

6、各单位要加强对电控箱的管理，现在有两个以上的阀门的电控箱钥匙要分开保管，并挂有与现场相同的编号标牌，不允许拴在一起。

需要打开某个阀门的电控箱时，领导或保管员要发给专门的钥匙，防止误操作其他电控箱。

7、各单位要加强煤气安全的培训，提高职工的安全防护意识，提高自我保护意识，提高自我保护救助能力。

8、结合公司三合一整合体系认证，对中、高度风险岗位的应急预案，应组织相关人员进行演练，提高职工处理突发事故的能力。

责任分析及对责任者的处理意见：

事故的发生严重影响了公司正常的安全生产经营秩序，给公司造成了不可挽回的经济损失，给亡者家属带来了极大的精神伤害和痛苦，教训是惨痛的。

为严肃厂纪，汲取教训，引以为戒，杜绝事故，经公司领导研究，按照《唐钢厂规厂纪》等相关规定，决定对事故的责任领导和相关责任人给予相应的行政处分