神经外科健康知识系.docx

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神经外科健康知识系

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高血压性脑出血高血压性脑出血是一种高发病、高致残率和高致死率的全球性疾病，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。

其起病急骤、病情凶险、，是急性脑血管病中最严重的一种，是危害人类健康既常见又严重的疾病。

为目前中老年人致死性疾病之。

绝大多数是高血压病变的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。

【临床表现】基底节出血：

偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，同时有失语及意识障碍，甚至脑疝。

丘脑出血：

偏听，偏身感觉障碍，失语，双眼凝视麻痹，精神症状等，侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。

小脑出血：

好发于小脑齿状核，突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位【诊断】一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。

多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。

二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见（偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲），主侧半球出血时有失语。

三、脑脊液多呈血性。

可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。

四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。

五、脑出血后意识状态分级1级：

清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及／或失语。

2级：

嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及／或失语。

3级：

浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。

4级：

昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。

5级：

深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。

【治疗】一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。

三、血肿部位高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血（内外囊扩展到内囊丘脑），丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。

1-3级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：

经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量30mI；小脑出血，血肿量10m1均应及早手术。

脑室出血宜行脑室持续引流术。

5级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。

四、手术时间

（一）超早期手术：

在出血24h内，尤其是在发病后7h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。

（二）早期手术：

在出血后15d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。

五、手术方法

（一）钻颅穿刺抽吸术：

此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。

但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。

多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。

（二）开颅血肿清除术：

该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。

开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。

（三）脑室引流术：

适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。

对于脑室内出血（铸型）可用尿激酶5000~10000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管4～6h再开放引流。

六、术后处理术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。

早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。

外伤性颅内血肿颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。

血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。

血肿按起病后出现症状的时间可分为：

一、特急性：

伤后3h内。

二、急性：

伤后3天内。

三、亚急性：

伤后3天至3周。

四、慢性：

伤后3周以上。

五、迟发性颅内血肿：

伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。

【诊断】一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。

二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。

三、颅内压增高症状

（一）头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。

（二）生命征变化：

部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的二慢一高柯兴（CushinO）反应。

（三）局灶症状：

常在伤后逐渐出现。

如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。

（四）脑疝：

表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。

幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。

四、器械（特殊）检查

（一）头颅CT：

为主要诊断手段。

（二）头颅MRI：

对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。

【治疗】一、保守治疗：

适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。

但应密切观察病情变化及时CT复查。

二、手术治疗：

适用于绝大多数颅内血肿。

（一）钻孔探查：

对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。

（二）骨瓣开颅1．经头颅CT检查明确的颅内血肿；2．术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。

三、注意事项

（一）急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。

同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。

（二）术后病情一度好转继而加重，应CT复查。

脑挫裂伤脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。

发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。

从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。

【诊断】一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。

二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。

若伤后昏迷进行性加深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。

意识状态可用格拉斯哥（Glasgow）评分记录。

三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。

如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。

四、意识状态清醒者常表示病情稳定。

如持续昏迷，多表明损伤严重。

五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。

六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。

七、生命体征：

依病情不同可正常或有明显改变。

呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。

八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。

已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。

九、CT检查：

能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度（多在白质）和高、低密度混杂。

挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。

【治疗】一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。

二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。

对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。

三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。

采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。

四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤（如血气胸、内脏出血、骨折等）。

五、颅内压增高的治疗

（一）保持床头抬高15～30度，宜采用侧卧位，间断给氧。

（二）脱水治疗：

轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。

甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。

（三）维持水电酸碱平衡，稳定内环境。

六、防治癫痫发作：

可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。

七、营养支持疗法：

昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。

八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血（DIC）等。

九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。

十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。

十一、手术治疗：

重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。

脑震荡头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。

本质为轻度弥漫性轴索损伤。

【诊断】一、明确的头部外伤史。

二、短暂的意识障碍（一般不超过半小时）以及逆行性健忘。

三、神经系统检查正常。

本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。

【治疗】一、伤后可在急诊室留观2448h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。

二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。

三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。

四、心理治疗，增强康复信心。

五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为脑外伤后综合征。

颅骨骨折闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占15％～40％。

骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。

颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。

颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。

【诊断】一、头部外伤史。

二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。

三、颅底骨折

（一）颅前窝骨折：

一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血（熊猫眼）或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。

（二）颅中窝骨折：

外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。

（三）颅后窝骨折：

乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。

]（四）CT扫描：

可明确颅骨骨折的部位或类型。

耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。

【治疗】一、线形骨折：

不需特殊治疗。

当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。

幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。

二、凹陷骨折：

骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。

涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。

三、颅底骨折

（一）脑脊液耳鼻漏：

抬高头位，禁堵耳、鼻。

保持鼻孔、外耳道清洁。

禁止擤鼻及腰穿。

应用抗菌素预防感染。

脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。

（二）颅神经损伤：

多采用非手术治疗法。

骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。