病房管理质量考核标准及评分细则 2.docx

病房管理质量考核标准及评分细则 2.docx

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病房管理质量考核标准及评分细则2

病房管理质量考核标准及评分细则

项目

考核内容

标准分

检查及扣分方法

病室

规范

40分

四室（办公室、治疗室、休息室、仓

库）清洁、整齐

8

差一项扣2分

室内家具按要求摆放整齐，墙壁不张

贴宣传品

6

差一项扣3分

物品定点放置抽屉或柜内，有标记，

8

差一项扣2分

仪器放置整齐，有专人保管

6

差一项扣3分

每日定时通风1-2次

6

少一次扣3分

护理人员说话轻、走路轻、关门轻、

操作轻

6

差一项扣2分

患者

单位48分

床、椅、床头桌按要求排列整齐，地

面无杂物

8

差一项扣2分

床头桌的台面及桌内清洁、摆放整齐

地面无杂物

8

差一项扣2分

枕头开口背向门，枕芯必须有套，备用床、暂空床、麻醉床折叠整齐

8

差一项扣2分

保持病室安静，患者听半导体、收音

机时，应使用耳塞

8

差一项扣2分

窗帘、门帘应保持清洁，悬挂整齐

8

差一项扣2分

患者出院后，床单位彻底消毒处理后

备用

8

差一项扣4分

休息室

6分

清洁整齐，棉被叠放、不悬挂私人物

品、白大褂等

6

差一项扣2分

被服

管理

6分

专人负责，每月清点，账务相符，保

证使用

6

差一项扣2分

合计

100

病房管理质量考核记录

项目

考核内容

检查情况

得分

病室

规范

40分

四室（办公室、治疗室、休息室、仓

库）清洁、整齐

室内家具按要求摆放整齐，墙壁不张

贴宣传品

物品定点放置抽屉或柜内，有标记，

仪器放置整齐，有专人保管

每日定时通风1-2次

护理人员说话轻、走路轻、关门轻、

操作轻

患者

单位48分

床、椅、床头桌按要求排列整齐，地

面无杂物

床头桌的台面及桌内清洁、摆放整齐

地面无杂物

枕头开口背向门，枕芯必须有套，备用床、暂空床、麻醉床折叠整齐

保持病室安静，患者听半导体、收音

机时，应使用耳塞

窗帘、门帘应保持清洁，悬挂整齐

患者出院后，床单位彻底消毒处理后

备用

休息室

6分

清洁整齐，棉被叠放、不悬挂私人物

品、白大褂等

被服

管理

6分

专人负责，每月清点，账务相符，保

证使用

合计

注射室病房管理质量考核记录

项目

考核内容

检查情况

得分

病室

规范

40分

三室（办公室、治疗室、仓库）

清洁、整齐

室内家具按要求摆放整齐，墙壁不张

贴宣传品

物品定点放置抽屉或柜内，有标记，

仪器放置整齐，有专人保管

每日定时通风1-2次

护理人员说话轻、走路轻、关门轻、

操作轻

患者

单位48分

床、椅、床头桌按要求排列整齐，地

面无杂物

床头桌的台面及桌内清洁、摆放整齐

地面无杂物

枕头开口背向门，枕芯必须有套，按暂空床要求

保持病室安静，患者听半导体、收音

机时，应使用耳塞

窗帘应保持清洁，悬挂整齐

患者点滴走后，床单位应平整、清洁

备用

办公室

6分

清洁整齐，棉被叠放、不悬挂私人物

品、白大褂等

被服

管理

6分

专人负责，每月清点，账务相符，保

证使用

合计

管道护理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

检查方法及扣分标准

目的

护士掌握各种引流的目的

15

提问护士差一项扣5分

操作要点

1、正确评估患者

10

一项不合格扣5分

2、准确进行核对

10

3、密切进行观察引流液量、颜色、性状

15

4、保持引流管通畅

10

5、妥善固定引流管

10

6、正确指导患者

15

注意事项

掌握各种管道护理的注意事项

15

提问护士一项不合格扣5分

合计

100

管道护理质量考核记录

项目

考核内容

检查情况

得分

目的

护士掌握各种引流的目的

操作要点

1、正确评估患者

2、准确进行核对

3、密切进行观察引流液量、颜色、性状

4、保持引流管通畅

5、妥善固定引流管

6、正确指导患者

注意事项

掌握各种管道护理的注意事项

合计

皮肤护理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

检查及扣分方法

观察要点

1、根据卧位观察骨突出及受压部位

10

差一项扣5分

2、了解患者皮肤营养状况

10

3了解患者躯体活动能力

10

4了解患者全身状态

10

5、对患者的压疮分期进行判断

10

护理要点

1、能正确评估患者

10

现场查看差一项扣5分

院外带来的护理治愈的给予加5分

2、减少患者局部受压

10

3、皮肤保护、掌握擦浴方法

10

4、正确对压疮进行护理

10

指导要点

教会患者及家属预防措施

10

总分

100分

皮肤护理质量考核记录

项目

考核内容

检查情况

得分

观察要点

1、根据卧位观察骨突出及受压部位

2、了解患者皮肤营养状况

3了解患者躯体活动能力

4了解患者全身状态

5、对患者的压疮分期进行判断

护理要点

1、能正确评估患者

2、减少患者局部受压

3、皮肤保护、掌握擦浴方法

4、正确对压疮进行护理

指导要点

教会患者及家属预防措施

总分

整体护理质量考核记录

项目

考核内容

检查情况

得分

一般

资料

姓名、性别、年龄、床号、主管医生

诊断

目前医疗诊断

病情

36分

简述住院原因

现在身体状况（目前临床表现、饮食、睡眠、大小便）

现在心理状况

既往史

异常实验室检查

异常辅助检查（B超、胸片、CT核磁等）

治疗

护理

25分

用药目的、药物名称

护理治疗

手术名称、日期

护理

24分

观察重点

护理措施（要有针对性）

合计

2分

抢救药品物品管理质量考核标准

考核内容

标准分

检查及扣分方法

抢救仪器有专人负责，定期保养、清洁。

10

实地检查，差一项扣5分

抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字

10

实地检查，差一项扣5分

各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等

10

实地检查，差一项扣5分

抢救车清洁、整齐

10

实地检查，差一项扣5分

抢救车内无过期药品

10

实地检查，差一项扣5分

抢救用物齐全，处于良好使用状态

10

实地检查，差一项扣5分

抢救药物数目正确，无变色、浑浊、破损及过期

10

实地检查，差一项扣5分

舌钳、开口器等使用后进行高压灭菌

10

实地检查，差一项扣5分

面罩、管道、喉镜叶片等使用后进行消毒处理

10

实地检查，差一项扣5分

抢救完毕，及时补充各种物资保证随时可以投入抢救

10

实地检查，差一项扣5分

合计

100

抢救药品物品管理质量考核记录

考核内容

检查情况

得分

抢救仪器有专人负责，定期保养、清洁。

抢救用物、药品每日清点、检查、登记、签字

各种抢救仪器有使用说明，注意事项，故障排除方法等

抢救车清洁、整齐

抢救车内无过期药品

抢救用物齐全，处于良好使用状态

抢救药物数目正确，无变色、浑浊、破损及过期

舌钳、开口器等使用后进行高压灭菌

面罩、管道、喉镜叶片等使用后进行消毒处理

抢救完毕，及时补充各种物资保证随时可以投入抢救

合计

护理人员素质质量考核标准

考核内容

标准分

检查及扣分方法

仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗

10

发现一次扣2分

工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背

10

发现一次扣2分

衣帽整齐，穿工作鞋、肉色或白色浅袜，夏季穿长袜

10

发现一次扣2分

不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆

10

发现一次扣2分

长发不过肩、长发戴发网、不染彩妆，不留长指甲、不染指甲

10

发现一次扣2分

上班不迟到、早退，不无故请假，病假有诊断书。

10

发现一次扣2分

不扎堆聊天，不看电视及与本专业无关的杂志、书报等

10

发现一次扣2分

上班时间不脱岗、不睡觉

10

发现一次扣10分

两个不同时坐一把椅子

10

发现一次扣10分

语言文明，不与患者争吵、顶嘴

10

发现一次扣2分

合计

100

护理人员素质质量考核记录

考核内容

检查情况

得分

仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗

工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背

衣帽整齐，穿工作鞋、肉色或白色浅袜，夏季穿长袜

不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆

长发不过肩、长发戴发网、不染彩妆，不留长指甲、不染指甲

上班不迟到、早退，不无故请假，病假有诊断书。

不扎堆聊天，不看电视及与本专业无关的杂志、书报等

上班时间不脱岗、不睡觉

两个不同时坐一把椅子

语言文明，不与患者争吵、顶嘴

合计

护理文件书写质量标准

项目

标准

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

注释

体

温

单

10分

按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、出入量等填写正确。

病人住院期间各项活动

表述准确

用笔颜色错误

0．5/处

使用蓝黑墨水

眉栏缺项、错项

0.5／项

不得空项、错项

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中

连线不正确

0.5∕处∕项

遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数

1∕次

每页第一日日期栏表述不正确

0.5∕项

每页第一日格式为：

月一日

未正确记录手术日数等

0.5∕项

病人在住院期间各项活动表述不正确

0.5∕项

病人在住院期间的各项活动均在体温单42℃线下用红笔纵向顶格用文字注明

入院当日及其后缺血压、体重记录

0.5∕项∕处

入院当日及其后按要求有血压和体重记录

未正确记录出、入量

0.5∕项∕处

根据医嘱记录病人24小时总量

医

嘱

执

行

单

20分

医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

按医嘱执行单书写要求

眉栏项目缺项、错项，转录核对未签名

0.5∕项

未正确签署执行日期、时间、执行者

0.5∕项

签署字迹不清晰、未签全名

0.5∕项

手

术

护

理

记

录

单

15分

巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录

填写内容有缺陷、错误

0.5∕项

按手术护理记录书写要求

清点过程无二人核对

1∕次

无签名及未签全名

1∕次

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

无术前物品清点

不得分

无术中物品清点记录

不得分

无术后物品清点记录

不得分

无送检标本记录

1∕次

用笔颜色错误

1∕次

一

般

患

者

护

理

记

录

20分

根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

用笔颜色错误

0.5分/次

日、夜间记录均用蓝黑墨水记录

眉栏缺项、错项

0.5∕项

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

缺少日期、时间记录

0.5∕项

有病情变化未及时记录

2∕次

护理措施及效果与实际不符

1∕次

未使用医学术语

0.5∕次

频数未按要求记录

1∕次

手术病人当日及术后3日内无病情观察记录

1∕次

未体现相应专科特点

1∕次

填写统一规定的文书记录

有护理措施。

但无效果描述

1∕次

未签全名或字迹潦草

1∕次

危

重

患

者

护

理

记

录

20分

根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录

用笔颜色错误

0.5∕次

眉栏缺项、错项

0.5∕项

按危重患者护理记录书写要求

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

未按要求记录生命体征

0.5∕次

时间记录未体现到小时、分钟

0.5∕次

出入量不准确或计算有误

0.5∕项

专

科

护

理

记

录

15分

有病情变化没有及时的客观记录

1∕次

按专科护理文件书写要求

病情记录、护理措施及效果与实际不符

1∕处

未体现相应转科特点

1∕次

未使用医学术语或用词不当

0.5∕项

未签名或字迹潦草

0.5∕次

未记录各种引流液性质、颜色、量及管道的通畅

0.5∕次

有病危医嘱,但无记录

扣全值

病房护理文件书写质量标准

项目

标准

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

注释

体

温

单

10分

按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改，体重、血压、出入量等填写正确。

病人住院期间各项活动

表述准确

用笔颜色错误

0．5/处

使用蓝黑墨水

眉栏缺项、错项

0.5／项

不得空项、错项

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

表格内各项连线、各种表示方法表示正确，线条清晰，粗细适中

连线不正确

0.5∕处∕项

遗漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数

1∕次

每页第一日日期栏表述不正确

0.5∕项

每页第一日格式为：

月一日

未正确记录手术日数等

0.5∕项

病人在住院期间各项活动表述不正确

0.5∕项

病人在住院期间的各项活动均在体温单42℃线下用红笔纵向顶格用文字注明

入院当日及其后缺血压、体重记录

0.5∕项∕处

入院当日及其后按要求有血压和体重记录

未正确记录出、入量

0.5∕项∕处

根据医嘱记录病人24小时总量

医

嘱

执

行

单

20分

医生下达医学指令后，护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

按医嘱执行单书写要求

眉栏项目缺项、错项，转录核对未签名

0.5∕项

未正确签署执行日期、时间、执行者

0.5∕项

签署字迹不清晰、未签全名

0.5∕项

一

般

患

者

护

理

记

录

25分

根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

用笔颜色错误

0.5分/次

日、夜间记录均用蓝黑墨水记录

眉栏缺项、错项

0.5∕项

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

缺少日期、时间记录

0.5∕项

有病情变化未及时记录

2∕次

护理措施及效果与实际不符

1∕次

未使用医学术语

0.5∕次

频数未按要求记录

1∕次

手术病人当日及术后3日内无病情观察记录

1∕次

未体现相应专科特点

1∕次

填写统一规定的文书记录

有护理措施。

但无效果描述

1∕次

未签全名或字迹潦草

1∕次

危

重

患

者

护

理

记

录

25分

根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录

用笔颜色错误

0.5∕次

眉栏缺项、错项

0.5∕项

按危重患者护理记录书写要求

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

未按要求记录生命体征

0.5∕次

时间记录未体现到小时、分钟

0.5∕次

出入量不准确或计算有误

0.5∕项

专

科

护

理

记

录

20分

有病情变化没有及时的客观记录

1∕次

按专科护理文件书写要求

病情记录、护理措施及效果与实际不符

1∕处

未体现相应转科特点

1∕次

未使用医学术语或用词不当

0.5∕项

未签名或字迹潦草

0.5∕次

未记录各种引流液性质、颜色、量及管道的通畅

0.5∕次

有病危医嘱,但无记录

扣全值

手术室护理文件书写质量标准

项目

标准

分值

基本要求

缺陷内容

扣分

标准

注释

手

术

护

理

记

录

单

100分

巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录

填写内容有缺陷、错误

5∕项

按手术护理记录书写要求

清点过程无二人核对

10∕次

无签名及未签全名

10∕次

有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等

扣全值

无术前物品清点

不得分

无术中物品清点记录

不得分

无术后物品清点记录

不得分

无送检标本记录

10∕次

用笔颜色错误

10∕次

分级护理质量考核标准

特级护理质量考核标准

（一）

项目

考核内容

标准分

检查及扣分方法

病情

观察

40分

护理级别与病情、诊断、病历相符

8

实地检查，

差一项扣2分

床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

6

差一项扣2分

随时观察T、P、R、BP、和病情及心理变化，有连续性

6

差一项扣2分

各种管道畅通、位置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录

6

差一项扣2分

经常巡视，及时发现护理问题，及时处理

5

差一项扣2分

记录及时准确，签全名

5

差一项扣2分

出入量记录准确无误

4

差一项扣2分

急救

与

治疗

30分

用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）

4

差一项扣2分

患者能按时服用药物

4

差一项扣2分

患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）

4

差一项扣2分

各种治疗工作到位

4

差一项扣2分

熟练掌握急救仪器的操作步骤（如ECG机、呼吸机、输液泵等）

4

差一项扣2分

护士掌握患者病情、专科知识及相关急救技能

6

差一项扣2分

护理措施得当

2

差一项扣2分

基础

护理

30分

患者卧位舒适，保持良好的功能位并了解目的

3

差一项扣1.5分

不能自理者有安全措施，无护理并发症

3

差一项扣1.5分

协助进餐，并观察进餐情况

3

差一项扣1.5分

患者指（趾）甲短、清洁

3

差一项扣1.5分

皮肤清洁，无血、尿、便、胶布痕迹

3

差一项扣1分

肛周及尿道口清洁，无异味

3

差一项扣1分

床单清洁、平整、干燥、无污染、床单位整洁，无多余用物

4

差一项扣1分

护理到位

3

差一项扣2分

患者头发清洁，胡须短

3

合计

100

一级护理质量考核标准

（二）

项目

考核内容

标准分

检查及扣分方法

病情

观察

46分

护理级别与病情、诊断、病历相符

8

实地检查，

差一项扣2分

每日床头交接班，内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

8

差一项扣2分

及时观察病情及心理变化

6

差一项扣2分

保持各种管道畅通、位置正确、妥善固定，观察引流物色、量、性状

8

差一项扣2分

定时巡视，及时发现护理问题，及时处理

8

差一项扣2分

出入量记录准确无误

8

差一项扣2分

治疗

24分

用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）

8

差一项扣2分

患者按时服药，并了解药名及用药目的

8

差一项扣2分

患者按时接受各种治疗（如吸氧、雾化、换药等）

8

差一项扣2分

基础

护理

30分

患者卧位舒适，保持良好的功能位并了解目的

3

差一项扣2分

不能自理者有安全措施，无护理并发症

2

差一项扣2分

指导协助进餐，并观察进餐情况

2

差一项扣2分

患者头发清洁，胡须短

3

差一项扣2分

患者（趾）指甲短、清洁

3

差一项扣2分

口腔清洁，口唇无干裂

3

差一项扣1.5分

皮肤清洁，无血、便、胶布痕迹

3

差一项扣1.5分

肛周及尿道口清洁，无异味

4

差一项扣2分

床单清洁、平整、干燥、无污迹，床单位整洁，无多余用物

4

差一项扣2分

护理到位

3

差一项扣1分

合计

100

二级护理质量考核标准（三）

考核内容

标准分

检查及扣分方法

协助患者进行生活护理

20

差一项扣2分

患者保持“九洁”，即口腔、头发、皮肤、会阴、手、足、床铺及单位清洁、肛门、五官

20

差一项扣2分

掌握患者病情及心理需求

20

差一项扣2分

护理标记与诊断牌，治疗牌及病历相符

20

差一项扣2分

按时服药、准确无误

20

差一项扣2分

合计

100

差一项扣2分

三级护理质量考核标准（四）

考核内容

标准分

检查及扣分方法

督促、指导并协助患者生活护理

20

差一项扣5分

保持个人及单位清洁整齐

20

差一项扣5分

认真做好入院介绍及健康教育

20

差一项扣5分

按时服药、准确无误

20

差一项扣5分

做好出院健康指导

20

差一项扣5分

合计

100