药店申请材料.docx
- 文档编号:9674270
- 上传时间:2023-02-05
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:69.49KB
药店申请材料.docx
《药店申请材料.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《药店申请材料.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
药店申请材料
申办材料目录
序号
申办材料
页号
备注
1
筹建申请
2
法定代表人身份证、毕业证、资格证复印件和个人简历
3
企业负责人身份证、毕业证、资格证复印件和个人简历
4
质量负责人身份证、毕业证、资格证复印件和个人简历
5
药监局出具的无违规证明
6
地理位置图、平面布局图
7
核名文件
8
保证书、承诺书、聘书
9
产权证明、租赁合同
10
组织机构职能图
11
质量管理制度目录、设施设备目录
12
供货单位资质(药品经营许可证、营业执照)、供货合同、质量保证协议
13
培训考核、健康体检合格证明
14
验收申请
15
审查表
注:
所有申报资料实行电子版管理,与纸质材料一同报送。
(此备注打印时删除)
筹建申请
廊坊市食品药品监督管理局:
为繁荣医药市场经济,方便百姓用药,特申请开办一家药店。
具体情况如下:
企业名称:
廊坊市XXX区XXX道XXX大药房(店)
注册地址:
廊坊市XXX区XXX道XX号
法定代表人:
XXX
企业负责人:
XXX
质量负责人:
XXX(技术职称)
经营范围:
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、微生态类生物制品。
联系人:
XXX联系电话:
XXXXXXX
申请人;
申请日期:
年月日
注:
申请日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
法定代表人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系电话
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
企业负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系电话
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
质量负责人个人简历
姓名
性别
出生年月
民族
拟任职务
学历
技术职称
专业
身份证号
联系电话
工作简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
(申请企业名称)
注册地址与仓库地址地理位置图
北
# # # 街
※ ※ 路
注册地址:
******
仓库地址:
******
注:
1、用微机制图;2、注明方向;3、标明注册地址与仓库地址所在市(县)、街(路)、门牌号码,没有门牌号码的,尽量准确标明所在位置;4、本图显示的地理位置应与申请材料中的文字表述一致;5、标明与最近药店的实际距离。
***(申请企业名称)
经营场所平面布局图
北
X米
x米
经营场所面积:
*
注册地址:
******
注:
1、用微机制图;2、注明方向,标明注册地址;3、将面积标示在图中间;4、应标明经营场所具体位置,按经营场所的实际几何形状、布置情况制图;5、经营场所应标明货架、展柜等设施;6、本图显示的面积应与申请材料中的文字表述一致。
保证书
廊坊市食品药品监督管理局:
在企业营业时间内质量管理人一定在职在岗,认真履行职责,加强药品经营质量管理,保证产品质量。
法定代表人:
年月日
承诺书
廊坊市食品药品监督管理局:
我承诺:
在该企业营业时间内一定在职在岗,认真履行职责,加强药品经营质量管理,保证产品质量。
承诺人:
年月日
聘书
兹聘请***同志为廊坊市******药店企业负责人;
***同志为廊坊市******药店质量负责人。
法定代表人:
年月日
廊坊市***大药房组织机构职能图
质量规章制度目录
1、有关业务和管理岗位的质量责任的规定
2、药品购进的管理规定
3、药品验收的管理规定
4、药品陈列的管理规定
5、药品保管养护的管理规定
6、首营企业和首营品种审核的规定
7、拆零药品的管理规定
8、处方药与非处方药分类管理的规定
9、不合格药品管理和质量事故处理报告的规定
10、药品不良反应报告的规定
11、药品质量信息管理的规定
12、近效期药品的管理规定
13、有关记录和凭证的管理规定
14、卫生和人员健康状况的管理规定
15、服务质量管理的规定
16、药品存储的管理规定(设置仓库的此项规定)
17、中药饮片购、销、存的管理规定(有中药饮片经营范围的)
设施设备目录
名称
数量
用途
冰箱
*
存放药品
空调
*
调节温湿度
灭火器
*
防火
鼠夹
*
防鼠
温湿度计
*
测量温湿度
柜台
*
摆放药品
货架
*
摆放药品
灭蚊蝇灯
*
防虫
验收申请
廊坊市食品药品监督管理局:
本药店已按照GSP要求筹建完毕,经自查,认为基本符合开办要求,特申请贵局予以现场验收。
申请人:
申请日期:
年月日
注:
申请日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
法定代表人授权委托书
委托人
姓名
职务
工作单位
联系电话
被委托人
姓名
职务
身份证号码
工作单位
联系电话
传真
手机
兹委托在廊坊市食品药品监督管理局办理
事宜。
授权范围:
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人:
被委托人:
(委托人单位公章)
年月日年月日
注:
委托人应为企业法定代表人。
已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打“×”。
所提交材料真实性的自我保证声明
所提交的申请材料清单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字:
(单位公章)
年 月 日
附件四:
受理编号:
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期:
年 月 日
受理部门:
廊坊市食品药品监督管理局
受理日期:
年 月 日
注:
填报日期在中心申报时填写(此备注打印时删除)
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,
报受理审查的食品药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请书和其他申报材料时,按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况。
4、申请书以和其他申报资料,应统一使用A4纸,标明
目录和页码并装订成册。
表1:
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
经营面积
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
执业药师/
技术职称
质量管理部门
负责人
从事药品质量
管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
人员
情况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
其它
设
施
设
备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
表2:
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长:
组员:
组员:
检查情况和结论
检查组长签字:
年 月 日
药品经营许可(核发)审批表
发
证
部
门
审
批
意见
审
查
意
见
经办人:
年月日
审
核
意见
负责人:
年月日
审
批
意
见
审批:
年月日(公章)
许可的内容、事项
企业名称
(企业填写)
注册地址
(企业填写)
企业法定代表人
(负责人)
(企业填写)
质量负责人
(企业填写)
经营方式
(企业填写)
经营范围
(企业填写)
仓库地址
(企业填写)
许可证编号
(以下不填写)
许可证有效期
自:
年月日至年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药店 申请材料