广州市科技成果产业化引导基金申报模板需加盖申报机构公章模板.docx
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广州市科技成果产业化引导基金申报模板需加盖申报机构公章模板
附件
(封面)
**市科技成果产业化引导基金申报模板
(需加盖申报机构公章)
申报机构:
子基金管理人:
申请时间:
联系人:
联系电话:
联系地址:
申请材料真实性声明
本单位在此郑重承诺:
本单位提供的项目材料真实可靠,无任何虚假成份,对申报材料的真实性负责并承担相应的责任。
特此承诺!
申报机构(盖章)
年月日
(申请书)
**市科技成果产业化引导基金
合作机构申请书
**市科学技术局:
为促进科技成果转化,培育战略新兴产业,完善股权投资发展环境,吸引优秀人才和业内优秀股权投资机构来穗发展,助力打造国际风投创投中心,本单位拟申请成为**市科技成果产业化引导基金合作机构。
现提交相关申请材料,请审阅。
附件:
1.申报机构登记表;
2.申报机构简介;
3.牵头机构简介(如有);
4.子基金设立方案;
5.申报机构管理层成员及核心人员情况;
6.申报机构营业执照复印件(正副本);
7.申报机构章程复印件;
8.申报机构最新验资报告复印件;
9.申报机构备案公示信息和企业信用信息公示情况;
10.申报机构内部制度文件;
11.申报机构投资业绩相关证明材料;
12.申报机构最近三年经营情况(表)及审计报告;
13.申报机构成立以来涉及诉讼、仲裁资料(含已结案)以及或有风险事项说明;
14.申报机构同意申报本引导基金的相关会议决议或会议纪要;
15.子基金管理人管理层成员及核心投资、风控人员情况;
16.子基金管理人营业执照复印件(正副本);
17.子基金管理人章程复印件;
18.子基金管理人投资、内控、财务等制度;
19.储备投资项目列表;
20.一个已投项目工作底稿(含立项、投决、投后、退出等环节全套资料);
21.申报机构已获得政府引导基金情况说明;
22.其它需说明事项。
(注:
如申报机构直接作为子基金管理人,则15、16、17、18项无需重复提供;如新设符合条件的关联企业作为子基金管理人,则15、16、17、18项需提供相关拟定安排。
)
申报机构(盖章)
年月日
附件1:
申报机构登记表
**市科技成果产业化引导基金申报机构登记表
申报机构名称
申报机构成立日期
申报机构注册地址
申报机构法人代表
/负责人
申报机构注册资本
(实缴)
万元
申报机构股东及
持股比例
申报机构联系人/
联系方式
姓名:
职务:
手机:
办公电话:
传真:
电子邮件:
通信地址:
申报机构管理人登记
备案情况
申报机构目前管理资金/基金的规模
认缴总额:
亿元实缴额度:
亿元
申报机构已投资
项目情况
累计投资项目数量:
个
累计投资金额:
亿元
累计退出项目数量:
个
累计IPO项目数量:
个
本次拟成立子基金名称
本次拟成立子基金规模
亿元
本次拟成立子基金期限
年(投资期年,退出期年)
本次申请引导基金额度
亿元
子基金管理人名称
子基金管理人注册资本(实缴)
万元
子基金管理人注册地
子基金投资政策性要求(子基金类型)
科技成果产业化项目类孵化基金类
天使投资类跨境风险投资类
拟投资本类型领域的资金比例不低于子基金规模的%
创业投资类,拟投资广州地区的资金比例不低于子基金规模的%
负责人签名:
申报机构盖章:
附件2:
申报机构简介
机构名称、注册资本、历史沿革、分支机构情况;
管理规模、已投优秀项目、已退出项目概述;
主要管理人、主要合伙人情况;
专注领域、投资理念、主要投资和经营策略;
所获荣誉、社会影响。
…………
附件3:
牵头机构简介(如有,牵头机构是指科研机构、新型研发机构、高校、我市经认定的市级以上孵化器)
机构名称、注册资本、历史沿革、分支机构情况;
主要管理层人员/主要合伙人情况;
专注领域/合作领域/经营策略;
所获荣誉、社会影响;
请说明本次与申报机构联合申请引导基金的合作模式(加盖牵头机构公章)。
…………
附件4:
子基金设立方案
主要内容包括:
(一)子基金组建方案
1.拟成立合伙企业(或有限公司)基本情况
子基金名称:
子基金规模:
子基金存续期:
子基金管理人(是否设立):
子基金重点投资领域:
注册地址:
经营范围:
主要基石出资人:
子基金结构情况如下图(例):
2.出资人情况
出资人1基本情况
企业或自然人名称:
法定代表人:
出资人简介:
拟出资金额:
资金来源:
资金到位时间:
出资人2基本情况
企业或自然人名称:
法定代表人:
出资人简介:
拟出资金额:
资金来源:
资金到位时间:
出资人3、4、5……(如有)
3.子基金管理人组织形式
子基金管理人董事会、监事会、管理层情况:
子基金管理人部门设置及人员配置情况:
4.子基金资金募集进度情况
5.子基金拟开展的主要业务情况(重点包括:
本支基金的投资地域、投资行业领域及项目选择方式及标准、决策程序、投后管理及增值服务、退出渠道及退出机制等)
6.子基金内部管理制度、激励机制和风险控制制度及具体措施说明
7.投资策略及管理模式
8.子基金退出安排(收益分配与清算)
9.效益预测/社会影响
10.子基金托管
11.综合结论
(二)资金募集说明书(重点包括:
拟投资领域前景分析、已储备项目、资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金募集到位计划及承诺等)
(三)子基金各出资人的出资承诺函(需加盖公章,模板见下),如无请说明原因。
出资承诺函
致广州金控基金管理有限公司:
本公司(本人)在签署出资承诺函之前,已经了解由【】公司向贵公司申报**市科技成果产业化引导基金并设立【】合伙企业的设立方案。
本公司(本人)承诺于【具体日期】之前以现金人民币【金额】对【】合伙企业进行出资并成为其合伙人,届时将配合合伙企业管理人签署【】合伙企业相关的正式法律文件。
本公司(本人)同时作出以下声明及保证:
1.本公司(本人)承诺对【】合伙企业出资为自有且来源合法的资金。
2.本公司(本人)具备中国法律、法规、规章、规范性文件以及主管部门要求的出资资格和能力,对【】合伙企业的出资不会与本公司(本人)已经承担的任何法定或约定的义务构成抵触或冲突。
3.本公司(本人)承诺在全体合伙人签署合伙协议后,按合伙协议的约定履行认缴及按时实缴的出资义务,并承担相应的违约责任。
4.自本出资承诺书签署之日起,本公司(本人)签署的本出资承诺书持续有效且不可撤销。
承诺人/公司签字(公司加盖公章):
______年 ____月____日
附件5:
申报机构管理层成员及核心人员情况(包括主要管理层成员情况表和主要经营核心人员相关材料)
主要管理层成员及核心人员情况表
序号
姓名
职位
优秀投资案例名称
电话/手机
邮箱地址
1
2
3
4
5
……
主要经营核心人员的相关材料(重点包括:
法定代表人简表、高级管理人员简表、主要投资及风控人员简表,及其身份证复印件、相关职业证书复印件等)
法定代表人简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关
行业年限
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
高级管理人员简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关
行业年限
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
主要投资/风控/财务人员简表
姓名
出生年月
学历
毕业院校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关行业年限
是否获得
职业证书
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
注:
会计师、经济师、评估师、律师、保荐代表等具有专业技术资格人员请注明。
附件6:
申报机构营业执照复印件(正副本,加盖公章)
附件7:
申报机构章程复印件(加盖公章及骑缝章)
附件8:
申报机构最新验资报告复印件(加盖公章及骑缝章)
附件9:
申报机构备案公示信息和企业信用信息公示情况(加盖公章)
请提供以下私募基金管理人公示信息截图:
请提供以下企业信用信息公示截图:
附件10:
申报机构内部制度文件(重点包括:
投资管理制度、内部投资决策机制、风险控制机制、内部激励机制、财会管理制度等相关制度文件等)
附件11:
申报机构投资业绩相关证明材料(重点包括:
申报机构累计管理基金汇总表、所管理的或者受托管理的资金规模的证明文件[银行对账单或中基协备案截屏]、已投资项目的基本情况等)
(一)申报机构累计管理基金汇总表:
序号
基金名称
基金管理人名称
主要出资人名称
是否获得政府引导基金
基金认缴规模
(亿元)
基金实缴规模(亿元)
内部收益率(IRR)
是否完成备案
是否开展投资
1
1.
2.
……
2
3
…
(二)上述基金分别提供以下实缴证明截图(或银行对账单):
(三)已投资项目的基本情况请提供以下资料:
1.基金基本情况
基金名称
基金编码
基金类型
基金注册地
基金成立日期
基金到期日期
认缴金额(万元)
已实缴金额(万元)
估值方法
投资者数量
2.基金主要会计数据和财务指标
单位:
万元
期间数据和指标
2018年
2017年
2016年
本期已实现收益
本期利润
期末数据和指标
2018年
2017年
2016年
可供分配收益
期末基金净资产
3.基金已投项目汇总表
序号
项目简称
所属行业
投资时间
投资成本(万元)
最新持股比例
累计退出金额
项目收益率(预期)
投资回报倍数(预期)
附件12:
申报机构最近三年经营情况(表,加盖公章)及审计报告(复印件盖骑缝章)
近三年经营状况
单位:
万元
2018年
2017年
2016年
一、总资产
其中:
固定资产
流动资产
二、净资产
三、总收入
四、利润
五、纳税(全口径)
经营情况概述:
附件13:
申报机构成立以来涉及诉讼、仲裁资料(含已结案)以及或有风险事项说明(加盖公章)
附件14:
申报机构同意申报本引导基金的相关会议决议或会议纪要(根据章程规定权限,加盖公司公章)
附件15:
子基金管理人管理层成员及核心投资、风控人员情况(包括主要管理人员情况表和主要经营核心人员相关材料)
主要管理人员及核心人员情况表
序号
姓名
职位
优秀投资案例名称
电话/手机
邮箱地址
1
2
3
4
5
……
主要经营核心人员的相关材料(重点包括:
法定代表人(或执行事务合伙人代表)简表、高级管理人员简表、主要投资及风控人员简表,及其身份证复印件、相关职业证书复印件等)。
法定代表人(执行事务合伙人代表)简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关
行业年限
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
高级管理人员简表
姓名
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关
行业年限
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
主要投资/风控/财务人员简表
姓名
出生年月
学历
毕业院校
所学专业
主要从事专业
从事投资相关行业年限
是否获得
职业证书
工作经历:
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
XX年—XX年XXXX公司XXX职位
工作业绩:
签名:
年月日
注:
会计师、经济师、评估师、律师、保荐代表等具有专业技术资格人员请注明。
附件16:
子基金管理人营业执照复印件(正副本加盖公章)
附件17:
子基金管理人章程复印件(加盖公章)
附件18:
子基金管理人投资、内控、财务等制度
附件19:
储备投资项目列表
序号
项目名称(实名)
行业
主营产品
注册地
拟投资金额(万元)
项目基本情况介绍
近三年财务情况
项目亮点
目前推进进度
1
广州AB高端装备有限公司
新材料与高端装备制造业
XXX
广州
500
1、项目概况、商业模式、主要产品、核心团队及公司人员情况;
2、行业概况、产品线及发展情况、市场占有情况;
3、专利技术情况、技术团队情况、创新能力;
4、预期收入及利润情况;
……
1、2015年:
总资产……,总收入……,净利润……;
2、2016年:
3、2017年:
……
1、…………
2、
3、
……
已完成尽调
2
广州XXX智能制造有限公司
智能装备及机器人
XXX
广州
1000
3
……
……
……
……
……
……
……
附件20:
一个已投项目工作底稿(含立项、投决、投后、退出等环节全套资料复印件)
附件21:
申报机构已获得政府引导基金情况说明
附件22:
其它需说明事项
(注:
申报材料及表格等一律用A4纸张,统一左侧装订,一式叁份并加盖公章)
- 配套讲稿:
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- 广州市 科技成果 产业化 引导 基金 申报 模板 加盖 机构 公章