腹痛的临床鉴别诊断总结.docx
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腹痛的临床鉴别诊断总结
腹痛
一、基本含义
腹痛(abdominalpain)是一种腹部不适感,是疾病存在于身体某一部位的信号。
它既与病变所在部位和严重程度有关,也受个体感知和患者疼痛阈值的影响。
换句话说。
腹痛是一种主观感觉,同时受病理和心理两方面的制约,迄今尚没有一种能客观反映腹痛是否存在以及存在程度的检测方法。
也正是这个原因,腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。
腹部器官的感觉支配腹部器官由两种感觉神经支配,内脏和脏层腹膜由植物神经支配(内脏痛),腹壁及壁层腹膜和肠系膜附着处,由中枢神经支配(躯体痛)。
内脏痛内脏痛的主要原因是空腔脏器的快速的大幅度的压力升高,包膜紧张和肌肉强烈收缩。
典型的内脏痛在腹部中线或其附近放射。
空腔脏器的内脏痛,特别是肠,通常以绞痛最典型,也就是间断性加剧、减弱。
阵发性的疼痛发作并伴有间歇缓解的情况定义为“绞痛”。
内脏痛的放射区域是由支配该器官的神经所管辖的区域来决定的。
躯体痛躯体痛主要是由壁层腹膜受刺激(例如腹膜炎)和肠系膜附着处受刺激引起,这种疼痛多见于炎症(例:
阑尾炎有右下腹疼痛)并且有特定的持续疼痛。
实际应用中我们把腹痛分为突发和慢性发作的腹痛。
二、病因及腹部各分区的常见疾病
(一)腹部的分区
根据腹部脏器的分布规律和腹外疾病出现腹痛的部位和特点,可把腹部分为六个区,即右上腹、中上腹、左上腹、右下腹、中下腹、左下腹六个区。
(二)各分区腹痛的常见疾病
1、右上腹痛
(1)腹部脏器疾病胆道疾病(感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等),肝脏疾病(急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等),胰腺疾病(肿瘤、假性囊肿等),肠道疾病(十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等)。
(2)邻近脏器疾病右肾及右侧输尿管结石,右侧肺炎,右下胸膜炎,膈下脓肿。
(3)全身性疾病带状疱疹等。
2、中上腹痛
(1)腹部脏器疾病胃和十二指肠疾病(消化性溃疡、碱性反流性胃炎、功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等),胰腺疾病(急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管结石等),胆道疾病(感染、结石、蛔虫症、胆道运动功能障碍等),急性阑尾炎等。
(2)邻近脏器疾病食管疾病(反流性食管炎、食管裂孔疝、食管贲门肿瘤等),心血管疾病(心绞痛、急性心机梗死、腹主动脉瘤等),肺及胸膜病变(肺炎及胸膜炎),腰源性腹痛(骨折或骨疾病引起的腹痛、脊神经病变等)。
(3)全身性疾病代谢性疾病(糖尿病酸中毒、血卟啉病等),内分泌性疾病(急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等),神经系统疾病(腹型癫痫、脊髓痨等),急性传染病(流行性出血热、各种病毒感染等)。
3、左上腹痛
(1)腹部脏器疾病胰腺疾病(胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿),脾脏疾病(慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等),结肠疾病(结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等)。
(2)邻近脏器疾病左肾及输尿管病变(结石、结核等),夹层动脉瘤,心机梗死,自发性气胸,左侧肺炎,胸膜炎,甲亢危象等。
(3)全身性疾病带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。
4、右下腹痛
(1)腹部脏器疾病阑尾炎、麦克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。
(2)腹部以外疾病绞窄性腹外疝。
(3)全身性疾病铅中毒、风湿热、Behcet病等。
5、耻骨上区腹痛该处腹痛多来自泌尿、生殖器官,如女性的宫外孕破裂,子宫内膜炎,子宫的肿瘤,卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转,盆腔炎(结核)等。
男性患者多见于膀胱炎,尿路结石,膀胱肿瘤,精索炎,前列腺炎等。
6、左下腹痛该部位病变较少,常见疾病为:
直、乙状结肠炎(包括溃疡性结肠炎),克罗恩病,血吸虫性肠炎,肠易激综合征,放射性肠炎,直、乙状结肠癌,疝气,女性患者的盆腔炎等。
极少数消化性溃疡患者可出现左下腹痛。
7、脐周疼痛小肠疾病容易出现脐周痛,如小肠结核,克罗恩病,肠道寄生虫病,缺血性小肠炎,铅或铊中毒。
8全腹痛多见于腹部炎症或肿瘤的播散(涉及腹膜)、空腔脏器的穿孔,以及全身性病变引起的腹痛,如重金属中毒,酸中毒,尿毒症,血紫质病,过敏性紫癜,结缔组织疾病,腹型癫痫,缺血性肠病,流行性出血热等。
三、腹痛发生机制与感觉的传导途径
表1内脏痛与躯体痛的鉴别诊断
鉴别要点
内脏痛
躯体痛
产生部位
主要是腹部空腔脏器
壁层腹膜包括腹壁和腹膜后
传导
植物神经,对称
节段感觉纤维,不对称
起因
内脏膨胀和痉挛
组织损伤
感觉
痉挛性疼痛
持续性的钝痛至锐痛
定位
不确定,对称,在中线附近
局限,不对称,通常为一过性
其他伴随症状
烦躁,恶心呕吐,苍白,出汗
与部位和运动相关
缓解
散步、蜷缩
休息、制动
加重
安静
运动
表2内脏痛的节段定位
器官
体表投射部位
节段
膈
颈部到三角肌区
C3-5
内脏?
手臂到剑突
C5—T6
食管
小指到剑突
T1—T6
上腹部器官
剑突到上腹部
T6—T8
小肠和右结肠
脐周
T9—T10
左半结肠
下腹部
T11—T12
不同疾病的临床特点
一、急性腹痛
是指炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。
见于①内脏急性炎症:
凡是起病急、变化快、病情危重、伴有明显剧烈腹痛,有时出现感染中毒性休克表现,查体有急性腹膜炎体征,有时腹腔穿刺抽出胶液或血性液体和实验室检查有大量肤细胞,白细胞总数和中性细胞均增高,血尿淀粉酶增高,结合超声X线、CT可证实诊断。
见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或出血坏死性胰腺炎、急性盆腔炎、腹腔内各种脓肿等。
②内脏穿孔和破裂:
如胃十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、憩室穿孔、外伤性肝脾破裂等,特点是起病急、腹痛尖锐剧烈持续、急性病容,伴恶心呕吐,血压偏低、脉搏快弱、体温正常或升高、患者烦躁不安出汗、出现休克表现,结合原发病史,急性腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等,化验白细胞计数高(伤寒例外)。
诊断确立需超声、X线和CT等检查
外伤性肝脾破裂、宫外孕出血、内脏晚期病变破裂出血等,它们的症状和体征及各种检查如上述穿孔破裂所见,但它们腹腔穿刺抽出不凝血液是失血性休克,比穿孔更危急
须立即处理或手术。
③空腔脏器梗阻、扭转、套叠、绞窄:
如胃肠、胆囊、妊娠子宫扭转、肠系膜扭转等。
它们出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排便、不排气、急性病容,有时可有休克表现,有时出现腹膜炎体征,腹部可能触及包块,小儿可有粘液血便,结合病史和各种化验、超声X线和CT检查,可做出诊断。
④急性血管性疾病。
常有肠系膜动脉硬化、血栓形成和栓塞;罕见的有急性肝静脉血栓形成和其他静脉血栓形成(脾切除术后、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤、脾动脉瘤等。
肠系膜动脉硬化临床表现:
多在中年以后发病,较少做出正确诊断,多见间歇性急性腹痛,常在饱餐后发作。
疼痛部位多在上腹部、脐周围、偶为全腹,呈钝痛或绞痛,可向后背及下腹部放射痛,时间数分或数十分不等,可行选择性肠系膜动脉造影确诊。
肠系膜动脉栓塞见于有风湿性心脏瓣膜病或心房纤颤等心脏病史,栓子突然脱落栓塞肠系膜动脉,腹痛突然发生,持续性绞痛阵发性加重,痛不可忍,辗转不安,大汗淋漓,一般止痛和解痉药无效,吗啡和哌替啶药只起暂时缓解效果。
伴恶心呕吐、有时呕血和血便、腹部有腹膜炎体征,有时触及面团样肿物,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。
X线查有肠腔胀气、超声检查、CT检查、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。
肠系膜动脉血栓形成的临床表现同动脉栓塞。
此外亦可见于急性肝静脉和门静脉血栓形成及主动脉夹层瘤、腹主动脉、脾动脉瘤等。
(一)右上腹部急性腹痛
1、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔本病多见于中年以上妇女,肥胖或多次怀孕者,男女比为3:
4。
我国发病率低,女性欧美多见。
急性胆囊炎,初发或在慢性胆囊炎的基础上急性发作,均有较典型的临床表现,腹痛多为突然右上腹部出现阵发性绞痛,诱因为饱餐、高脂肪饮食、粪便干燥。
体位关系或精神因素引起,晚间或夜间持续性阵发性加重,梗阻结石滑脱症状缓解,炎症发展疼痛加剧,可放射至右肩部、肩肿痛及右上臂疼痛。
常伴有恶心呕吐、发热等。
右上腹部胆囊区稍膨隆,可有腹膜炎体征,可触及肿大胆囊底部,莫菲征阳性,少数患者有轻度黄疽。
白细胞总数和中性粒细胞升高、超声检查胆囊肿大,有时有结石,CT检查及胆囊造影可确诊。
2、胆石症女性多见,肥胖和多孕妇女好发。
发病年龄多在20-50岁。
腹痛是胆石症主要症状之一,特别是胆绞痛,腹痛程度取决于胆石的形态、大小、部位及并发症。
腹痛是由于胆石从胆囊移动至胆总管或从扩张的胆总管移到壶腹部时,产生结石嵌顿,由于胆囊管和胆道梗阻内压升高,平滑肌扩张及痉挛之故,约50%为突然发作,多见于饱餐脂肪食物、过度劳累、激烈运动、大便于燥。
情绪波动、体位变换等诱因。
开始上腹部不适、闷胀、钝痛、恶心,以后逐渐加重至腹痛到难以忍受的剧烈绞痛辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓、面色苍白、恶心呕吐。
发作时间数十分至数小时,再发作有时数月不等。
疼痛缓解使结石退回胆囊或排出胆道至十二指肠及向上漂浮扩张的胆管,若结石再次移动又出现上述症状反复发作,时间长短不定。
胆囊结石嵌顿于胆囊颈部疼痛可放射至右肩肿及右肩部;结石于右半肝则肝区叩击痛,其疼痛放射至右肩及背部;左侧肝胆管结石疼痛放射至剑突下及下胸部;胆总管结石疼痛放射至右上腹或上腹部。
如结石阻塞胆道并感染出现腹痛、高热与寒战、黄疽三联征。
胆囊肿大,莫菲征阳性,有时有局部腹膜炎体征。
化验可有胆红素升高,定性为直接反应;尿胆红素含量升高,尿胆原消失;粪便淡黄或白陶土色;白细胞总数和中性粒细胞升高;B超和CT检查可确定结石部位和大小。
3、急性梗阻性化脓性胆管炎本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛、寒战高烧、黄疽三联征。
病变在胆总管时,腹痛多局限在剑突下区;如感染已波及肝内小胆管时,肝区胀痛及叩击痛。
如胆总管和肝内主要胆管由结石、蛔虫、狭窄等原因致胆管急性完全性梗阻和急性感染时,胆管扩张、管内压升高、管内充满脓性胆液,大量细菌和内毒素滞留肝内,通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克,本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”。
其特点:
发病急、病情重、多急需胆道引流,方能控制临床症状。
梗阻部位可在肝外胆管、左右肝管、二级肝胆管。
出现休克,收缩压在60mmHg以下或具备下列两项以上症状者即可诊为本病:
①精神症状;②脉搏>120次/分;③白细胞计数>20×109/L;④体温>39℃或<36℃;⑤胆液为脓性伴胆管内压升高;⑤血培养阳性。
4、胆道出血、胆囊穿孔、胆管穿孔、胆囊扭转、先天性胆总管囊性扩张症、胆囊癌和肝外胆管癌。
(1)胆道出血:
是上消化道出血的一种,原因很多,有外伤、炎症、肿瘤、血管疾病如肝动脉瘤)等。
临床可见腹痛、出血、黄疽即胆道三联征。
伴右上腹部不适、灼热感、剧痛、右肩背放射痛、不久即呕血和便血、寒战和高烧后出现黄疽。
特点有两项:
①出血与右上腹痛有关;呕血和便血前腹痛加重;呕血便血后腹痛明显减轻。
②出血有周期性,一般于l-2周后反复发作。
(2)胆囊穿孔:
胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎,穿孔率为2%-5%。
老年血管硬化就诊延误,小儿多见。
临床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相似,故详细询问胆系感染病史,腹痛与发热、黄疸关系,常在胆囊炎后72h内发生,突然右上腹痛并向全腹扩散,由阵发性转持续性,体位变动疼痛加重并伴发热、黄疽,上腹痛肿块突然消失,病情急剧恶化,体温升高、脉搏快、白细胞超过20×109/L,有时出现休克,急性腹膜炎体征加重,腹腔穿刺抽出脓性胆液。
(3)胆管穿孔:
本病少见,以儿童多发,多位于右上腹痛、发热、脉速、巩膜黄染、白细胞升高,很快出现全腹腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆液确诊,亦可剖腹探查。
(4)胆囊扭转:
本病罕见,男女比为1:
3,70岁以上老人多见,多突发右上腹部持续性疼痛,24h后向右肩、背、腰放射,极少右下腹痛。
常伴频繁呕吐、少黄疽、早期体温不高、腹查右上腹部有压痛,但腹膜炎体征轻,约l/3患者右上或中上腹触及包块,用B超、X线、CT检查确诊或行剖腹探查确诊。
(5)先天性胆总管囊性扩张症:
本病10岁以内小儿多见,女多于男,腹痛常在上腹、右上腹或脐部呈牵扯性绞痛,伴恶心、少呕吐,以腹内肿块、黄疽为主。
此外,胆总管下端狭窄、压力增高、胰胆液相互逆流,腹痛加剧。
本病易误诊,常需行B超、CT、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)及MRI检查确诊。
(6)胆囊癌:
本病约占所有癌的10%,胆囊手术中占2%~2.5%,我国消化道癌占第7位,西北地区多,与结石率有关,有报告胆囊癌伴结石约占96.6%,女性多见,慢性胆囊炎占40%-50%,女性比男性多3-4倍,50岁以上最多见。
临床表现:
右上腹部呈隐性、间歇性、持续钝痛,或中上腹痛,合并结石时有剧烈绞痛,向右肩、背、胸等放射痛,呈进行性加重,少数无痛。
常伴有消瘦、食欲缺乏、恶心呕吐,约50%患者右上腹部触及无痛性坚硬肿块。
并出现黄疽、发热、腹水等。
X线造影、B超和CT检查辅助诊断,剖腹探查确诊。
(7)肝外胆管癌:
本病少见,男多于女,50-70岁多见,癌肿可在肝外胆管任何部位,以胆总管最多,仅20%患者有结石。
临床症状差异大,主要是进行性梗阻性黄疽和消化不良,上腹持续胀痛、背部隐痛,合并结石呈绞痛,向右肩背部放射痛。
行B超、CT、经皮肝胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术检查,对诊断有重要意义。
5、肝外伤肝是人体最大的实质性脏器,位于右季肋部,虽有肋弓,腰肌的保护,但因其体积大,组织脆弱,血循环丰富,只要有右下胸、上腹和腰外伤史,就应考虑有可能肝破裂的可能性。
以被膜下和完全性肝破裂多见:
①被膜下肝破裂若损伤程度轻,出血量少,且局限于肝脏被膜下,表现右上腹部胀痛不适(肝区),向旅背部放射痛、肝浊育界扩大,右上腹部饱满,有压痛和叩击痛等。
②完全性肝破裂,常有大量失血表现,如面色苍白、口渴、气急、出冷汗、烦躁不安、脉细而快、血压下降、四肢冰凉等休克症状。
若混有胆汁的血液流人腹腔,刺激腹膜,出现腹膜炎体征即压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩有移动性浊音(出血量在500d以上),听诊有肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺抽出混有胆汁的不凝血液。
③X线查:
腹肌升高,活动度受限,肝阴影增大。
④化验:
血红细胞,血红皂白低或持续下降,白细胞计数可增高。
⑤B和CT检查:
对诊断急性、亚急性及并发症有用价值,且对病灶大小、定位、有无积血、量多少等均有参考价值,还可决定是否可行手术治疗。
6、肝脓肿肝脓肿有阿米巴和细菌性脓肿
由于病因不同,腹痛表现也不一致。
(1)阿米巴肝脓肿:
是肠阿米巴病的并发症,多数人有其病史,肝脓肿占肠阿米巴患者5%-10%,男女比4-5:
1,年龄多在3O-50岁。
起病慢,不规则发热、盗汗等开始,肝区呈持续性钝痛,随呼吸和体位变动而增剧,病变在右叶上面刺激膈故右肩疼痛,病变在肝下面则疼痛在右上腹和右腰部,病变在左叶疼痛于心窝部和剑突下。
不论病变在何处,90%上患者均有右上腹部疼痛、压痛、肌紧张及肝叩击痛。
查体肝弥漫性肿大,少数患者有局际性波动,肝穿抽出脓液呈巧克力样外观,抗阿为巴治疗有效。
(2)细菌性肝脓肿:
男性多于女性,约2:
1,约70%为中年。
起病急、寒战、发热、大量出汗(头部明显)、恶心呕吐、食欲缺乏、乏力等全身中毒症状。
体征:
肝区钝痛、胀痛,右下胸肝区叩击痛。
脓肿位于肝前下缘时,右上腹肌明显压痛、肌紧张,巨大脓肿右季肋饱满隆起,触痛明显,严重时出现黄疸。
此外,脓肿可穿过膈肌进人胸腔,出现咳嗽、咳脓痰、呼吸痛加重,脓液进人腹腔全腹呈急性腹膜炎体征,甚至有感染中毒性休克表现。
血化验:
白细胞总数增高,明显核左移,谷丙转氨酶和碱性磷酸酶均增高。
B超检查肝内有暗区,随体位移动而变动,呈絮状回声。
X线检查肝右叶脓肿,右膈肌升高,活动受限,肝阴影增大或局限隆起,反应性胸膜炎,右下肺不张,隔下有气液平面;CT检查肝内有低密度灶等;肝动脉造影等检查有参考价值;在B超引导下行脓肿穿刺抽取术。
(二)中上腹部急性腹痛
(1)胃十二指肠溃疡出血:
本病常见,少量出血无症状,仅便隐血试验阳性;大量呕血便血临床多见于十二指肠溃疡出血,约占10%,需施行手术者为10%-20%。
出血前无溃疡症状加剧的预兆,但呕血前常有恶心感觉,便血前多有突感便意,排便时或后可有无力、发晕、眼黑等感觉。
也可有腹胀、心悸、口渴等症状。
体征有无决定于失血量多少,失血量1200ml以上,有代偿的现象,如面色苍白、脉速有力、血压低、呼吸急促、患者意识清醒、表情焦虑或恐惧等,约半数人体温增高。
(2)胃十二指溃疡穿孔深易粘连,多是慢性穿透性溃疡,急性腹膜炎表现,此外,警惕癌变穿孔。
临床表现:
典型溃疡病穿孔,突然腹痛,像刀割样或烧灼样剧烈腹痛,持续性阵发性加重,开始上腹部疼痛很快蔓延全腹;腹肌紧张呈舟状腹,十二指肠前壁穿孔放射至右肩背痛,若是胃小弯侧前壁穿孔则放射至左肩背痛。
因腹膜强烈刺激,常导致神经反射性休克,全身症状并不严重,即是穿孔期。
反应期:
即穿孔3h后,腹痛有所缓解,腹肌紧张也有减轻,压痛和反跳痛仍明显。
此期腹膜受炎性刺激严重,充血,广泛水肿,渗出大量液体,再加上呕吐,血容量明显减少,常导致低血容量性休克。
腹膜炎症期:
即穿孔后10~2h,症状体征再度加重,全腹压痛、反跳痛及肌紧张加重,腹腔液体由化学性转为细菌感染性腹膜炎,加上毒素吸收,出现感染中毒性休克表现;面色苍白。
出冷汗、脉细弱、体温高、血压下降、呼吸浅而急促、恶心呕吐等。
腹腔积液超过500ml即出现移动性浊音,肺肝浊音界缩小或消失,肠呜音减弱或消失。
诊断:
①多数患者有溃疡病史,约有10%的患者无溃疡病史;②近期有溃疡活动症状及诱因如暴饮暴食、进刺激性食物、有情绪波动或劳累等;③突然上腹开始疼痛,迅速蔓延全腹压痛、反跳痛及肌紧张,液体流人右下腹,右下腹痛明显,积液超500ml可叩出移动性浊音,肝浊育界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失;④患者常有面色苍白、出冷汗、眼前发黑、眩晕、恶心呕吐。
呼吸浅急促、脉细弱快、四肢厥冷、血压下降等休克表现;⑤腹腔穿刺抽出胃内容物食物残渣液体;③X线检查膈下有游离气体,也有<20%人无气腹出,B超、CT均有诊断价值
2、胃癌穿孔本病是胃癌并发症之一,少见,发病率为2.4%,平均年龄为56.6岁,男女之比3-4:
1。
穿孔前有心窝部不适、食欲缺乏、食后胃区膨问胀饱、消瘦、贫血、体重减轻等症等症状。
上消化道出血大便隐血阳性等。
急性穿孔均为突然发病,多为急性反复性腹膜炎体征。
慢性或隐性穿孔,起病缓慢,有局限性上腹部压痛或包块。
穿透邻近器官,多有消瘦表现,如横结肠最常见,有暖气呈粪臭味、腹泻等表现。
查体:
左锁骨上淋巴结可有肿大。
3、急性胃扭转本病罕见,可发生任何年龄,但以45-75岁者多见,男女相等。
临床主要特点是突然发生在贲门和幽门急性梗阻,具体表现以Bot命名为三联征:
①剧烈而顽固的恶心、呕吐、但很少有呕吐物在是有少量呕吐物,也不含胆汁;②严重持续性上腹痛,迅速出现局限性上中腹胀;③胃管不能插入胃腔以上征象常发生在:
①暴饮暴食之后;②发病前患者健康良好,无明显消化道症状;③查体患者常处于休克状态,即极度衰竭、肢端湿冷。
心率频数、血压低、脉细数弱等;④上腹部膨隆呈鼓音,向右下胸扩展,触有压痛的光滑似囊性肿块;⑤有时左下肺未闻及呼吸音;⑥肠鸣音减弱或消失;⑦X线和B超检查见上腹部有巨大气泡,立位见气液平面。
4、急性胃扩张本病是临床上少见的急腹症,病情发展迅速,后果严重病死率高。
如早期发现,及时处理,预后较好。
患者在大手术后初期,暴饮暴食,过度劳累及长期卧床情绪波顽者多见。
一般进食不久,突然上腹部疼痛,多为持续性腹痛或隐痛,不十分剧烈,有阵发性加重,随后出现上腹部饱满、腹胀、呃逆,但不能呕出很多气体。
继而出现频繁的呕吐,非喷射性:
是胃内容物过多自然外溢所致。
进一步胃过度扩张,收缩无力,加之横膈被推挤升高活动受限,故呕吐动作无力,吐量不多,每次仅一两口虽呕吐次数多,但腹胀不减轻。
呕吐物开始棕灰色酸臭液体,混有食物残渣,随病情发展变为咖啡样液体。
发病初期可有少量的排便气。
患者常感口渴、要求多饮水,但随饮随吐上腹仍高度膨胀不减轻,自感喘气费力、呼吸急促。
如患者未得到及时治疗,持续脱水碱中毒等,精神不振、倦怠、嗜睡,甚至浅昏迷。
就诊时多有明显脱水征,表情淡漠、神志恍惚、血压下降甚至休克。
呼吸浅快、体温一般不高。
上腹部高度膨隆常不对称,左侧隆起明显,有时可见到胃型,因胃失去运动功能,少有蠕动波腹查无腹膜炎体征,但在病程中突然出现剧烈腹痛,全身情况显著恶化,腹部有明显的急性腹膜炎体征,叩诊有移动性浊音或振水音。
胃底上移,左下胸部叩出鼓音,肠鸣音减弱或消失,则证明胃壁已坏死穿孔。
化验:
血红蛋白增高,低钠、低钾及高氯血症,有碱中毒,体温、白细胞变化不大。
X线及B超检查确定急性胃扩张破裂。
5、急性胃粘膜病变(应激性溃疡)早在1883年Bezmont就报告1例饮酒引起急性胃粘膜病变,其后有陆续报道。
近年来国内报道增多,其原因为严重创伤、烧伤、大手术后、感染。
休克、药物、饮酒、黄疽和中枢神经系统病变和精神刺激等有关。
其病变不仅是胃十二指肠,结肠、小肠均可累及。
临床表现主要是消化道大出血,及时处理(止血、保护胃肠粘膜功能、抗感染、支持疗法)积极早预防,才不危及患者的生命。
诊断注意三点:
①重视原发疾病;②掌握临床特点;③早期纤维胃镜检查和治疗。
6、食管贲门粘膜撕裂综合征本病少见,多因剧烈呕吐和腹腔内压急骤增高(举重用力排便、剧烈咳嗽)致食管下端与贲门间连接处粘膜撕裂而发生出血。
临床表现:
先剧烈咳嗽、呕吐或用力后,出现上腹不适,继而呕吐出鲜血,不久排出黑便,严重者出现失血性休克表现。
一般腹痛不严重。
急诊胃镜见食管下端与贲门连接处的粘膜和粘膜下层组织纵行裂伤,有新鲜出血,少有血痴覆盖,多为一条或数条裂伤。
根据病情适当处理。
7、门脉高压并出血本病常见:
①食管下段、胃底静脉曲张破裂出血多数是肝硬化致门静脉高压引起大出血。
有肝炎、黄疽、血吸虫病、长期饮酒等病史。
②症状:
呕血量大、鲜红色,发作前常有腹胀或隐痛感及黑便。
③查体:
有肝功能损害、门脉高压体征如黄疽、蜘蛛痣、肝掌、晦暗面容、脾肿大、腹壁静脉曲张、叩诊有移动性浊音(腹水)大出血后脾缩小。
8、急性胰腺炎(包括重症出血性坏死性胰腺炎)本病多见。
①急性胰腺炎是胰腺消化酶自身消化引起的化学性急性炎症。
多发生于胆道疾病(胆石症或胆系感染)及各种原因引起胰管梗阻及高脂、高钙血症等。
多酗酒、暴饮暴食等诱发轻者为急性水肿型,重者为出血坏死型,病情凶险,并发症多,死亡率高。
②症状:
上中或全腹部(在饮酒或暴饮暴食后)出现刀割样剧烈腹痛,呈持续性阵发性加重,一般解痉剂无效,多向腰背部放射痛,伴恶心、呕吐、腹胀。
发热、黄疽、严重者出现(出血坏死型)面色苍白、表情淡漠、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、尿少、脉搏快弱、体温可升高、呼吸急促、血压下降等休克表现。
③查体:
部分患者有黄疽、偶见皮肤出血点、脐周两侧腹部或腰部有青紫色斑;上腹正中或偏左,有明显的压痛、反跳痛及肌紧张,全腹部膨隆,有时触到肿大胰腺;叩诊有移动性浊音;听诊肠鸣音减弱或消失。
④出血坏死型胰腺炎腹穿抽出血性液体,实验室检查“淀粉酶”比血清淀粉酶高,可确定诊断。
⑤实验室检查:
血尿淀粉酶均增高;白细胞总数和分类均增高
⑤此外,B超、X线及CT检查均有诊断意义。
(三)左上腹急性腹痛
1、脾破裂脾破裂有外伤性和自发性破裂。
外伤性又分闭合性和开放性两种。
按破裂程度分中央破裂,包膜下破裂,真性破裂三种。
脾外伤破裂占腹腔脏器损伤的首位,男女比10;1年龄以20~40岁多见,约占70%左右。
(1)外伤性脾破裂诊断要点:
①左
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