水钠钾代谢失衡病人的护理.docx

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水钠钾代谢失衡病人的护理

第三章外科体液代谢失调病人的护理

第一节水、钠、钾代谢失衡病人的护理

【案例】

张先生，47岁。

因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第6天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。

查体：

体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

全腹部膨胀，未闻及肠鸣音。

实验室检查：

WBC在正常范围内，血钠140mmol/L，血清钾3.0mmol/L。

心电图检查示：

T波平坦，ST段降低。

诊断：

肠麻痹

思考：

1.导致肠麻痹的主要原因？

2.通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？

3.针对该病人应采取哪些针对性护理措施？

【职业综合能力培养目标】

1.专业职业能力：

具备为代谢失衡病人正确补液的能力；遵医嘱记录24h出入量的能力。

2.专业理论知识：

掌握各种类型脱水的临床表现、补液方法；掌握常见补液的液体种类；掌握低钾血症、高钾血症的临床表现、补钾原则；高钾血症的治疗及预防。

3.职业核心能力：

具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。

【新课讲解】

一、正常的体液代谢

一）体液平衡包括:

细胞内外体液间的渗透压平衡、水出入量平衡、电解质分布平衡、酸碱代谢平衡，彼此相互影响。

二）体液分布

1、体液是人体重要的组成部分，青壮年男性体液约占体重的60％（女性55%）（婴儿70-80%），其中细胞内液占体重40％（女性35%）细胞外液占体重的20％。

（组织间液15%，血浆5%）

2、第一间隙：

细胞内液所在的空间；第二间隙：

细胞外液所在的空间；第三间隙：

脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。

讨论：

红细胞内液、膝关节内液、血液分别属于第几间隙液？

三）正常成人每日水出入平衡

水

1000-1500

尿液

1000-1500

食物

700

粪便

150

内生水

300

呼吸

350

皮肤

500

24小时总入量2000-2500（ml）

24小时总出量2000-2500（ml）

1、护士记出入量容易忽略内生水。

急性肾衰时必须记录内生水。

2、体温每升高1℃，多失水3-5ml/天/千克；汗湿一套衣服多失水1000ml；气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍；大面积烧伤和肉芽组织丢失水分迅猛，及时补液是关键。

3、尿量：

人体每天产生的固体代谢物约30-40克，每克需要15ml尿液排除体外，人体每天至少需要500-600ml尿液。

24小时尿量小于400ml为少尿，小于100ml为无尿。

尿毒症。

4、隐形失水指：

呼吸道蒸发及皮肤蒸发；显性失水：

可见的丢失水分。

讨论：

一60KG不能进食水的食道癌病人，体温38℃，当日补液量量为3500ml,当日排尿5次，共计尿量2100ml，试记录该病人当日的24小时出入量。

四）电解质平衡

1、钠：

是细胞外液主要的阳离子，浓度为135-145mmol/L,人体需要量5-9克/天，从食物中获得，禁食的病人每天需要输注生理盐水500-1000ml。

2、钾：

是细胞内主要的阳离子，浓度为3.5-5.5mmol/L，人体需要量为2-3克/天，相当于10℅氯化钾20-30ml。

3、CL-与HC03-：

是细胞外液中主要的阴离子，维持细胞外液阴离子的平衡，CL-增多时，HC03-减少，CL-减少时时，HC03-增多。

讨论：

1）病人呕吐大量胃液时，CL-丢失，HC03-代偿性增加还是降低？

病人会出现什么情况？

（低氯性碱中毒）2）病人输注大量生理盐水时，CL-增多，此时HC03-代偿性增加还是降低？

病人会出现什么情况？

（高氯性酸中毒）

4、Ca、P、Mg：

前两者主要在骨骼中，后者存在与细胞中。

血清钙浓度是急性胰腺炎预后的重要指标。

五）渗透压平衡

在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压的影响而流动。

决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。

Na+决定了细胞外液渗透压的大小，细胞内、外液渗透压基本相等。

正常渗透压280-310mmol/L，低于280mmol/L为低渗,高于310mmol/L为高渗

讨论：

当细胞内外渗透压高或低时，细胞内外水分的分布有何影响？

六）水、电解质及渗透压平衡调节：

通过神经-内分泌系统的调节

1、渗透压：

下丘脑神经垂体-抗利尿激素（ADH）调节

渗透压升高—下丘脑渗透压感受器--ADH分泌增多--促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收--尿量减少，尿比重增加；反之尿量增多。

2、血容量：

肾素-血管紧张素-醛固酮（ADS）调节

血容量下降--肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多--肾保钠保水排钾作用加强，维护体液容量平衡；反之排钠排尿增加。

讨论：

当你夏天出汗多时，尿量减少的原因？

七）酸碱平衡及其调节

血pH正常值7.35～7.45。

调节：

1、血液缓冲对：

HCO3-/H2CO3之比为20∶1；

2、肺通过二氧化分压调节H2CO3,3、肾：

泌H+回收HCO3-4、细胞内外H+离子的转移。

二、水钠代谢失衡病人的护理

临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。

按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性、等渗性。

一）高渗性缺水

1、概念：

失水多于失钠，血清钠>150mmol/L；细胞外液渗透压增高；大多数因原发病直接引起，又称原发性脱水。

2、病因

1）摄入水量不足：

长期饮食受限或停止，而未补充液体。

（食道癌）

2）水分丧失过多：

大量出汗、超常失水（气管切开）、利尿剂。

3、病理特点：

口渴、细胞内缺水、ADH分泌过多、尿少

4、临床表现与分度

1）轻度：

口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力；失水约占体重的2-3℅

2）中度：

严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统（脱水征）。

失水约占体重的4-6℅

3）重度：

高热、神经精神症状、休克。

失水大于体重的6℅

5、处理

1）对因治疗2）轻者饮水3）不能口服或中度缺水以上者补液：

5℅葡萄糖溶液，高渗状态缓解后及时补生理盐水。

糖盐之比为2：

1。

二）低渗性缺水

1、概念：

失钠多于失水，血清钠<135mmol／L，细胞外液渗透压降低；大多数因失水后处理不当间接引起，又称继发性脱水。

2、病因：

任何原因失水后，只补水分而未补充钠盐（或给盐不足）引起。

3、病理特点

1）口渴中枢抑制；

2）细胞外液内移，细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克；

3）早期尿量正常或稍多；后尿量减少，尿比重低

4、临床表现及分度

1）轻度：

一般缺纳表现（头晕、恶心、乏力、淡漠）、尿量正常增多，尿比重低；失纳0.5g/kg。

2）中度：

皮肤弹性差、眼窝凹陷（脱水征）；血压不稳、头晕；尿量减少、比重低；失纳0.5-0.75g/kg

3）重度：

神经系统症状、休克。

失纳0.75-1.25g/kg

5、处理

1）轻度饮含盐饮料2）不能饮水或中度缺水以上补液。

（补等渗盐水，必要时补高渗盐水）

三）等渗性缺水

1、概念水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。

主要原因是病人短时间内大量失液引起，又称急性脱水，为外科最常见的缺水类型。

2、病因

1）消化道急性失液：

如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；

2）第三间隙积液：

急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、

3）大面积烧伤等。

3、病理特点：

细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足。

如未及时补充液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水。

如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。

4、临床表现及分度

1）轻度：

有口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；

2）中度：

若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象

3）重度：

大于5％，出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失衡。

5、处理：

轻度病人饮含盐饮料，不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡盐液。

先盐后糖，二者交替

三种缺水类型的比较

缺水性质

失水与失钠

血清钠浓度

细胞外液渗透压

原因

高渗性脱水

大于

﹥150mmol/L

增高

摄入水少、烧伤超常失水、

大量出汗

等渗性脱水

成比例

正常

正常

局部大量积液、消化道急性失液

低渗性脱水

小于

﹤135mmol/L

降低

缺水后补水过多

三种类型缺水血、尿检查比较

项目

高渗性缺水低

低渗性缺水

等渗性缺水

RBC、HB、HCT

血清钠、

尿素氮

尿钠、氯

尿比重

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↓

↑

↓

﹤1.010

↑

正常

↑

正常/稍高

↑

四）护理问题

1、体液不足：

与体液丢失多、摄入不足有关

2、潜在并发症：

失液性休克、脑水肿、肺水肿

五）护理措施

1、对因治疗护理

2、液体疗法护理：

1）补液量：

原则缺多少，补多少。

参考公式

第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量；第2日补液量=生理需要量+1／2已丧失量+前1日额外损失量；第3日补液量=生理需要量+前1日额外损失量。

额外损失量:

指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量（同质等量补）

举例：

一60Kg男性，中度高渗性缺水，无发热、呕吐、出汗，试计算第一天补液量。

第1日补液量=生理需要量+1／2已丧失量=（2000～2500）+5℅×60/2=3500～4000（ml）

2）补液性质（“补什么”）

高渗：

以补充水分为主。

先5%GS，后等渗盐，二者之比2：

1；等渗：

等渗盐溶液（林格氏液，生理盐水少用）；低渗：

以补充钠盐为主，重者补高渗盐。

已休克者先扩容

常见液体种类

液体名称渗透压用途

5℅葡萄糖等渗补充水分及热量

0.9℅氯化钠等渗补充水分及钠盐

林格式液等渗补充水分及电解质

血浆（代血浆）等渗扩容

低分子右旋糖酐等渗扩容

3）补液速度

如心肺肝肾功能良好，应先快后慢，60-100滴∕分。

4）补液原则（总结）

尽量口服：

液体补充以口服最好、最安全；静脉补液：

一般应遵循先盐后糖（高渗性缺水例外）、先晶后胶（改善血液浓缩和微循环）、先快后慢（先快迅速改善缺水缺钠，后慢避免心肺负担）、液种交替（防止造成新的失衡）、尿畅补钾（尿量40ml／h），休克者先扩容，特殊情况注意调速原则。

（心肺功能障碍者、高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等）。

口诀28字：

尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩容、特殊调速。

5）病情观察

（1）保持输液通畅

（2）记录液体出入量

（3）疗效观察：

精神状态、脱水征象、生命体征、血气分析、血尿检查、心肺功能检测

（4）预防并发症：

输液反应、心衰、急性肺水肿。

三、钾代谢失衡病人的护理

（一）低钾血症

1.定义：

当血清钾低于3.5mmol/L时，即为低钾血症

2.病因：

（1）摄入不足长时间不能正常进食者，若未及时补充钾，即可发生低钾

血症

（2）排出过多

1）肾外途径丢失，常见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压等导致胃肠消化液中大量钾离子损失。

2）肾性排钾增多，长期利尿；使用肾上腺皮质激素及肾上腺皮质功能亢进等。

（3）体内转移

1）大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；

2）碱中毒时促使钾向细胞内转移。

3.临床表现：

（1）骨骼肌抑制：

软弱无力翻身困难，重者软瘫；腱反射减退甚至消失

（2）平滑肌抑制：

胃肠道功能抑制，可有恶心、呕吐；肠麻痹、腹胀、肠

鸣音减弱或消失。

（3）中枢神经系统功能抑制：

淡漠或烦躁不安，倦怠嗜睡，严重者可致神

志不清。

（4）心功能异常表现为传导和节律异常

（5）碱中毒和酸性尿

（二）高钾血症

1.定义：

当血清钾超过5.5mmol/L时，即为高钾血症

2.病因：

（1）摄入过多静脉补钾过量过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液

（2）排出减少常见于急慢性肾衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂；

糖皮质激素缺乏等

（3）体内转移重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织

破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。

3.临床表现：

（1）神经肌肉功能异常：

早期常有远端肢体感觉异常、麻木，为时不长；进一步发展，典型患者可有肢体软弱无力甚至软瘫，严重者出现吞咽、发声及呼吸困难。

（2）中枢神经系统：

表现为烦躁不安、神志淡漠、昏厥及昏迷。

（3）心功能失常：

早期出现皮肤苍白湿冷，可能与髙钾刺激血管收缩有关；

典型患者血压下降、心动过缓、心律不齐，甚至心搏骤停。

4.治疗原则：

除病因治疗外，低钾患者能口服者尽量口服，不能口服者静脉

补钾并加强观察与监测；高钾患者停止一切钾的摄入，促进钾的排出或向细胞内转移，必要时使用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。

5.护理措施：

（1）一般护理

1）休息与活动根据病情实际情况，卧床休息者采取合适的体位，生命体征平稳者一般取半卧位；注意协助乏力甚至软瘫的患者变换体位，改善舒适度，防止压疮的形成。

2）饮食与营养低钾患者应摄取含钾丰富的食物（如蘑菇、柑橘）；高钾血症者禁食含钾食物。

（2）治疗配合

1）低钾血症

遵医嘱补钾，以口服最为安全，常用10%氯化钾溶液10~20ML，一日3次，不能口服者可经静脉补钾。

静脉补钾时，常用10%氯化钾溶液经5%葡萄糖溶液或等渗盐水稀释后静脉滴注，并应遵循4项原则：

1）浓度：

静滴氯化钾的安全浓度宜小于0.3%.相当于每升含钾量不超过40mmol/L。

2）滴速：

一般不宜超过60滴/分，严禁直接经脉推注。

3）总量：

一日补钾总量不宜超过100mmol/L（相当于氯化钾7.5g）。

4）见尿补钾：

尿量超过40ml/h时表明肾功能基本正常，补钾较为安全。

补钾时注意监测脉搏、心电图及血清钾离子浓度。

对严重低钾者，补钾时不能超之过急，因恢复原有的细胞内外钾平衡须时较长，常需数日乃至数周逐渐补钾才能完成。

2）高钾血症高钾血症可致患者心搏骤停，故一经诊断，立即积极治疗。

除需尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还需采取以下措施。

①遵医嘱降低血清钾浓度

A.停止摄入钾盐：

包括禁食含钾食物、禁用含钾药物、禁输库存血液、

B.促使钾向细胞内转移：

a.静脉输注5%碳酸氢钠液以碱化细胞外液，促进k+向细胞内转移和肾脏对钾的排泄；

b.静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液，常用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注；

C.加速钾的排出：

a.应用阳离子交换树脂：

口服，促使钾从消化道排出；

b.透析：

血清钾离子浓度超过6.0mmol/L尽快采用血液透析或腹膜透析

②防治心律失常：

遵医嘱缓慢静注10%葡萄糖酸钙溶液20ml（必要时重复）

（3）病情观察

严密观察患者神志、生命征、尿量，监测血钾水平

（4）心理护理

尊重理解患者，加强护患沟通，缓解其心理压力、减轻恐惧或焦虑心里，增强患者的治疗信心。

（5）健康指导

1）认识维持钾代谢平衡的重要意义，注意平衡饮食，保障钾的正常摄入。

2）禁食而尿畅者适时静脉补钾，而且滴速不宜过快，不能自行调整滴速；能口服补钾者，尽量经口补充。

3）长期使用利尿药者应监测血钾状况，防止钾排出过多或滞留

【课堂小结】

正常血清钠浓度：

136~145mmol/L

正常血清钾浓度：

3.5~5.5mmol/L

一般成人生理需水量：

2000~2500ml

补液原则：

先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾

补钾原则：

尿少不补、浓度不可过高、滴速不可过快、总量不可过大、禁止推注

【案例分析】（讨论）

（1）导致该病人肠麻痹的原因：

低钾血症

依据：

①血清钾<3.5mmol/L，心电图符合。

②术后体温不高，说明无感染存在；

③腹部无腹膜炎体征，可排除穿孔、梗阻所导致的肠麻痹等因素。

（2）预期护理目标：

①血清钾水平维持在正常范围；

②病人腹部体征缓解：

表现为腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门有排便和（或）排气。

（3）针对低钾血症，主要的护理措施包括：

1）加强对血清钾浓度和心电图变化的动态监测。

2）加强对病人腹部体征的观察和评估。

3）根据医嘱正确补钾。

补钾原则：

①尽量口服补钾；

②静脉滴注补钾；

③“见尿补钾”:

尿量超过40mL/h

④补钾量：

每天补钾60-80mmol；

⑤补液中钾浓度一般不宜超过0.3%

⑥补钾速度不宜超过80滴/min。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（）1.成人对水的日需要量为

A.500ml

B.1000ml

C.1500ml

D.2500ml

E.3500ml

（）2.高渗性脱水的早期表现是

A.高热

B.狂躁

C.血压下降

D.口渴

E.神志淡漠

（）3.记录24h液体出入量时，不包括

A.呕吐物量

B.排便和排尿量

C.内生水量

D.引流液量

E.口服和静脉输入液量

（）4.成人静脉补液的程序下列哪项不妥

A.先盐后糖

B.先晶后胶

C.先快后慢

D.尿畅补钾

E.术后少补

（）5.低钾血症是指血钾浓度低于（mmol/h）

A.5.5

B.5.0

C.4.5

D.4.5

E.3.5

【课后作业】

1.请写出补液原则及补钾原则。

2.预习下一节内容。