食品生产许可申请书.docx
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食品生产许可申请书.docx
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食品生产许可申请书
食品生产许可申请书
√□食品□食品添加剂
□首次√□变更□延续□报告
申请人名称:
宁海XX食品有限公司
(签字或盖章)
申请日期:
2017年10月12日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
宁海XX食品有限公司
法定代表人
(负责人)
张三
食品生产许可证
编号
SCxxxxx
营业执照注册号
330226xxxxxx
社会信用代码
(身份证号码)
xxxxxxxxx
住所
浙江省宁波市宁海县xx镇xx村
生产地址
浙江省宁波市宁海县xx镇xx村
联系人
李四
联系电话
13968xxxxxx
传真
0574-xxxxxxxx
电子邮件
变更事项
(变更、延续申请时填写)
变更事项
变更前
变更后
企业名称
宁海XX食品有限公司
宁海XX食品有限公司
备注
仓库地址
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
张三
检验员
2
李四
技术负责人
中专
3
王五
其他
高中
4
董事长
高中
5
质量负责人
高中
6
生产负责人
本科
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
产品执行标准
1
茶叶及相关制品
1404
调味茶
混合调味茶(其他)
2
茶叶及相关制品
1405
代用茶
花类代用茶(其他)
注:
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表(*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*)
类别编号
1404
类别名称
调味茶
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
注:
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
四、食品生产加工场所信息表(*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*)
类别编号
1405
类别名称
代用茶
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
5
6
7
8
注:
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》,申请食品生产许可,申请人还需提交材料如下:
1.营业执照复印件;
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图;
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图;
4.工艺设备布局图;
5.食品生产工艺流程图;(食品添加剂申请无需提供)
6.食品生产主要设备、设施清单;
7.保证食品安全的规章制度清单;
8.其他材料。
食品生产主要设备、设施清单
(*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*)
类别编号1405类别名称调味茶
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
检验仪器(委托检验的提供委托协议)
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
电子分析天平(设备出厂编号)
0.01g
2
2
3
4
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度(食品添加剂申请无须提供)
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度(食品添加剂申请无须提供)
6
不安全食品召回管理制度(食品添加剂申请无须提供)
7
食品安全事故处置管理制度(食品添加剂申请无须提供)
8
其他制度
补充材料
结合我市工作实际,另需补充提供以下材料:
1.企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件(企业未取得社会信用代码时);
2.食品生产场地有权使用的证明材料;
3.食品生产主要原材料、包装材料一览表;
4.保证食品安全的规章制度文本;
5.申请人生产条件未发生变化的声明(生产条件未发生变化时);
6.型式检验报告(延续换证及食品生产许可书面变更时无无需提供);
7.产品执行企业标准的,需提供经卫生行政部门备案的企业标准;
8.《食品生产许可证》正本、副本、副页原件及复印件(变更、延续申请时)。
企业主要原材料、包装材料一览表
(*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*)
类别编号类别名称
序号
名称
规格型号
年需要量(单位)
执行标准
代号
生产厂及国别、生产许可证编号*
*:
如原材料为纳入生产许可证管理的产品,应当使用获证企业的产品,并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。
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