手术学基础.docx

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手术学基础

外科手术学基础：

是研究外科手术理论和方法的一门学科，应用各种器械、内窥镜和介入放射等，对病变组织或器官进行切除、修补、重建或移植，解除伤病员疾病痛苦。

基础知识：

局解、生理、病理。

外科手术学基础的学习内容：

无菌技术；基本操作（切开、分离、止血、结扎、显露、引流、缝合、拆线、器械、保护）；常见中小手术的步骤方法和有关解剖。

局部损伤（组织损伤、出血失液、炎症感染、疤痕形成）；全身影响。

缝合分期：

一期缝合、延期缝合、二期缝合。

愈合分期：

一期愈合、二期愈合、三期愈合。

外科无菌技术概念：

是防止细菌进入术野，避免术后感染所采取的一系列消毒灭菌措施、操作方法和规则的总称。

基本概念：

灭菌术、抗菌术、消毒术、清洁。

手术伤口细菌来源和控制途径：

外源性感染（空气、飞沫、皮肤、物品）；内源性感染（感染病灶和空腔脏器）。

空气：

净化空气、更衣、少走动；清洁、污染手术不同室。

飞沫：

戴口罩、少讲话、扭头咳，感冒不上台。

皮肤：

刷、消毒、戴手套、铺巾、保护伤口；皮肤感染不上台。

物品：

灭菌，定期消毒污染、过期物品不上台。

病灶：

无菌操作，防扩散污染物品不重用。

外科消毒灭菌的方法：

机械法（刷洗、隔离、过滤）；物理法（高温：

煮沸、蒸汽灭菌、干热法、火烧，紫外线照射灭菌，电离辐射灭菌，微波灭菌）；化学消毒法（选择消毒剂的原则：

灭菌广谱、杀菌力强、刺激性小、腐蚀性小、毒性小、作用快、禁忌少）。

手术人员无菌准备：

一般准备：

洗手，衣、裤、鞋，指甲、口罩、帽子。

刷手“五个三”：

三遍、三分钟、三段、三重点、三碰。

冲洗、擦干。

手术区消毒顺序和范围：

3%碘酒、75%酒精，各用2-3次；消毒范围一般由切口至其周围15-20cm为宜，以便需要时能够延长切口或另作切口。

手术中的无菌原则：

①分区（分清有菌无菌区）；②敷料（布类物品如已湿透，即不能隔离细菌）；③皮肤（切皮肤之前，已戴手套的手，勿触摸手术野的皮肤）；④切口（切开及缝合皮肤以前，再次消毒皮肤）；⑤防污染（切开空腔脏器或感染病灶钱，要先用纱布垫保护周围组织，操作所用的器械不可随意乱放）；⑥少讲话；⑦巡回（随时纠正手术人员帽子和口罩的位置，勿使头发和鼻孔外露）；⑧参观（参观者不应太靠近手术人员，30cm）。

手术基本操作：

切开、分离、止血、结扎、显露、引流、缝合、拆线、器械、保护。

切开：

切口选择原则：

显露好、损伤小、功能好。

注意事项：

绷紧皮肤、刀口利、起止刀垂、移行斜、深度一致、分层切、腔膜切开、防伤脏。

止血方法：

⑴压迫止血：

渗血，暂止，填塞；

⑵结扎止血：

①单纯：

中、小血管，快、准、少；②缝扎：

大中血管，可靠、损伤组织多；③双重：

大血管，单扎＋缝扎、三钳法。

⑶电凝止血：

高频电流，凝固渗血点，快、省时，减少线头，可靠性差；

⑷止血剂止血：

渗血创面—明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡、自体组织；

⑸临时血管阻断：

止血带：

橡皮、袖带、尼龙扣，血管夹：

银夹、血管夹。

切口的保护：

目的：

防污染——皮内残菌、术中污染扩；保护组织——术中最小暴露，减少蒸发。

方法：

洗水巾、纱布、贴膜、覆盖、包裹、保护。

引流：

目的：

引渗液（血）、排脓、减压、防感染扩散、促伤口、残腔愈合。

分类：

①被动引流：

液压，虹吸，多为开放式；易有逆行性或外源性沾染；不易使死腔迅速缩小。

②主动引流：

负压吸引；可使死腔迅速缩小；防止逆行沾染，易堵。

常用引流物：

①橡皮片：

浅部伤口或浅部脓肿；②凡士林油纱：

表浅创面和脓肿切开；③烟卷（香烟）：

深部脓肿及腹腔引流；④橡皮管：

胸腔及深部伤口引流。

注意点：

①严格掌握适应征，引流物选择适当；②位置正确：

置腔底、避神经血管，深部的不从主伤口出；③固定好、易拔出,防掉入体内或脱出；④保持通畅，注意引流物性质、记录量；⑤拔除时间：

一般24—48小时、香烟48-72小时、内腔2周。

伤口缝合：

缝合原则：

①由深而浅逐层缝合，不留死腔；②缝合针距、边距、松紧要适当；③切缘缝合组织等量、对称、对合整齐；④

选择合适缝线（类别粗细）；⑤选择合适缝合方法。

缝线：

数越大越粗、0越多越细（7--1←0→1／0--5／0）。

组织反应依次递增：

钽丝→不锈钢丝→合成线→涤纶线→丝线→羊肠线。

术者：

手术方案决定、手术的主要操作、指挥者、术后手术记录者。

助手：

手术的主要配合者、负责消毒、显露、协助操作

器械护士：

器械配合、负责器械的整理、传递、清洁、清点工作。

麻醉师：

拟定麻醉方法，麻醉中，给药、记录、监测生命体症，记录麻醉单。

巡回护士：

台下协助上台、供物、输液、对灯、擦汗、核对器械等。

手术组人员：

一般4-7人。

静脉切开术：

目的：

静脉穿刺失败、不能保证快速扩容时、手术中和静脉高营养时。

①切口：

内踝前上方1m，1-2cm横行／斜形切口；②分离静脉：

钝性分离，勿伤隐神经；③结扎远心端：

双线，剪断，结扎远心端；④剪开静脉；⑤插入导管5-6cm；⑥结扎近心端；⑦缝合切口，固定插管；⑧固定插管；⑨拔除插管，加压包扎。

清创术：

是开放性损伤初期处理的主要手段，包括切开、切除、清洗、清除、止血、缝合、引流。

目的：

在细菌感染或侵入之前，不失时机对伤口彻底清创、防止感染，为伤口I期愈合创造条件。

术前准备：

①伤员全身情况；②伤口局部情况、污染程度、血迹；③气候对伤口影响；④全身及局部早期处理情况；⑤时间越早越好（≤6-8小时）。

伤口周围皮肤准备：

无菌纱布盖住伤口、剃去毛发、用软毛刷蘸肥皂水、由内向外刷，盐水冲洗连续3遍，双氧水消毒，有油污用松节油（或汽油）除污。

①清洗伤口：

除去伤口纱布，常规消毒皮肤，用刷子蘸双氧水加肥皂冲洗，取出伤口异物、血块、坏死组织、止血（伤口小、可用纱布块不用毛刷）后换手套消毒铺巾。

②清创：

由浅入深探查伤口，充分显露,必要时延长伤口，经关节时“S”或“Z”形延长，防止疤痕增生，注意功能恢复，注意深筋膜切开，切除失活组织。

①刷洗伤口周围皮肤；②冲洗伤口；③切除创缘不整齐皮肤；④扩大创口；⑤切开深筋膜。

各种组织处理：

皮肤—尽量多保留，防止张力过大；肌肉—根据色泽、张力、收缩、出血判断，完全去除去死组织；筋膜—切开，防止筋膜间隙综合症，不缝合；血管—小血管结扎，大血管吻合，移植；神经—争取一期修复，否则做标记二期处理；肌腱—一期吻合或移植；骨片—完全游离小骨片应去除，大游离骨片，清洗干净回原处；关节襄—冲洗干净，缝合囊腔，必要时修补。

缝合原则：

类别

I期

延期

II期

时间

≤12h

4-7天

10-14天

伤口

污染轻、

清创彻底

污染重、

清创无法彻底

有化脓感染、有化脓腔隙

循环

好

差

有坏死组织

炎性反应

无

有

重

腹股沟疝修补术：

境界（三角形）：

内界—腹直肌外缘；下界—腹股沟韧带；上界—髂前上棘至腹直肌外缘水平线。

层次：

皮肤、筋膜、肌肉与腱膜、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁层腹膜。

腹外斜肌：

腹股沟管外环、腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹股沟翻转韧带。

腹内斜肌：

下缘于精索前面下降形成提睾肌。

腹横肌：

与腹内斜肌下缘融合形成联合腱。

腹横筋膜：

形成腹股沟内环，位于腹壁下动脉外侧。

腹股沟管：

精索或子宫圆韧带通过的三角形裂隙（长度：

3-4cm；前壁：

腹外斜肌腱膜，外1／3有肌肉；后壁：

腹横筋膜；底壁：

腹股沟韧带槽）。

腹股沟三角：

腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带之间，位于外环后方，易发生直疝，经外环突出。

直疝

斜疝

年龄

儿童青壮年

老年多见

突出

直疝三角

腹股沟管

降至阴囊

不

可以

精索

在疝囊前外方

在后方

腹壁下动脉

内侧

外侧

嵌顿机会

极少

较多

疝块外形

半球形

椭圆或梨形

斜疝修补术：

原则：

高位结扎、切除疝囊。

①切口：

腹股沟韧带中点外上1.5-2cm，与腹股沟韧带平行到耻骨结节，6-8cm。

②显露腹股沟管：

切开皮肤下显露腹外斜肌腱膜及皮下环；剪开腹外斜肌腱膜及皮下环；分离及显露精索弓状缘和联合腱，腹股沟韧带，保护好神经。

③处理疝囊：

提睾肌切开线；切开提睾肌显露疝囊；切开疝囊；小的疝囊在高位贯穿结扎后，全部切除；大的疝囊横断后疝囊颈内作荷包缝合；疝囊残固定于腹内肌弓状缘以上。

④缝合提睾肌修补内环：

间断缝合提睾肌及精索内筋膜，内环较大时缝合部分腹横筋膜。

⑤重建腹股沟管：

精索深面将腹内斜肌下缘及联合腱与腹股沟韧带缝合；逐一结扎缝线后放回精索；重叠缝合腹外斜肌腱膜。

疝常用的修复方法：

巴希尼法：

加强腹股沟前后壁；何斯台德法：

加强腹股沟后壁；马克维氏法：

联合腱固定于耻梳骨韧带上；福可森可法：

加强前壁。

注意事项：

①勿伤及肠管，有困难经腹做；②勿伤及神经血管脏器；③选择合适的手术方法；④重建腹股沟管非常重要；⑤术后处理措施要跟上。

小肠壁的结构：

浆膜层：

壁层腹膜；系膜附丽缘无浆膜；肠系膜三角：

肠壁与肠；系膜两层浆膜形成；肌层：

内环外纵；粘膜下层：

坚韧；粘膜层松弛，环行皱襞。

小肠部分切除端端吻合术：

适应症：

肠坏死、多处穿孔、严重肠系膜损伤、肿瘤、局限性炎症等。

切口选择：

经腹直肌切口或正中旁切口。

探查：

目的：

判断病变范围，确定切除多少。

肠管活力判断：

颜色、光泽、蠕动、动脉搏动。

肠系膜处理：

确定切除肠管段：

断端距病变5cm；（恶性肿瘤10cm）“V”形剪开系膜；钳夹切断结扎血管，分离1㎝近肠管系膜。

肠管切除：

①450～600钳夹拟切肠管；②5cm处用肠钳夹住肠管；③湿纱布保护周围组织；④紧贴止血钳切断肠管；⑤断端消毒：

0.1%新洁尔灭消毒。

肠吻合类型：

端端吻合：

符合生理，用于吻合口相称者；侧侧吻合：

不受肠腔限制，易形成盲袢综合症；捷径手术：

远近肠管侧侧吻合，病变不能切者；端侧（侧端）吻合：

用于肠腔相差悬殊时。

肠吻合要求：

开放式、二层缝合法。

小肠端端吻合步骤：

①作牵引线：

系膜缘、对系膜缘浆肌层，边距0.5cm，闭合肠系膜三角；②后前壁全层缝合：

后壁毯边，前壁连续褥式内翻，边、针距0.3～0.5cm；③清洁术野：

去除污染敷料器械，术者洗手；④前后壁浆肌层：

间断缝合，针距0.3cm；⑤肠系膜裂隙：

间断缝合；⑥检查吻合口：

大小、溢漏、渗血、颜色；⑦关腹。

小肠损伤修补术：

适用：

损伤穿孔较小，分散，不影响血运；直径小于0.5厘米穿孔，荷包缝合；大的伤口，作横向缝合，间断缝合浆肌层加固

腹前壁外科解剖及剖腹术：

腹壁体表标志：

腹白线：

一浅凹槽；腹直肌：

带状隆起；横行凹陷的腱划；半月线：

弧形浅沟；胆囊底：

右锁骨中线与九肋交界处。

腹前壁解剖层次：

1.皮肤；2.皮下组织；3.腹外斜肌；4.腹内斜肌；5.腹横肌；6.腹横筋膜；7.腹膜外脂肪层；8.腹膜；9.腹直肌前鞘；10.腹直肌；11.腹直肌后鞘；12.腹白线。

肌肉与腱膜：

肌肉名称

肌纤维走向

腹外斜肌

外上→内下

腹内斜肌

上部外下→内上

中下部：

横行

下部：

内下

腹横肌

中上部：

横行

下部：

内下

腹直肌

纵行、横行腱划

腹直肌鞘的组成：

部位

前鞘

后鞘

肋缘以上

腹外斜肌腱膜

缺如，仅5~7肋软骨

肋缘至半环线

腹外斜肌腱膜腹内斜肌腱膜前叶

腹内斜肌腱膜后叶、腹横肌腱膜

半环线下

三层扁肌腱膜

缺如，仅腹横筋膜

腹横筋膜：

与腹直肌后鞘层粘连较紧；腹膜外脂肪层：

位于腹横筋膜与壁层腹膜之间的蜂窝组织；壁层腹膜：

衬于腹壁最内面。

切开或缝合：

经腹直肌切口将三层视作一层处理。

腹部切口的选择原则：

显露好、损伤小、功能好。

切口的种类及切口层次：

正中切口4；旁正中切口4；经腹直肌切口5；肋缘下斜切口6；马氏切口5；联合切口“卜、L”。

切口选择

切口类型

腹壁切开

左腹旁正中切口

盲肠切除

右腹经腹直肌切口

疝修补

腹股沟韧带内上1.5厘米

小肠切断

经腹直肌切口或正中旁切口（术中正中切口）

静脉插管

大隐静脉

剖腹术方法与步骤：

消毒：

常规消毒铺巾，皮肤再消毒。

经腹直肌切口：

①切开皮肤皮下组织，切至腹直肌前鞘；②结扎止血保护切口；③切开腹直肌前鞘；④钝性分离腹直肌，结扎腱划血管；⑤切开腹直肌后鞘和腹膜。

探查：

气、液、血、病。

腹内术后关腹：

①清点器械纱布无误；②缝合腹膜：

钳夹腹缘，自上角开始用7#线连续缝合，将上下角腹膜结扎于缝线内；③4#线间断／“8”字缝合前鞘；④去除保护巾，酒精消毒皮肤；⑤1#线间断缝合皮下组织和皮肤；⑥挤去切口内积血，对合皮肤切缘，纱布包扎。

①选择最佳切口；②无菌操作；③切口内外等长；④止血彻底；⑤关腹时，勿缝腹内器官；⑥分层缝合，勿错层。