工作制度流程.docx

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工作制度流程

工作制度流程

一、日常医疗事务督查内容

了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有无突发事件。

晨会交接班

日常检查内容：

交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。

，

将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。

信息反馈

跟踪查房

按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。

不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。

病例讨论

总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果；

总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；

总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。

每月总结

二、医疗质量控制流程图

三、意外事件报告制度

1.各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。

2.须报告的重大抢救及特殊病例包括

（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。

（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

（3）本院职工的住院及抢救。

（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

（5）特殊及危重病例的医疗及抢救。

（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

3.应报告的内容

（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。

（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。

4.报告程序及时限

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间想总值班报告。

（2）有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。

各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救、治疗，应及时向医院有关部门及院领导报告。

附：

流程图

意外事件

及时上报

参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间向总值班报告。

有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。

报告程序及时限

灾难事故、突发事件所发生的时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、病亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。

大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。

特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。

报告的内容

灾难事故、突发事件所致死亡3人以上的抢救，知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。

本院职工的住院及抢救。

涉及医疗纠纷或严重并发症患者的治疗及抢救。

特殊及危重病例的治疗及抢救。

大型活动中及特殊情况下出现的患者。

须报告的病例例

1、突发事件应急处理流程图

事件处理完毕后，对事件全过程总结记录在案，对及时上报、积极参加抢救、及时到岗、应急处理方法得当、表现突出的人员进行表扬、奖励；对拖延上报时间、拒不到场而造成严重后果的，提请院领导作出相应的处罚。

总结、奖惩

跟踪调查事件结果，所涉及患者的病情转归，事件有关人员的处置、安排。

跟踪、随访

公共卫生事件2小时内电话汇报区卫生局，24小时内提交书面报告。

组织力量核实、调查，采取必要的控制措施；涉及抢救时，组织专家组会诊、积极抢救，保障患者的生命安全，确保事件处理的有序性。

建立预案

接到报告后，10分钟内向相关院领导报告，召集应急处理小组成员紧急到场。

事发科室或急诊科立即于现场开展紧急救援，同时按照应急处置流程向有关部门及院领导报告。

医务科组织成立突发事件应急处理小组，明确规定突发事件概念，确定指挥小组人员名单，下发意外事件报告制度流程图。

意外事件

及时上报

医务科

应急处理小组

汇报

2、突发抢救处理流程

要求临床科室及时上报重大突发事件抢救、疑难危重患者抢救病例。

病房报告

医务科

到报告科室，记录患者姓名、性别、年龄、工作单位、病因、基本病情。

组织协调

协助科室，及时组织各相关专业专家、主管院领导到场，协助诊治。

听取、记录讨论意见，督察病历书写中存在的不足、提出改正意见，对可能涉及医疗纠纷的提出防范措施。

病历检查

要求抢救结束后继续了解病情转归

跟踪检查

及时总结经验及教训

总结登记

3、突发事故灾难处理流程

事故现场

急诊科

职业科

心内科专

呼吸科家

骨科组

烧伤科会

普外科诊

脑系科

总值班

医务科

院领导

政府相关部门

卫生行政管理部门

四、核心制度的检查

首诊负责制

制定相应的考核管理办法

推诿病人：

依据相关制度处罚责任人与科主任

因诊疗、住院流程造成院内外投诉；

接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。

制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。

因个人原因推诿病人，报人事科，依据考核办法进行相应的扣罚；

三级医师查房制度

制定相应的考核管理办法

（违反医疗制度：

依据相关制度处罚责任人与科主任）

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

主治医师查房每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房。

新入院病人的首次查房在48小时内完成。

副高以上以上每周查房≥2次，查房时注意查房质量。

抽查科主任查房情况

确定各临床科室每周主任查房时间，按照

每月1-2个科室、一年一轮转、重点科室

每三个月一复查的原则，制作查房时间表。

抽查病历书写；

一、病程记录及时性

二、客观的根据病情变化修改医嘱内容

三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况

四、各种知情同意书的签署

五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性

六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度

七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实

抽查主诊医师、主治医师查房情况：

一、病历记录中的记载：

查房记载时限、有无适当内容修正

二、询问病人对上级主管医生的意见

三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。

邀请主管院长参加查房

观看查房过程

点评查房中的不足、记录整改意见

复查，重点查看整改效果

会诊制度

制定相应的考核管理办法

（违反医疗制度：

依据相关制度处罚责任人与科主任））

建立外出会诊、外请专家会诊登记簿

院内会诊

邀请外院专家会诊或手术前，要填写会诊单，上报医务科备案；医生受邀外出会诊，必须在医务科备案。

普通会诊48小时内完成；急会诊10分钟

内到场；多科室会诊时提前10分钟到达、

检查病人、按时参加讨论；

1、每日随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；

2、不定时前往急诊科抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；

3、全院病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。

4、查对外院专家会诊单及申请单，检查备案率。

每季度报人事科，依据考核办法进行相应的奖、罚。

影像及各种功能检查科室急救流程

各影像科室及功能检查室护士必须将急救物品作为每月检查核对的重要内容，做到及时补充、更换；

影像及功能检查科室医生必须参加医院安排的各种急救技术的培训，医务科进行考核。

准备急救药品、培训

门诊患者及普通住院患者自行等候检查，病危、病重患者及特殊检查，必须由医护人员全程陪同。

患者持检查单候诊、检查

病情突变或发生意外

检查患者、了解病情、通畅气道、建立静脉通道、必要时胸外心脏按压、气管插管、给予必要的药物治疗

就地迅速组织抢救

根据病情确定需会诊科室，由护士迅速通知相关科室前往会诊，通知医务科及主管院领导；受邀各科室医生全力抢救患者，完善床旁各项检查、开展床旁讨论、明确诊断，及时向家属交待病情

病情平稳

转入相关科室进行专科治疗

分析病情

主管科室主任选择适当时机，通知医务科组织病例讨论，明确病因，查找缺陷进行整改

首诊负责制度

1.首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医生）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医生除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科治疗。

3.诊断明确且须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住。

如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病员需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医生应检查后、写好病历再转到有关科室会诊及治疗。

附：

流程图

首诊医师认真负责，对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

认真完成病历记录和体格检查，及时收治和处理。

不得私自涂改住院证科别。

首诊科室和

首诊医师

病情复杂，涉及多学科且有争议的患者

报告本科主任。

在未明确收治科室时，首诊科室首诊医师应承担主要诊治工作。

请上级医师或他科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情允许时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务科或总值班安排。

考虑非本

专业疾病

会诊科室

安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好会诊记录和拟诊意见。

在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。

情况特殊者，应及时向医务科或行政值班人员汇报。

需转院的患者

危重患者抢救制度

1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院长。

原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。

对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。

各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告医务科。

3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。

执行口头医嘱时应复诵一遍，事后及时补记医嘱。

并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合,了解患者家属的意见，告知内容须记录在病历上。

发出病重（危）通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。

两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。

5．抢救记录，要求及时、准确、完整。

内容包括:

病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。

一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。

7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合抢救。

8．急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。

9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记入病历，家属签字。

家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。

10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。

有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。

附图：

安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救，根据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。

人员安排与

组织形式

齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。

抢救药品、

器材、设备

熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

抢救药品一般不外借，以保证应急使用。

值班人员

全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。

参加抢救人员

护理人员应根据病情给予紧急处理，如吸氧、吸痰，测血压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，止血等。

医师到来之前

就地抢救，病情稳定后方可移动。

有监护室的病区可酌情移至监护室。

危重患者

严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。

详细记录

整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好抢救记录的补记。

抢救完毕

及时与患者家属及单位联系。

其他

医师值班、交接班制度

1.各科根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。

值班医生由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。

值班医生须巡查病人，特别注意检查危重和手术后的病人。

3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。

对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

4.值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

医生下班前，应认真做好交班记录。

6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。

如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

附：

流程图

必须坚守工作岗位，履行职责，保证医疗安全。

如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。

值班人员

按时交接班

接班医生提前10分钟到科室，认真查看科室所有病人情况、交接班记录的书写是否完善。

1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。

对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。

2、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。

3、在交班前完成本班的各项工作，如遇抢救、急诊手术等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作详细的交待，以利于进一步的观察、治疗。

值班者

值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

危重患者要在床头交接，重点了解病情、治疗、主要观察指标等。

交班中

字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改变，运用医学术语，交、接班医生双签名。

交班报告

书写要求

查房制度

1.科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。

副主任医师以上查房每周至少２次，主治医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48小时内完成，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

附：

流程图

死亡病例讨论制度

1．各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2．死亡病例讨论须在病人死亡后一周内完成。

特殊病例应及时讨论。

尸检病例，在有病理报告后二周内进行。

3．死亡病例讨论须由科主任或由副主任医师以上职称的医生主持，所属范围的全体医师和护士长参加。

必要时，请医务科派人参加。

4．死亡病例讨论记录内容包括：

日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训、记录者及科主任签名。

5．讨论由专人记录，整理后的死亡讨论记录,置入住院病历中的“死亡记录”之后，记录原稿直接书写在《死亡病例讨论本》。

附：

流程

病人转诊工作流程图

医务人员培训工作流程图

医务人员外出进修、学习管理工作流程图

临床会诊工作流程图