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学生幼儿
学生、幼儿安康保险条款
保险合同的构成
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证及批单组成。
凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
投保范围
第二条在依法成立的学校或者由软注册,身体健康,能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿,以及18个月以上的学龄前儿童可作为本保险合同的被保险人。
具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力人的,须由其监护人作为投保人。
保险责任
第三条在保险期间内,被保险人身故或因遭受意外伤害而致残疾、烧伤的,保险人依照下列约定给付保险金:
(一)被保险人资本保险合同生效之日起就是日后(续保者不受90日规定的限制)因疾病身故的,保险人按保险单上所载的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
(二)被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因同一原因身故的,保险人按保险单上所在的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自事故发生之日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人应根据该判决按保险金额给付身故保险金。
但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人由于第
(一)项或第
(二)项所述原因身故前已领有本条第(三)项、第(四)项约定的保险金的,身故保险金则为扣除已给付保险金后的余额。
(三)被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。
如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金致贺。
但不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2、被保险人本次意外伤害事故所致之残疾,如合并以前因意外伤害事故所致的残疾,可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者,本保险人按较严重的项目给付残疾保险金,但应扣除以前已给付的残疾保险金,或扣除原有残疾程度对应于《给付表一》所列项目的残疾保险金。
(四)被保险人因遭受意外伤害事故,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧伤成都之一者,保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付烧伤保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致多处烧伤的,无论是否发生在身体同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金;被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤并伴有残疾的,保险人仅按烧伤给付金额和残疾给付金额中较高的一项给付保险金。
2、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人给付其中较高一项的烧伤保险金,即:
后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金,或扣除原有烧伤程度对应于《给付表二》所列项目的烧伤保险金;前此烧伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3、被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项保险金之和,但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人、被保险人、受益人的故意行为;
(二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(三)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑;
(四)被保险人接受整容手术及其它内、外科手术导致的伤害;
(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(六)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射;
(七)首次投保前被保险人已经发病或被确诊或接受治疗的疾病。
第五条被保险人在下列期间身故、残疾及烧伤的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其它类似的武装叛乱期间;
(二)被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拒捕期间;
(三)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;
(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行使证的机动交通工具期间;
(五)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV)期间;
(六)被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
保险金的申请与给付
第十一条发生本保险合同保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。
否则,投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延导致保险人增加的勘查、检验等费用。
投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时,应承担相应的责任。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十二条索赔申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。
索赔申请人未及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。
(一)被保险人身故,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
1、保险金给付通知书;
2、保险单;
3、有受益人的,须提供受益人的身份证明;
4、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。
若被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5、被保险人的户籍注销证明;
6、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。
(二)被保险人意外残疾或烧伤的,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
1、保险金给付通知书;
2、保险单;
3、被保险人身份证明;
4、保险人认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;
5、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。
(三)索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的,应提供其他合法有效的证明资料。
(四)若索赔申请人委托他人请求给付保险金的,受托人除提供
(一)、
(二)、(三)所述证明和资料外,还应提供授权委托书、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十三条保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十二条所列的相关证明和资料后,应及时作出核定,并将核定结果通知索赔申请人。
对属于保险责任的,保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书;对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的,保险人应在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十二条所列的相关证明和资料后60日内,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,并在最终确定给付数额后作相应扣除。
第二十条释义
本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:
保险人:
指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限公司各分支机构。
索赔申请人:
就本保险合同的身故保险金而言,是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人,就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。
不可抗力:
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害:
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
烧伤:
指被保险人在本保险合同有效期内因意外事故导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达Ⅲ度,Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。
烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。
肢:
指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
部位:
指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:
头部、躯干及四肢部。
艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV):
按世界卫生组织所定的敬意为准。
若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体,则认定被保险人已被艾滋病毒感染。
无有效驾驶执照:
指驾驶人员有下列情形之一者:
无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准价车型不相符;公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。
潜水:
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
热气球运动:
指乘热气球升空飞行的体育运动。
攀岩运动:
指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛:
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动:
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或是身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。
如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
特技:
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款
保险责任
第二条在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)县级以上(含县级)医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗,保险人依照下列约定给付保险金:
(一)对被保险人所指出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用,保险人扣除人民币50元免赔额后,在保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金。
但每次事故的门诊和急诊医疗费用以300元为限。
(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,以90日为限。
(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第三条因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主险合同责任免除条款所列情形;
(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;
(三)被保险人在家自设病床治疗;
(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(五)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
(六)未经保险人同意的转院治疗。
附加学生、幼儿住院医疗保险条款
保险责任
第二条在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)因疾病而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)县级以上(含县级)医院或者保险人认可的医疗机构进行住院治疗,保险人依照下列约定给付保险金:
(一)对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用,保险人每次扣除人民币100元免赔额后,在保险金额范围内,按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金。
人民币100元以上至1000元部分50%
人民币1000元以上至5000元部分60%
人民币5000元以上至10000元部分70%
人民币10000元以上至30000元部分80%
人民币30000元以上部分90%
(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任的期限可延长至被保险人出院之日止,但以上责任期限延长以90日为限。
(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第三条因下列原因造成被保险人住院医疗支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主险合同责任免除条款所列情形;
(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;
(三)被保险人在家自设病床治疗;
(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(五)被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;
(六)被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;
(七)被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本保险合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用;
(八)未经保险人同意的转院治疗。
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