外五急性乳腺炎收费路径.docx
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外五急性乳腺炎收费路径
急性乳腺炎临床路径
(2009年版)
一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性乳腺炎(ICD-10:
O91,N61)
行乳腺脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:
85.0)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)
1.病史:
乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现;多为哺乳期女性,常发生在产后3-4周;也可为非哺乳期女性。
2.体征:
患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现,常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等,随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。
3.实验室检查:
白细胞计数明显增高。
4.影像学检查:
超声提示有炎性浸润,单个或多个脓腔形成。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)
1.早期未形成脓肿前,应用抗菌药物可获得良好效果。
2.中医中药治疗,可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。
3.脓肿形成后,及时行脓肿切开引流。
(四)标准住院期间为≤11天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
O91,N61急性乳腺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图;
(4)乳房彩超(脓肿形成者需行术前定位)。
2.根据患者病情可选择:
肺功能、超声心动图等。
(七)抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
2.入院后即开始使用抗菌药物,经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。
(八)手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式:
全麻或局麻。
2.术中用药:
麻醉常规用药。
3.术后取(炎性)肿物或脓腔壁组织送病理检查,脓液送细菌培养+药敏试验,调整抗菌药物种类。
(九)术后住院恢复3-7天。
1.复查项目:
血常规,必要时行乳房超声检查。
2.术后抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,抗菌药物用至体温正常后3天。
(十)出院标准。
1.体温正常3天,引流管通畅或已拔除。
2.常规化验指标无明显异常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的其他疾病,需要进行相关的诊断和治疗,住院时间延长。
2.出现新发脓肿,需要继续治疗,将延长住院时间,增加治疗费用。
3.未形成脓肿患者,不进入本路径。
二、急性乳腺炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性乳腺炎(ICD-10:
O91,N61)
行乳腺脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:
85.0)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-14天
时间
住院第1天
住院第2-4天(住院第2是手术日)
住院第5-6天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书
□签署自费用品协议书、输血同意书(必要时)
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□确定是否形成脓肿
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□根据引流情况决定是否拔除引流管
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□使用抗菌药物:
□5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5静点BID
□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B60.2+肌苷针0.4静点QD
□5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2静点QD
□
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质四项、凝血功能、血型、感染性疾病筛查(即术前五项:
乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)
□胸片、心电图
□乳房超声及脓肿定位
□肺功能测定、心脏彩超声。
□青霉素皮试
长期医嘱:
□患者既往基础用药
术前医嘱:
□确定脓肿形成后,拟当日◎局麻;◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术
□术中麻药:
利多卡因5ML1支
□使用抗菌药物:
5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5
□术中取脓液送细菌培养及药敏试验
□麻醉中监测1小时
术后长期医嘱:
□按外科常规护理
□二级护理
□普食
□5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+头孢呋辛钠针1.5静点BID
□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B60.2+肌苷针0.4静点QD
□5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2静点QD
□伤口大换药QD
临时医嘱:
□术后连续2天取伤口分泌物送细菌培养及药敏试验
□术后取(炎性)肿物或脓腔壁组织送病理检查
□复查血常规、电解质四项1次
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□根据药敏试验结果改用抗菌药物:
5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5BID加强抗感染)
□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B60.2+肌苷针0.4静点QD
□5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2静点QD
□伤口大换药QD
□
临时医嘱:
□必要时给予镇痛药物
□复查血常规、电解质四项1次
□
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施及设备
□入院护理评估
□执行入院后医嘱
□指导进行相关检查等
□晨起静脉取血
□卫生知识及手术知识宣教
□嘱患者禁食、水时间
□药敏试验
□备皮
□观察术后病情变化
□观察创口出血及引流情况
□保持各种管路通畅
□给予术后饮食指导
□指导并协助术后活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7-9天
住院第10-13天
住院第14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意引流量和引流液性状
□注意观察体温、血压等
□根据需要复查血常规
□根据引流情况决定是否拔除引流管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□使用抗菌药物:
□:
5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5BID加强抗感染)
□5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2静点QD
□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B60.2+肌苷针0.4静点QD
□
临时医嘱:
□大换药2次
□复查血常规、肝功能、电解质四项1次
□
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□使用抗菌药物:
□5%葡萄糖氯化钠注射液250ml+哌拉西林舒巴旦针2.5BID加强抗感染)
□5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素1.2静点QD
□10%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0+维生素B60.2+肌苷针0.4静点QD
□
临时医嘱:
□大换药2次
□复查血常规、1次
□复查患乳彩超
□
出院医嘱:
□大换药
□定期门诊换药
主要
护理
工作
□观察病情变化
□观察创口出血情况
□观察进食情况并给予指导
□心理与生活护理
□术后患肢功能锻炼
□观察病情变化及饮食情况
□心理与生活护理
□术后患肢功能锻炼
□指导办理出院手续
□指导复查时间和注意事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2..
护士
签名
医师
签名
灵山县人民医院手术患者临床路径实施效果评价表
病种
项目
声带息肉
急性单纯性
阑尾炎
急性乳腺炎
预防性抗菌
药物类型
预防性抗菌药物
应用天数
非计划重返
手术室次数
手术后并发症
住院天数
手术前住院天数
住院费用
药品费用
医疗耗材费用
患者转归情况
健康教育
知晓情况
患者满意度
急性乳腺炎临床路径患者告知单
入院第一天
入院第2-4天(第2天是手术日)
入院第5-6天
医
生
的
工
作
查问病史,检查病人,开出检查化验医属及检查单,开出治疗医嘱属,以抗炎治疗为主,向病人或家属说明病情及治疗基本方法,签相关告知书
查问病情,检查病人,了解病情变化,做好记录,根据病情决定手术安排,向病人或家属说明病情及治疗基本方法,开出相应医嘱,如适合手术,则签手术同意书,为病人做乳腺脓肿切开引流复查血常规、电解质等。
取伤口分泌物送细菌培养及药敏试
查问病情,检查病人,了解病情变化,做好记录,继续抗炎治疗,伤口换药,复查血常规、电解质等
护士
的
工作
按医属做好相应级别护理,执行医嘱,介绍病区情况,及注意事项
按医属做好相应级别护理,执行医嘱,做术前相应准备,介绍术后相关注意事项
按医属做好相应级别护理,执行医嘱,执行治疗
患者及家属的工作
配合医务人员做好相关检查治疗工作,签相关告知书
配合医务人员做好相关治疗工作,签手术同意书,接受手术治疗
配合医务人员做好相关治疗工作
入院第7-9天
入院第10-13天
入院第14天(出院日)
医
生
的
工
作
查问病情,检查病人,了解病情变化,做好记录,继续抗炎治疗,伤口换药,
大换药2次
复查血常规、肝功能、电解质1次
查问病情,检查病人,了解病情变化,做好记录,继续抗炎治疗,伤口换药,
大换药2次
复查血常规、1次
复查患乳彩超
办理出院
护士
的
工作
按医属做好相应级别护理,执行医嘱,执行治疗
按医属做好相应级别护理,执行医嘱,执行治疗
办理出院
患者及家属的工作
配合医务人员做好相关检查治疗工作
配合医务人员做好相关检查治疗工作
交费办理出院
急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:
K35.1/K35.9)
行阑尾切除术(ICD9CM-3:
47.09)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.病史:
转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
2.体格检查:
体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
3.实验室检查:
血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
4.辅助检查:
腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有
右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
5.鉴别诊断:
疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;
疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.诊断明确者,建议手术治疗;
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
(四)标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10:
K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码;
2.有手术适应证,无手术禁忌证;
3.如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1天,所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规;
2.凝血功能、肝肾功能;
3.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.心电图;
5.其他根据病情需要而定:
如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时;
3.如手术时间超过4小时,加用1次;
4.无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
(八)手术日为住院当天。
1.麻醉方式:
连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2.手术方式:
顺行或逆行切除阑尾。
3.病理:
术后标本送病理检查。
4.实验室检查:
术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
(九)术后住院恢复≤7天。
1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;
3.术后2-3天切口换药。
如发现切口感染,及时进行局部处理;
4.术后复查血常规。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.患者一般情况良好,恢复正常饮食;
2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;
3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。
(十一)有无变异及原因分析。
1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:
K35.1/K35.9)
行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:
47.09)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤7天
时间
住院第1天(急诊手术)
住院第2天(术后第1天)
住院第3天(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室,急诊手术
□上级医师查房
□汇总辅助检查结果
□完成术后第1天病程记录
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□切口换药
□完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□住院诊查费
临时医嘱:
□术前禁食水
□微柱凝胶(卡式)血型鉴定(含RH)
□全血细胞计数+五分类
□凝血四项检查(仪器法)
□电解质四项检查
□尿沉渣定量+尿液分析
□肝功能全套
□肾功能四项检查
□葡萄糖测定
□丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)
□乙肝六项检查
□梅毒螺旋体特异抗体测定
□快速血浆反应素试验(RPR)
□人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)
□血尿淀粉酶
□心肌酶全套(老年人)
□血清人绒毛膜促性腺激素测定(女性)
□常规心电图检查(十二通道)
□数字化摄影(DR)(胸部、腹部立位)
□静脉采血
□泌尿系彩超
□妇科彩超(子宫、附件、膀胱、周围组织)(女性)
□胃肠道彩超(肠、阑尾)
□定于今天送手术室在硬外或全麻下行阑尾切除术
□术前更衣、术前备皮
□阿托品针(0.5mg)术前30分用im
□苯巴比妥针0.1gim
□乳酸钠林格注射液500ml留置针输液术前30分用
□5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g)×2支或头孢美唑钠针(0.5g)
□术后医嘱
□按硬膜外或全麻下阑尾切除术后常规护理
□心电监测×10小时
□中心吸氧×10小时(全麻时)
□手术病检套餐
□局部渗出物细菌培养及药敏试验
□聚乳酸防粘连凝胶(术中预防肠粘连用)
□维生素K1针×2支im
□维生素B1针0.1gim
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支
□5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+10%氯化钾针10ml×1支
□5%葡萄糖注射液(500ml)+酚磺乙胺针0.5g×2支+氨甲苯酸针×2支
□甲硝唑注射液100ml×2支ivgtt
□5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g)×2支或头孢美唑钠针(0.5g)
□乳酸钠林格注射液500mlivgtt
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□禁食
□住院诊查费
□5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g)×2支或头孢美唑钠针(0.5g)BID
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支QD
□5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+10%氯化钾针10ml×1支ivgttQD
□甲硝唑注射液100ml×1支ivgttBID
□维生素K1针×1支imTID
□维生素B1针0.1gimTID
□
临时医嘱:
□5%葡萄糖注射液(500ml)+酚磺乙胺针0.5g×2支+氨甲苯酸针×2支ivgtt
□乳酸钠林格注射液500mlivgtt
长期医嘱:
□Ⅱ级护理
□术后半流食
□住院诊查费
□5%葡萄糖氯化钠注射液(250ml)×1支+注射用五水头孢唑啉钠(0.5g)×2支或头孢呋辛钠针(0.75g)×2支或头孢美唑钠针(0.5g)BID
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支QD
□5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+10%氯化钾针10ml×1支ivgttQD
□甲硝唑注射液100ml×1支ivgttBID
□维生素K1针×1支imTID
□维生素B1针0.1gimTID
□
临时医嘱:
□全血细胞计数+五分类
□凝血四项检查(仪器法)
□电解质四项检查
□肝功能全套
□肾功能四项检查
□葡萄糖测定
□大换药(60cm2)
主要
护理
工作
□入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
□术前准备
□术前宣教
□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□观察患者一般状况,切口情况
□患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4天(术后第3天)
住院第5天(术后第4天)
住院第6天
(术后第5天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿,渗血
□进食情况及一般生命体征
□观察切口情况,有无感染
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□Ⅱ级护理
□住院诊查费
□半流食
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支QD
□5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+10%氯化钾针10ml×1支ivgttQD
□
临时医嘱:
□大换药(60cm2)
长期医嘱:
□Ⅲ级护理
□普食
□住院诊查费
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支QD
□5%葡萄糖氯化钠注射液(500ml)+10%氯化钾针10ml×1支ivgttQD
□
临时医嘱:
□大换药(60cm2)
□Ⅲ级护理
□普食
□住院诊查费
□10%葡萄糖注射液(500ml)+维生素C针0.5×2支+维生素B6针(50mg)×2支+10%氯化钾针10ml×1支QD
临时医嘱:
□大换药(60cm2)
主要护理工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠
功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠
□功能恢复
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第7天(术后第6天)
住院第8天
(术后第7天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿,渗血
□进食情况及一般生命体征
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者出院时
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