肺结节诊治中国专家共识版.docx

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肺结节诊治中国专家共识版

肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。

在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：

亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。

更新容主要有以下几个方面：

细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。

一、肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]

影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。

（二）分类[1,2,3,4,5]

1．数量分类：

单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2．病灶大小分类：

为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5mm者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节。

微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。

随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3．密度分类[1,2,3,4,5]：

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：

（1）实性肺结节（solidnodule）：

肺圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；

（2）亚实性肺结节（subsolidnodule）：

所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pureground-classnodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixedground-glassnodule，mGGN），后者也称部分实性结节（partsolidnodule）。

如果磨玻璃病灶不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。

二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验（NationalLungScreeningTrial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%[8]，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌[9]。

因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9]，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：

包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1．临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2．影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]：

虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。

与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及部特征等信息。

推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。

薄层（≤1mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。

分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。

建议设定低剂量CT检查参数和扫描的围为：

（1）扫描参数：

总辐射暴露剂量为1.0mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5mm；扫描层厚5mm，图像重建层厚1mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。

（2）扫描围：

从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

3．肿瘤标志物[1,10]：

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]：

（1）胃泌素释放肽前体（progastrinreleasingpeptide，Pro-GRP）：

可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

（2）神经特异性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：

用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CEA）：

目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：

对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：

对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4．功能显像[1,2,3,4]：

对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性[11]。

PET-CT对pGGN及实性成分≤8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。

对于实性成分>8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代率，在患者体注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。

标准化摄取值（standardizeduptakevalue，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。

近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。

此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。

在一项评估5~40mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。

5．非手术活检[3]：

（1）气管镜检查：

常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。

自荧光气管镜（autofluorescencebronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。

支气管超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。

一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对≤20mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。

虚拟导航气管镜（virtualbronchoscopicnavigation,VBN）[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。

为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。

电磁导航气管镜（electromagneticnavigationbronchoscopy，ENB）[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。

EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。

一项系统回顾分析结果显示[15]，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中≤20mm病灶的诊断率为61%，>20mm病灶的诊断率82%。

最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。

（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracicneedlebiopsy，TTNB）[3]：

可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。

病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6．手术活检：

（1）胸腔镜检查：

适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

（2）纵隔镜检查：

作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]

可以从外观评估和探查涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、部结构特征及随访的动态变化。

功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1．外观评估：

（1）结节大小：

随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。

但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；

（2）结节形态：

大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（3）结节边缘：

恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面：

恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。

需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。

根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要部特征协助鉴别诊断。

2．部特征：

（1）密度[10,11]：

密度均匀的pGGN，尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）[21]；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22]，但也有报道微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。

（2）结构：

支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。

为了更加准确评估结节病灶及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。

3．功能显像：

对于pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像[12]；对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。

增强CT扫描显示增强>15HU，提示恶性结节的可能性大[13]。

4．定期随访[23,24,25,26]：

定期随访比较肺结节的外部结构和部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。

建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

（1）短期病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；

（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。

所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；

（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

（二）临床恶性概率的评估[3,26]

尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。

原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（OR值为1.04/年）、目前或过去吸烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。

预测模型：

恶性概率=ex/（1+ex）；X=-6.8272+（0.0391×年龄）+（0.7917×吸烟史）+（1.3388×恶性肿瘤）+（0.1274×直径）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。

值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。

此外，ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。

四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则

（一）8~30mm的肺结节[1,2,3,4,5]

可根据图1的流程评估直径为8~30mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30mm实性结节评估和处理的因素。

注：

流程中手术活检步骤如下：

手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）

图1 直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程

1．单个不明原因结节直径>8mm者：

建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。

2．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：

建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。

3．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：

视情况决定是否使用功能成像（2C级）[27]，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。

4．单个不明原因结节直径>8mm者：

建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。

5．单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：

（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；

（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。

6．单个不明原因结节直径>8mm者：

建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。

需注意的是：

（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；

（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。

7．单个不明原因结节直径>8mm者：

在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手术切除[29,30]（1C级）。

8．单个不明原因结节直径>8mm者：

建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）[14,15,16,17,18,19,20]：

（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；

（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。

需注意的是，选择非手术活检应基于：

①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。

9．单个不明原因结节直径>8mm者：

建议在下列情况下行手术诊断（2C级）[29,30,31]:

（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；

（2）PET-CT显示结节高代或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。

10．单个不明原因结节直径>8mm者：

选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31]（1C级）。

需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

（二）≤8mm的肺结节[1,2,3,4]

可根据图2流程评估≤8mm的实性结节，并注意以下具体事项：

（1）单个实性结节直径≤8mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：

①结节直径≤4mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；②结节直径4~6mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；③结节直径6~8mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。

CT检测实性结节>8mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。

（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：

①结节直径≤4mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月再次随访，其后转为常规年度检查。

CT检测实性结节≤8mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。

图2 直径≤8mm实性肺结节的临床管理流程

五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则

可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。

（一）评估pGGN的细则[1,2,3,4,5,6]

pGGN以5mm大小为界进行分类观察：

（1）pGGN直径≤5mm者：

建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。

（2）pGGN直径>5mm者：

建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10mm，需非手术活检和（或）手术切除（2C级）。

需注意的是：

①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；②如果结节增大（尤其是直径>10mm），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。

（二）评估mGGN的细则[1,2,3,4,5,6]

对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其部实性成分的比例更加重要。

当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。

1．单个mGGN直径≤8mm者：

建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，随访中需要注意：

（1）混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术；

（2）如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检；（3）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率；（4）如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。

尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。

2．mGGN直径>8mm者：

建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。

若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估（2C级）。

需注意的是：

（1）PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8mm的混杂性病灶；

（2）非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；（3）非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；（4）mGGN直径>15mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。

3．对于6mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。

对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。

大量的证据提示,mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成