内科护理学循环系统知识点电子教案.docx

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内科护理学循环系统知识点电子教案

循环系统疾病病人的护理

第一节心力衰竭

心力衰竭，简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。

一．慢性心力衰竭

1．病因：

A．基本病因：

原发性心肌损害，包括缺血性心肌损害和心肌代谢障碍性疾病；心脏负荷增加，包括压力负荷（后负荷）和容量负荷（前负荷）增加。

B．诱因：

感染，呼吸道感染是最常见最重要的诱因；心律失常，心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素；生理或心理压力过大；妊娠和分娩；血容量增加；治疗不当等。

2．临床表现：

左心衰竭：

以肺淤血和心排血量降低表现为主。

症状：

A．呼吸困难：

左心衰竭最主要的症状。

B．咳嗽、咳痰和咯血：

与长期慢性肺淤血有关。

C．疲乏、乏力、头晕、心悸：

主要是由于心排量降低。

D．尿量变化及肾功能损害：

少尿，血尿素氮及肌酐水平增高。

体征：

A．一般情况：

脉搏加快，出现交替脉，为左心衰的特征表现；血压下降；呼吸浅促；皮肤苍白或发绀；病人被迫采取半坐卧位或端坐位。

B．肺部湿啰音：

是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。

湿啰音的多少及分布范围的大小，常与肺淤血及呼吸困难的严重程度有关，甚者可伴有哮鸣音。

C．心脏体征：

基础心脏病体征；心率加快、舒张期奔马律；肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。

右心衰竭：

以体静脉淤血表现为主。

症状：

A．消化道症状：

胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，右心衰最常见症状。

B．呼吸困难

体征：

A．水肿：

其特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿，可伴有胸腔积液。

B．颈静脉征：

颈静脉充盈怒张是右心衰的主要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。

C．肝脏体征：

肝大，伴压痛。

D．心脏体征：

基础心脏病体征；右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

全心衰竭：

先出现左心衰竭，而后出现右心衰竭。

但由于右心排血量减少，肝淤血缓解，呼吸困难反而有所减轻。

心功能分级：

心功能分级

依据及特点

Ⅰ级

病人患有心脏病，但日常活动量不受限制

Ⅱ级

体力活动轻度受限，休息后很快缓解

Ⅲ级

体力活动明显受限，休息较长时间后症状方可缓解

Ⅳ级

不能从事任何体力活动

3．实验室及其他检查：

血液检查；X线检查；超声心动图；放射性核素检查等。

4．治疗要点：

A．病因治疗：

基本病因治疗，如控制高血压，应用药物介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血等；消除诱因，如控制感染，控制心室率，纠正甲亢、贫血等。

B．药物治疗：

a．利尿剂：

可减轻心脏的容量负荷，指心衰治疗中最常用的药物。

分排钾利尿剂和保钾利尿剂两类，排钾利尿剂主要有氢氯噻嗪（双克片）、呋塞米（速尿），保钾利尿剂包括螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等。

b．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI）：

是目前治疗慢性心衰的首选用药。

ACEI治疗应从小剂量开始，终生用药。

代表药有卡托普利、贝那普利等。

c．β受体阻滞剂：

主要用于拮抗交感神经兴奋性增强，抑制心室重塑。

适用于所有病情稳定的心力衰竭病人，用药原则为小剂量开始，适量长期维持。

常用药物有美托洛尔、比索洛尔等，症状改善常在用药后2-3个月才出现。

d．正性肌力药物：

目前应用最为广泛的治疗心衰药物，主要为洋地黄类药物。

洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点。

常用药物有地高辛、毛花苷丙（西地兰）等，地高辛适用于中度心衰的维持治疗，70岁以上或肾功能不良者宜减量，必要时还需检测血药浓度；毛花苷丙适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

C．运动锻炼等

5．护理诊断及措施

气体交换受损：

A．参见前面

B．用药护理：

ACEI类，其主要不良反应包括干咳、低血压和头晕、肾损害、高血钾等，用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能，若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药；β受体阻滞剂，主要不良反应有液体潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心率低于50次/分或低血压时应停止用药。

体液过多：

A．体位：

明显呼吸困难者，给予高枕卧位或半卧位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要时双腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半卧位；下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢以利于静脉回流。

B．饮食护理：

低热量、低盐、高维生素、清淡的食物，少量多餐。

C．控制液体入量：

心衰病人补液量以“量入为出”为原则，控制输液速度和总量。

D．使用利尿剂的护理：

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾；噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖等；氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力，长期用药可产生高血钾症；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。

利尿剂的用药原则：

应用时间宜选择早晨或日间，避免夜间排尿过频影响病人休息；保钾利尿剂和排钾利尿剂合用；小剂量开始；间断用药。

E．病情监测：

定期测体重；准确记录24小时液体出入量，若病人尿量＜30ml/h，应报告医生；有腹水者应每天测腹围。

F．保护皮肤：

保持被褥清洁、柔软、平整、干燥；嘱病人穿柔软、宽松的衣服；易发生压疮度部位可用减压敷料。

活动无耐力：

A．制定活动计划：

心功能一级，不限制一般体力活动，适当参加体育锻炼，但应避免剧烈运动；心功能二级，适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动；心功能三级，严格限制一般体力活动，以卧床休息为主，但应鼓励病人日常活动自理或在协助下自理；心功能四级，绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。

B．活动过程中监测：

若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳等情况时应停止活动。

潜在并发症：

洋地黄中毒

A．预防洋地黄中毒：

老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人反应；与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会；必要时监测血清地高辛浓度；口服地高辛期间，若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生；用毛花苷丙时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

B．观察洋地黄中毒表现：

最常见为室性期前收缩，多成二联律或三联律；胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐；神经系统症状，如视力模糊、黄视、绿视等。

C．洋地黄中毒的处理：

立即停用；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥因纳，一般禁用电复律，因易致心室颤动，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。

二．急性心力衰竭

1．临床表现：

突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧，血压可持续下降直至休克；听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

2．配合抢救与护理：

A．体位：

坐位，双腿下垂。

B．氧疗：

立即给予高流量（6-8L/min）鼻导管吸氧，病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。

C．迅速开放两条静脉通道：

a.吗啡：

镇静，同时扩张小血管而减轻心脏负荷；老年病人应减量；呼吸衰竭、昏迷、严重休克者禁用。

b.快速利尿剂：

呋塞米。

c.血管扩张剂：

硝普钠，避光滴注，连续使用一周以上者应警惕中毒；硝酸甘油。

d.洋地黄制剂：

尤其适用于快速心房颤动者。

e.氨茶碱：

适用于伴支气管痉挛的病人。

第二节心律失常

心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。

一．窦性心律失常

正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人频率为60-100次/分。

心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12-0.20秒。

1．窦性心动过速：

成人窦性心律的频率超过100次/分。

生理状态见于饮酒饮茶、吸烟、体力活动或情绪激动时；病理状态见于发热、甲亢、贫血、心衰、休克及应用肾上腺素或阿托品等药物后。

一般无需治疗，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔、钙通道阻滞剂如地尔硫卓等可减慢心率。

2．窦性心动过缓：

成人窦性心律的频率低于60次/分。

生理状态见于健康的青年人、运动员、睡眠状态；病理状态见于窦房结病变、急性下壁心肌梗死、甲减、严重缺氧等。

3．窦性停搏：

只窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动。

迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏；应用洋地黄或乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。

一旦窦性停搏时间过长而无逸搏，病人可发生头晕、黑蒙、晕厥，严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡。

4．病态窦房结综合征（SSS）：

简称病窦综合征，只有窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。

快-慢综合征病人心动过速发作时，单独应用抗心律失常药物可能加重心动过缓，应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，则可联合应用抗心律失常药物。

二．房性心律失常

1．房性期前收缩：

指激动起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律。

A．心电图特征：

P波提前发生，与窦性p波形态不同；其后多见不完全性代偿间歇；QRS波形态通常正常。

B．治疗要点：

当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速是，应给予β受体阻滞剂、普罗帕酮（心律平）等治疗。

2．房性心动过速：

心房某一异位节律点突然快速的发出连串冲动所致。

分自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三类。

A．自律性房速心电图特征：

心房率通常为150-200次/分；P波形态与窦性者不同；常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:

1房室传导者常见。

B．治疗要点：

若由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分以上应紧急治疗，处理详见前面。

若由非洋地黄中毒引起者，应积极针对原发病因治疗；洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；未能恢复窦性心律者可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药；少数持续发作而药物治疗无效时，考虑射频消融治疗。

3．心房扑动：

简称房扑，多发于心脏病病人，也可见于无器质性心脏病者。

A．临床表现：

体格检查可见快速的颈静脉扑动。

B．心电图特征：

心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称F波；心房率通常为250-300次/分；心室率规则或不规则，取决于房室传导是否恒定；QRS波群形态正常。

C．治疗要点：

最有效的终止房扑方法为同步直流电复律；药物治疗可选β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄减慢心室率；射频消融术可根治房扑；持续性房扑及房颤应给予抗凝治疗。

4．心房颤动：

简称房颤，临床最常见的心律失常之一。

常见于原有心血管疾病患者、甲状腺功能亢进性心脏病及正常人在情绪激动、运动或急性乙醇中毒时。

A．临床表现：

心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，可出现脉搏短绌。

B．心电图特征：

P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不均的颤动波，称f波，频率350-600次/分；RR间隔极不规则；QRS波群形态一般正常。

C．治疗要点：

控制病因诱因；控制心室率治疗，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等；药物复律，同步直流电复律，射频消融术。

D．抗凝治疗：

华法林，阿司匹林。

三．房室交界区性心律失常

1．房室交界区性期前收缩：

心电图特征为提前发生的QRS波群和逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前、之中或之后。

2．阵发性室上性心动过速：

简称室上速。

A．临床表现：

心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一；发作时病人常有心悸、头晕、胸闷，严重者有心绞痛、心力衰竭、休克；症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间；听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定。

B．心电图特征：

心律150-250次/分，节律规则