《不良事件考核》.docx

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《不良事件考核》

《不良事件考核》

科室：

普外二科时间：

xx.8.7一名词解释

1.护理安全不良事件：

二、填空题

1护理安全不良事件分为_________、_________、_________、_________、_________、_________、_________、_________等。

2护理安全不良事件的发生因素_________、_________、_________。

3护理安全不良事件的报告形式_________、_________、_________。

4Ⅰ级和Ⅱ级事件属于____________报告范畴。

5Ⅲ级和Ⅳ级事件报告本着_________、_________、_________、_________、的原则进行上报和处理。

6发生一般护理安全不良事件后，知情人员应立即口头报告________，并及时采取措施，将损害降至最低，当事人_______内填报《护理安全不良事件报告单》，签字后上报_________。

7发生严重不良事件后，当事人应立即报告_________、_________、_________，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时上报_________、_________、_________，重大事件上报的报告时限不超过_________。

8网络直报时知情人员登录_________填写《护理安全（不良）事件报告单》。

9发生Ⅲ级和Ⅳ级事件后科室报告人在_________个工作日内，使用本人“工号+密码”登陆院内网“医疗安全不良事件”信息报告系统界面，打开护理安全不良事件，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，不得空项。

10科室报告人在网报完毕_________个工作日内报告护士长，同时填写《科室医疗安全不良事件报告与持续改进登记本》，护士长在_________个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论，针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实。

三、简答题

1.护理安全不良事件的分级。

2.护理安全不良事件的报告流程。

3.护理安全不良事件的防范措施。

第二篇：

不良事件考核（xiexiebang推荐）护理不良事件考试题科室姓名成绩

一、选择题（每题5分，共50分）

1.鼓励主动报告医疗安全（不良事件）的主要措施不包括

a.积极参加《医疗安全（不良）事件报告系统》b.建立良好的医疗安全文化氛围c.重奖上报者d.有鼓励医务人员主动报告的制度与机制

2.中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁，交班时忘记告诉夜班护士小顾，而小顾也没问，第二天护士长发现，你认为护士长应追究谁的责任。

a.小李，因为是她不小心，事后又不主动告诉小顾

b.小顾，因为她在接班时未认真清点，而接班后发现的问题应由接班者负责c.两个人都要追究

d.两个人都没必要追究，科室报损一支就解决问题了3.预防院内感染最基础的环节是

a.医护人员的手部保持卫生b.有效使用抗菌素c.彻底空气消毒d.消毒剂的使用

4.陈护士上晚班时感饥饿，认为病房里病人病情平稳，于是外出买宵夜，请问她违反了什么制度。

a.病区管理制度b.分级护理制度c.值班制度d.保护性医疗制度5.下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放。

a.输液皮条b.加药的注射器c.抽血注射器d.药品包状袋6.《护理差错事故及不良事件报告制度》规定，将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为

a.非常严重，立即上报b.严重，24小时内上报c.一般，一周内上报d.轻微，每月上报7.减少患者压疮发生的措施不包括。

a.建立压疮风险评估与报告制度和程序b.认真实施有效的压疮防范制度与措施c.有压疮诊疗与护理规范实施措施d.有禁止发生任何压疮的从严处理措施8.浸泡血压计袖带的消毒方法为

a.每周用含氯500mg/l的消毒液浸泡半小时b.每周清水擦拭c.每周75%酒精擦拭

9.处理投诉的程序不包括

a.认真倾听投诉者的意见b.做好解释说明工作，避免引发新的冲突c.让投诉者与被投诉者当面对质，以调查清楚事实

d.科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施10.一般早产儿应给予

a.特别护理b.一级护理c.二级护理d.三级护理

二、填空题（每题5分）

1、科室有防范处理护理不良事件的，预防其发生，建立，及时据实登记。

2、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当保管相关病案和资料，任何人不得、、、，违者按情节轻重予以严肃处理。

3、一般不良事件发生后小时内报告，重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时报告护理部。

4、填写《护理不良事件分析记录单》一式两份，一份，一份于发生不良事件后内送护理部。

5、对护理不良事件管理，科室设立（“），保存科室存档资料，要求整齐规范。

6、护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于

7、对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估【b】

标准，评估率

8、对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估【a】

标准，评估率（。

）

9、主动报告医疗安全（不良）事件中【a】

标准每百张开放床位年报告

10、主动报告医疗安全（不良）事件中【c】

标准每百张开放床位年报告

3护理不良事件考试题答案

1.b2.a3.c4.c5.b6.d7.a8.c9.c10.b

二、填空题（每题5分）

1、科室有防范处理护理不良事件的（预案），预防其发生，建立（护理不良事件登记本），及时据实登记。

2、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当（专人）保管相关病案和资料，任何人不得（涂改）、（伪造）、（隐藏）、（丢失），违者按情节轻重予以严肃处理。

3、一般不良事件发生后（24）小时内报告，重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时（立即）报告护理部。

4、填写《护理不良事件分析记录单》一式两份，一份（科室留存），一份于发生不良事件后（一周）内送护理部。

5、对护理不良事件管理，科室设立（“护理不良事件主动报告文件夹”），保存科室存档资料，要求整齐规范。

6、护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于（90%或100％））

7、对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估【b】

标准，评估率（≥90－95%。

）

8、对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估【a】

标准，评估率（≥95－100%。

）

9、主动报告医疗安全（不良）事件中【a】

标准每百张开放床位年报告（≥20件）

10、主动报告医疗安全（不良）事件中【c】

标准每百张开放床位年报告（≥10件）

第三篇：

不良事件不良事件报告制度

一、不良事件的定义

所谓医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件可分为2类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。

二、不良事件报告的意义

1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。

2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

第四篇：

不良事件护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

一、护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。

只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2.不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。

有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、预防护理差错事故措施

1.严格执行护理三查八对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册登记管理，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作不当造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。

了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

不良事件

定义

伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件

（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；

（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；

（3）严重药物不良反应或输血不良反应；

（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；

（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

护理常见不良事件汇总

护理不良事件：

是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

常见不良事件：

1、坠床。

2、烫伤。

患者喝水、理疗时被烫伤。

3、跌倒。

4、自杀。

医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。

5、给药对象识别错误（输或换错液）。

6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口。

7、使用过期药物。

8、管路识别错误导致液体输入错误。

9、设备问题常常发生在急症抢救时。

包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。

10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。

11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。

12、损失或丢失重要标本。

13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。

14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。

15、泄漏患者隐私。

16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。

17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。

18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。

19、配液后无签名、日期、时间。

20、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。

21、头孢类药品未签皮试。

22、输液治疗单无滴数。

23、交接班清点物品，只签字，不清点。

如。

插线板（有登记，无实物）。

24、治疗单开vitb6入壶，输液袋上vitb6入液。

25、患者自行调节输液速度。

26、患者站立输液。

27、女病人导尿误入阴道。

28、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。

29、字迹不清，造成治疗单位置放错。

30、医嘱开pg80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的pg）。

31、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

32、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。

33、静脉液体外渗外漏。

34、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。

第五篇：

护理不良事件护理不良事件

------个人分析

xx-9-29，7。

45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。

当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。

直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。

给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。

我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。

由此事件，自己也深刻反省了自己。

责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。

如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。

三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。

及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求p2班协助帮忙。

这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。

同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。

内容仅供参考