H型高血压与脑卒中防治.ppt
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H型高血压与脑卒中防治,霍勇,背景,我国是脑卒中发病大国导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同心内科医生应该站在脑卒中的上游FightStrokeandHeartAttack!
高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素,JAMA.2003;289:
2363-2369;NEnglJMed2006;354;北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;Circulation2008;117;e25-e146,多项大型流行病学研究荟萃分析:
血浆Hcy增加5mol/L,脑卒中风险增加59%,1.33(1.22to1.46),1.59(1.30to1.95),同型半胱氨酸增加5mol/L,BMJ,2002,325:
1202-1206,Hcy病理作用示意图,氧化应激反应,导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡,使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程具有细胞毒性和基因毒性作用。
Stroke.2004;35:
345-347.,高血压和高Hcy具有协同作用,RelativeRisk(VascularDisease),中国人群研究同样表明:
HCY+高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,LiJetal.2009(paperunderreview),我国高血压患者H-型达75%,HHcywasdefinedastHcy10umol/LaccordingtoAHA/ASAguidelinesofPrimaryPreventionofIschemicStroke,北京大学学报(医学版)2007;39:
614-618,H型高血压H-typeHypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。
Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.,中华内科杂志2008;vol.47;No.12,25%(8%to38%),24%(15%to33%),16%(11%to20%),0.84(0.80to0.89),0.76(0.67to0.85),同型半胱氨酸降低3mol/L,BMJ,2002,325:
1202-1206,流行病学研究荟萃分析:
补充叶酸血浆tHcy降低3mol/L,脑卒中风险降低24%,谷物中叶酸强化研究,强制执行叶酸强化的国家美国、加拿大。
开始时间:
1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率19901997年每年下降0.3;19992002年每年下降2.9(P0.0005)加拿大卒中死亡率19901997年每年下降1.0;19992002年每年下降5.4(P0.0001)英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论:
叶酸强化降低Hcy,降低脑卒中死亡,Circulation.2006;113:
1335-1343.,循证证据1,北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率(女性),Circulation.2006;113:
1335-1343.,3318例受试者,治疗组:
每日叶酸800gVB66mgVB1218g其他维生素多种金属元素对照组:
安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37RR=0.63,CI0.37-1.07,AmJEpidemiol.1996;143:
658,我国林县RCT研究结果,37%,循证证据2,心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益,NEnglJMed2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照,随访5年治疗组:
2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12主要结果:
治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%(p=0.03),叶酸干预研究:
HOPE2,25%,循证证据3,HOPE2再分析亚组人群中叶酸具有更强疗效,Stroke.2009;40,补充叶酸预防脑卒中疗效:
荟萃分析,循证证据4,荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效,Wangetal.Lancet2007;369:
1876-82,控制我国H型高血压和脑卒中措施,全民面粉强化叶酸中国南方人群吃面粉较北方显著少,面粉厂过于分散,尤其是农村地区药物干预:
降压药+叶酸固定复方依那普利叶酸片降压药+叶酸联合用药?
同时降压降低Hcy水平更有效预防脑卒中发生,依那普利叶酸片,ACEI与叶酸在心脑血管事件预防中的协同作用,JAMA.2008May7;299(17):
2027-36.,WAFACS,n=5442,7.3yrsoffollow-up;ThecombinationofACEIandfolicacidfurtherreducedCVDeventsby19%.,叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量,ArchInternMed.2001;161:
695-700,依那普利叶酸片主要组份,依那普利叶酸片与依那普利+叶酸的区别,叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血,预防新生儿椎管畸形;上市叶酸没有0.8mg的规格临床研究表明,0.8mg/d叶酸作用最好;固定复方依那普利叶酸片疗效优于联合用药国家法规限制不容许“适应症以外”的处方,可能导致法律纠纷处方管理办法(卫生部第53号令)。
总结,高同型半胱氨酸(Hcy)是脑卒中的独立危险因素;高血压和高HCY共病协同增加脑卒中风险;中国高血压人群75%伴有Hcy升高(H型高血压);荟萃分析表明补充叶酸在未行叶酸强化地区降低脑卒中发生风险;固定复方制剂依那普利叶酸片因能同时降压降Hcy,能更有效控制脑中国卒中的高发。
谢谢,
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