骨盆骨折的护理.docx

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骨盆骨折的护理

骨盆骨折的护理

定义：

骨盆骨折是一种严重创伤，主要由于压砸、碾轧、撞挤或高处坠落等损伤所致，多系闭合伤。

开放性骨盆骨折常合并腹腔脏器损伤。

病因：

常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等。

年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起。

老年人骨盆骨折最常见原因是摔倒。

另外女性骨盆较薄弱易于骨折脱位，所以骨盆骨折女性多见，约

为男性的2-2.5倍。

解剖概要：

骨盆是一个骨性环，它是由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方有耻骨联合。

骨盆后部的主要功能是支持体重，为称重弓，前部为联结弓，起稳定和约束作用。

联结弓远不如负重弓坚强有力，耻骨支最细，为前环之弱点，最易骨折。

外伤时外力的作用方向决定骨折部位，但一般首先致联结弓骨折，当承重弓骨折时，联结弓很少不发生骨折。

骨盆对骨盆腔内的器官如生殖、泌尿器官及神经、血管有保护作用；骨盆壁与盆腔脏器、神经丛、大血管及多处静脉丛相临近，骨折时可伴有这些结构的损伤出血。

由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。

髋臼由髋骨、坐骨和耻骨的臼部组成。

骨折分型：

从解剖结构的稳定性及治疗观点出发，将骨盆骨折分为稳定性与不稳定性两种。

（一）稳定性骨盆骨折：

骨盆环的一处或几处发生骨折，但骨盆环的稳定性未遭受破坏。

（二）不稳定性骨盆骨折：

骨盆的前环与后环联合损伤并发生移位，使骨盆的稳定性遭受破坏，常伴有骨盆软组织损伤，如尿道、直肠、阴道、神经等。

（三）骶骨骨折：

多为直接打击所致，骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨折，移位骨折可致马尾损伤。

将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折，其中简单骨折包括一个柱或壁的部分或全部骨折，即后壁、后柱、前壁、前柱、横形骨折5种。

复合骨折是指含有两个以上简单骨折形式骨折，包括后柱合并后壁骨折、横形骨折合并后壁骨折、“T”形（即横形骨折合并远折段的纵形骨折）骨折、前柱或前壁合并后半横形骨折、双柱骨折5种类型。

按脱位程度可分为Ⅲ度：

Ⅰ度、股骨头向中心轻微脱位，头顶部仍在臼顶负重区之下，不论复位完全与否，髋关节活动功能可基本保持。

Ⅱ度、股骨头突入骨盆内壁，头顶部离开臼顶负重区，正在内壁与臼顶之间的骨折线内，如不复位，髋关节功能受到严重破坏。

Ⅲ度、股骨头大部或全部突入骨盆壁之内，如不复位，则髋关节功能完全丧失。

临床表现：

（一）疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重，骨盆分离试验与挤压试验阳性。

（二）局部肿胀，在会阴部、耻骨联处可见皮下瘀斑。

（三）患侧肢体缩短，可用测量来度衡，用皮尺测量胸骨剑突与髂前上棘之间的距离，也可测肚脐与髂前上棘的距离，正常两侧相等。

诊断：

患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

X线检查可确诊。

并发症：

1.腹膜后血肿：

骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血（1000ml以上）。

巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。

病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。

为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。

故必需严密细致观察，反复检查，如果合并损伤髂内、外动脉或股动脉，亦可引起盆腔内严重出血，均可表现为轻度或重度休克，甚至因失血过多而迅速致死。

2.神经损伤：

多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。

骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

3.直肠损伤：

除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4、尿道或膀胱损伤：

对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。

患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。

双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

治疗：

严重的骨盆骨折，常因出血性休克或其他并发症而致死亡，是一种严重损伤，对其治疗原则是：

首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，其次才是骨折本身。

一、骨盆骨折

1.非手术治疗

（1）卧床休息：

骨盆边缘骨折、骶尾骨骨折应根据损伤程度卧硬板床休息3-4周，以保持骨盆的稳定。

（2）复位与固定：

不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位和固定的目的。

2.手术治疗

（1）骨外固定架固定术：

适用于骨盆环双处骨折病人。

（2）切开复位钢板内固定术：

适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆稳定。

二、髋臼骨折

1.对于无移位的骨折及Ⅰ度脱位的各型骨折，可采用牵引治疗。

2.Ⅱ度及Ⅲ度脱位的前柱、后柱及横骨折，入院后应尽早行骨牵引，然后根据X线片骨折类型不同，选择适当手术治疗。

手术最好在伤后1周之内进行，否则复位困难，术后继续牵引患肢8周，然后练习髋关节活动，待骨折愈合坚强后负重。

护理问题

1.体液不足与骨盆骨折失血过多有关。

2.疼痛与骨折有关。

3.躯体移动障碍与神经肌肉损伤、骨牵引有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部皮肤受压有关。

5.有感染的危险与长期卧床有关。

6.潜在并发症腹膜后血肿、膀胱及尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等。

7.尿潴留与骨盆骨折有关。

8.知识缺乏缺乏康复功能锻炼知识。

护理措施：

一饮食的护理：

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如多食水果、蔬菜、豆类、肉、鱼等，忌辛、辣、煎、炸食物，嘱多饮水，蜂蜜、糖水，多吃香蕉以防止便秘。

二泌尿系统的护理鼓励患者多饮水，不输液的患者每日饮水达3000~4000ml，每日清洗会阴部2次，保持局部清洁、干燥，并用0.2％碘伏消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1块纱布缠绕龟头以避免被褥污染。

膀胱冲洗每日2次，每日更换引流袋，每周更换尿管并妥善固定，严格按无菌技术操作，选择粗细适宜的导尿管。

严密观察记录尿的性质、量、颜色，定时开放，每4~6h开放1次，定期做尿常规检查，发现问题及时处理。

三牵引护理

由于持续牵引，病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症的发生。

牵引带宽度要适宜，以保证牵引的有效性。

保持病人床铺平整、干燥，牵引带平坦无褶，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止压疮的发生。

下肢牵引时，必须双侧同时做牵引，以防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。

四手术前后护理

⑴手术前做好各项准备工作常规检验、皮肤准备、血型及交叉配血试验、药物过敏试验等。

⑵手术后观察生命体征、神智、伤口渗血等情况，如发现异常应及时处理。

五疼痛的护理

首先要主动询问患者，了解疼痛引起的原因，早期不盲目用止痛药，因骨盆骨折患者多为多发伤及复合伤，易掩盖病情。

在了解原因情况下，要及时解除疼痛，预防一切不良因素的刺激和影响，减少搬动和骨折断端的活动，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤，同时可以减少疼痛。

六肺部感染的护理

由于患者长期卧床不能变动体位，机体免疫力下降，呼吸道分泌物增多，引流不畅，兼之导尿、液体摄入不足等原因，均易引起肺部及尿路感染。

所以要指导患者定时做深呼吸、有效咳嗽、吹气球训练，双上肢做扩胸运动，病情许可翻身时做肺部叩打，必要时予雾化吸入每日2次。

七下肢深静脉血栓的护理

术后1～7d易发生下肢深静脉血栓，早期功能锻炼有助于预防血栓形成。

因此骨盆骨折内固定术后即应鼓励患者行踝关节背伸、跖屈和足趾活动。

术后第1d起行股四头肌等长舒缩，术后第2d起行屈膝、屈髋关节活动，术后1周可取半卧位，术后2周行卧-坐体位改变训练，术后4周扶拐下床活动。

八褥疮的护理

患者卧床时间长、且体位改变困难，极易发生褥疮。

应根据骨折部位，采取恰当的预防褥疮的有效措施，要保持床单清洁、干燥，及时更换。

骨突处垫以气垫、棉圈，定时翻身、按摩受压部位。

每2h托空臀部，用50%红花油按摩1次。

九心理护理

由于患者损伤重、出血多，病情危急，发展迅速，且疼痛不能翻身、卧床时间较长、易出现焦虑担忧、恐惧悲观厌烦情绪。

针对患者不同的心理因素深入了解患者的心理状态，我们主动关心患者，耐心讲解与本病有关的健康知识，态度要热情诚恳。

对患者出现疼痛引起的心理问题，实施护理措施时操作规范、动作轻稳，同时耐心倾听患者的主诉，给予解释鼓励，引导其树立积极心态，从而消除患者不良心理因素，取得患者的信任，积极配合治疗和护理。

十康复功能锻炼

1病人卧床休息期间，每2小时翻身一次，仰卧与侧卧交替，注意侧卧时健侧在下。

伤后早起应练习股四头肌收缩、踝关节背伸以跖屈、足趾伸屈等活动，并进行上肢的全关节活动。

2对于不影响骨盆环完整的无需复位的骨折病人，受伤一周后可做半坐位及坐位练习，同时可做髋关节、膝关节的伸屈运动。

受伤2-3周后，可逐渐下床站立及负重行走，注意逐步加大活动量及延长活动时间。

受伤3-4周后，可练习正常行走下蹲。

3对于术后病人，手术当日需绝对卧床休息,麻醉清醒后即可进行足趾活动和踝关节的背伸、拓屈活动，术后第二天起进行肌力训练,双上肢的功能锻炼、踝关节屈伸运动及股四头肌等长收缩训练。

术后1周进行关节活动训练,持续被动活动（CPM）。

通过持续而被动的牵引,可活动髋、膝关节周围组织,防止肌肉纤维组织挛缩,可缓解骨盆骨折术后的疼痛,减轻组织水肿,恢复关节弹性。

CPM作用时间长,运动缓慢而稳定可控,安全舒适。

术后2周可由卧位改为坐位,逐步下地,可根据疼痛的感觉控制用力程度。

运动幅度由小到大,以不引起明显疼痛为宜。

开始可扶拐行走,逐渐由部分负重过渡到完全负重（约12周）。

十一、并发症的护理

1休克的护理

骨折后可引起广泛出血，出血量常达1000mL以上，失血性休克是骨盆骨折最常见的并发症，在死亡原因中占69%，所以抢救休克是入院急救的重点。

快速建立双路静脉输液通道，通道宜建立在上肢，以免液体不能有效进入血液循环，必要时行深静脉插管，补充液体并加压输血，防止心力衰竭和肺水肿发生。

注意全身情况，严密监测中心静脉压、观察尿量，以正确指导输液。

动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、尿量、皮肤颜色和意识状态。

及时掌握病情变化，为抢救患者提供有效的治疗护理依据。

注意保暖，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，防止心、脑、肾等重要器官受到损害，提高抢救成功率。

2脏器破裂的护理

由于不稳定型骨盆骨折因骨盆完整性受到破坏，容易出现多种内脏破裂及管腔脏器破裂。

但是有些内脏闭合性损伤，损伤初期出血量不多，容易被骨盆骨折伤情锁掩盖，随着损伤时间的延长，出血量的增加，患者病情加重。

因此必须严密观察腹部情况，注意评估腹痛部位、性质、程度，腹胀范围、程度及有无腹膜刺激征等，如经积极抗休克治疗无法纠正休克体征、血压仍不平稳或进行性腹胀等应考虑合并有盆腔内脏器损伤，应立即报告医生并做好各项术前准备。

3膀胱及尿道损伤的护理

膀胱破裂多由于骨折片刺破膀胱或膨胀膀胱忽然受暴力挤压引起，多发生在顶部。

尿道损伤多由于骨盆内软组织的严重牵引使后尿道撕裂或被骨折片刺伤引起。

如出现血尿、小便不能自解、尿潴留、导尿时尿管难以进入膀胱或膀胱侧漏试验阳性可考虑膀胱或尿道损伤。

尿道损伤可放留置尿管，要保护引流管通畅，每天常规消毒尿道口2～3次，及时清理分泌物，以免逆行感染，嘱患者勿屏气或使用腹压。

引流出来的尿液要认真观察性质、量及颜色，发现异常及时处理。

出现尿潴留者，可行膀胱穿刺抽吸尿液及膀胱造瘘等，以观察尿液量、颜色。

4直肠损伤的护理

⑴行直肠指诊，已明确直肠有无损伤。

⑵明确诊断后应给予禁食，静脉输液，应用抗生素，以防止感染，做好直肠修补、造瘘手术的术前准备。

⑶对于造瘘术后病人，应注意保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗后外涂氧化锌软膏，注意及时更换敷料。

观察造瘘口周围皮肤组织有无感染的征象，以及体温变化。

给予高营养饮食以补充机体需要量。

5神经损伤的护理

⑴观察有无神经损伤的表现。

⑵仅出现神经如坐骨神经痛，可进行保守治疗，应用营养神经的药物治疗的同时可配合理疗。

⑶出现下肢肌力下降时，因鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，同时按摩、理疗以促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩。

⑷出现足下垂时，用软枕保持踝关节于功能位，防止跟腱挛缩。

　　结论，不稳定型骨盆骨折多与受暴力较大，常见的并发伤是失血性休克，并常合并有脾脏、尿道、膀胱、直肠等脏器的损伤，病情复杂、发展快。

护理除专科重点外，并发症的护理也相当重要。

护理中应详细了解病史、认真全面进行检查、准确评估病情、仔细观察病情、畅通气道吸氧、及时纠正休克、动态掌握病情变化、及时发现并发损伤，为抢救患者赢得时间，积极预防并发症，同时术前术后细心护理，对缩短患者的卧床时间、减轻痛苦及经济负担等十分重要