欧洲血管外科学会ESVS血管移植物感染诊治临床实践指南解读.docx
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欧洲血管外科学会ESVS血管移植物感染诊治临床实践指南解读
2020年欧洲血管外科学会(ESVS)血管移植物感染诊治临床实践指南解读
血管移植物/移植物内感染(vasculargraft/endograftinfection,VGEI)是血管移植术后少见的并发症,但其致残、致死率极高。
2020年3月,欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)首次于EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上颁布VGEI的临床实践指南(以下简称指南)[1],旨在规范和指导临床医师对于VGEI患者的临床决策。
现解读如下,以期为临床实践提供借鉴。
1推荐等级与证据质量
1.1推荐等级
Ⅰ级推荐:
证据和(或)总体意见是认为该项治疗措施或程序是获益的、有用的、有效的;Ⅱa级推荐:
证据和意见较强地倾向于该项治疗措施或程序有用/有效;Ⅱb级推荐:
证据和意见倾向于该项治疗措施或程序有用/有效,但效力较弱;Ⅲ级推荐:
证据和(或)总体意见是认为该项治疗措施或程序无效/无用,在某些情况甚至有害。
1.2证据质量
A级证据:
数据来自多项随机临床试验或荟萃分析;B级证据:
数据来自一项随机临床试验或大型非随机研究;C级证据:
专家共识和(或)小型研究、回顾性研究及注册研究。
2VGEI的危险因素
VGEI是多因素综合作用的结果,其实际发病率难以评估,后文笔者将根据不同解剖部位及分类进行相应阐述。
此处主要概述VGEI的危险因素。
2.1VGEI的术前危险因素
包括术前住院时间过长、远处或邻近部位存在感染、植入部位近期作为经皮腔内治疗血管通路、急诊/限期手术、再干预治疗、下肢感染(溃疡、坏疽、蜂窝织炎)以及腹股沟切口。
2.2VGEI的术中危险因素
包括违背无菌原则、手术时间过长以及同期行胃肠系统或泌尿生殖系统手术。
2.3VGEI的术后危险因素
包括伤口相关并发症(感染、皮肤坏死、淋巴囊肿、皮下积液及血肿)和移植物血栓形成。
2.4宿主自身因素
包括恶性肿瘤、淋巴组织增殖性疾病、免疫失调、服用类固醇药物、化学药物治疗、营养不良、糖尿病/围手术期高血糖、慢性肾功能不全/终末期肾
病、肝损伤/肝硬化以及肿瘤坏死因子α诱导免疫抑制。
3VGEI的微生物学
找到微生物学证据是为患者提供最佳治疗的关键。
目前有75%~98%的患者可明确病原菌[2-4],其中58%为革兰阳性菌(包括肠球菌、金黄色葡萄
球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌),其次为革兰阴性菌(34%)及厌氧菌(8%)[2-5]。
一项荟萃分析结果[5]显示,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和β溶血性链球菌相较于皮肤定植菌群(如表皮葡萄球菌、棒状杆菌和痤疮杆菌)毒性更强,在原位血管重建术后更易出现感染复发。
4VGEI的临床表现及诊断
鉴于现有分级标准存在缺陷,指南提出了新的分级标准—主动脉移植物感染处理(managementofaorticgraftInfectioncollaboration,MAGIC)标准(表1)[6]。
MAGIC标准包含了临床症状/手术发现、影像学检查及实验室检查三方面内容。
表1MAGIC分级标准
MAGIC标准提出,当满足1个主要条件或来自不同类别的2个次要条件,应高度怀疑VGEI;当满足1个及以上的主要条件,和任意1个次要条件,
可诊断VGEI。
指南提出,一旦怀疑VGEI,应全面评估患者病情、寻找感染征象及相关合并症,如恶性肿瘤、糖尿病等改变宿主防御相关疾病(Ⅰ级推荐,C级证据);且尽可能寻找感染的微生物学证据(Ⅰ级推荐,C级证据)以及早治疗。
感染组织标本或部分感染移植物的微生物学检出率优于分
泌物标本[7-9],因此指南建议至少3次病变区深部取样(Ⅱa级推荐,C级证据)以提高微生物学检出率。
此外,一项研究结果[10]显示,超声波浴治疗可使感染材料释放更多细菌,指南提出对术中获取的感染移植物材料可以考虑进行超声波浴治疗(Ⅱb级推荐,C级证据)。
伤口负压治疗所形成泡沫对于菌株检出的灵敏度及特异度低[11],指南不推荐对伤口负压治疗所形成泡沫行微生物学检查(Ⅲ级推荐,C级证据)。
在影像学诊断方面,CT血管成像(CTA)检查可更直观地显示VGEI的影像学特征[12],如移植物周围积气、积液等,并且研究[13]显示CTA对于VGEI诊断有较好的灵敏度及特异度,因此对于怀疑VGEI的患者,首选CTA作为影像学诊断检查(Ⅰ级推荐,B级证据);而对于CTA检查有禁忌证的患者,则考虑选择磁共振血管成像(MRA)检查(Ⅱb级推荐,C级证据),不推荐超声作为唯一的影像学诊断方式(Ⅲ级推荐,C级证据)。
核医学成像技术(如18F-FDG-PET联合低剂量CT检查)作为近年来兴起的技术,可同时显示病灶的解剖及代谢信息,能更清晰地区分VGEI与周围感染的软组织[13],指南建议对于CTA检查未能明确且高度怀疑VGEI的患者,推荐使用18F-FDG-PET联合低剂量CT检查(Ⅰ级推荐,B级证据)以提高诊断的精度。
5VGEI的预防措施
对于VGEI的预防,应尽量避免或控制前述中的危险因素。
此外,荟萃分析显示,血管重建术前预防性使用广谱抗生素可降低术后伤口感染及早期移植物感染的风险,但是预防性使用抗生素超过24h并没有带来额外增益[14-15]。
指南推荐对于所有拟植入血管移植物的患者,建议术前24h预防性使
用抗生素,首选第一代/第二代头孢菌素静脉注射,青霉素过敏者可选用万古霉素(Ⅰ级推荐,A级证据)。
指南还提出,血管移植物植入之前应尽可能消除任何潜在的感染来源,特别是牙源性感染(Ⅱa级推荐,C级证据);对于已植入血管移植物的患者,在进行任何口腔侵入性操作(包括涉及牙龈、根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术,洗牙和根管治疗)前[16]预防性使用抗生素(Ⅱa级推荐,C级证据)。
术前患者洗澡及脱毛,术中血管移植物操作前术者更换外科手套,没有证据显示其对降低血管移植物感染有任何益处[14,17-18]。
6VGEI的治疗策略
由于VGEI的罕见性,诊治的复杂性,以及手术干预难度及并发症严重程度,集中诊治VGEI极为重要。
指南建议VGEI患者应转诊至有多学科诊治能力(包括血管/心血管外科、普外科、微生物检验科及放射科)的综合性医院(Ⅰ级推荐,C级证据)。
6.1抗感染治疗
抗感染治疗为VGEI治疗中基本的一环,指南建议所有患者都应抗感染治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)。
在微生物培养结果为阳性时,抗感染治疗以药敏试验结果为依据,对于无药敏结果的经验性抗感染治疗,广谱抗生素的选择应结合当地流行病学及其耐药模式。
抗感染疗程目前尚未达成共识,若完全移除感染的血管移植物并清除感染坏死组织,建议静脉用药至少2周,继之口服抗生素2~4周。
如果感染移植物被替换为新的移植物,建议4~6周强化抗感染治疗以预防感染复发[19-20]。
对于无法耐受手术的患者,可考虑终生服药[21]。
此外,多重耐药菌患者应隔离以避免交叉感染[22]。
6.2手术原则
手术基本原则包括移除感染的血管移植物、清除坏死和感染组织、肢体和(或)器官的血管重建。
理想情况下解剖外旁路血管重建可更有效地避免感染复发,但此术式通常需分期处理,且此方式手术并发症风险高。
现有临床证据显示,在联合完全移除感染移植物、彻底清除感染及坏死组织和针对性抗感染治疗,原位重建及解剖外旁路重建结局无明显差异,因此更多术者倾向于原位重建[23-24]。
7不同解剖部位的VGEI
7.1主动脉弓上主干血管(supra-aortictrunk,SAT)的VGEI
7.1.1特异性表现
目前SAT的VGEI发病率尚难准确估计,但可能极低。
系统评价结果显示,在过去30年间,共有140例SAT的补片/人工血管感染,而支架感染仅有12例[25-26]。
过半的病例感染发生于术后的前4个月,且主要为颈动脉补片受累。
早期感染最常见的临床表现是脓肿、颈部肿块和出血。
若感染出现较晚,则主要表现为窦道流脓。
早期感染多由金黄色葡萄球菌所致,晚期则多为表皮葡萄球菌[25,27]。
值得注意的是,颈动脉内膜剥脱术后随访超声发现颈动脉补片皱褶时[28],应排除移植物感染可能(Ⅱb级推荐,C级证据)。
7.1.2治疗
指南推荐SAT的VGEI一线治疗为开放手术完全移除感染移植物,并首选自体静脉(如大隐静脉)进行血管重建(Ⅰ级推荐,C级证据)。
腔内治疗目前主要用于危重患者(如大出血)的紧急治疗[29],也可用于无法耐受开放手术患者,也可作为开放手术的桥接手术方案(Ⅱb级推荐,C级证据)。
指南不推荐保守治疗,因其存在补片或人工血管缝线断裂或血管坏死风险,可导致无法控制的胸腔出血及气管压迫;但对于无法手术患者,应予以有效的抗感染治疗(Ⅱb级推荐,C级证据)。
腔内负压封闭(endovacuumassistedclosure,endoVAC)技术,是适用于无法施行传统根治性手术的颈部血管VEGI患者的新式杂交术式,其主要分为以下3步:
感染血管区域覆膜支架再重建、无血流阻断下感染移植物移除以及伤口负压封闭治疗[30]。
一项小样本研究结果[31]显示,endoVAC作为传统开放手术的替代治疗取得了良好的长期结果。
因此指南建议,在无法完全移除感染移植物或单纯VAC治疗不可行时,可考虑施行endoVAC治疗(Ⅱb级推荐,C级证据)。
7.2胸/胸腹主动脉的VGEI
7.2.1特异性表现
随着胸主动脉手术量日益增多,胸主动脉VGEI也随之增多。
现有研究显示胸主动脉的VGEI发病率约为6%,但其死亡率高达75%[3,32]。
此外,胸主动脉VGEI常合并主动脉-食管瘘(aorto-oesophagealfistula,AEsF)、主动脉-支气管瘘(aortobronchialfistula,ABF)或主动脉-肺瘘(aortopulmonaryfistula,APF),极大地增加了手术干预难度。
胸主动脉VGEI的临床症状从不明原因的发热、胸痛,到严重时败血症、大出血和休克。
对于合并AEsF或ABF的患者,首发症状可以是呕血或咯血[33-35]。
目前胸主动脉VGEI的诊断有赖于CTA,若感染程度轻,CTA结果不明确时,建议完善18F-FDG-PET/CT检查[36]。
指南提出,当胸主动脉移植物植入术后患者出现持续性发热或炎症征象,应积极完善检查以寻找感染源(Ⅰ级推荐,C级证据)。
7.2.2治疗
对于单纯性胸主动脉VGEI的患者,指南推荐,首选开放手术治疗完全移除感染血管移植物(Ⅰ级推荐,B级证据),并行原位血管重建(图1),首选冷冻保存的同种异体血管作为移植物材料(Ⅱb级推荐,C级证据)。
对于原位重建患者,建议使用自体的组织(如肌肉、胸膜)对新移植物进行覆盖(Ⅰ级推荐,C级证据);对于解剖外旁路重建患者,建议自体的组织包裹加固主动脉残端(Ⅱa级推荐,C级证据)。
对于感染控制良好且局限者,可考虑仅移除部分移植物(Ⅱb级推荐,C级证据)。
对可疑的胸主动脉VGEI患者,无瘘道形成或败血症证据,建议延长抗感染治疗并引流和(或)冲洗移植物周围积液(Ⅱb级推荐,C级证据)。
对于合并AEsF的患者,指南建议其根治性治疗为移除感染移植物、修复食管瘘口并使用自体组织覆盖(Ⅰ级推荐,B级证据),不建议仅放置食管内支架(Ⅲ级推荐,C级证据)。
对于AEsF合并活动性出血患者,可一期行覆膜支架植入,作为根治性治疗的桥接方案(Ⅱa级推荐,B级证据)。
除开姑息性治疗患者,不建议合并AEsF的胸主动脉VGEI患者行保守治疗(Ⅲ级推荐,B级证据)。
对于合并ABF或APF的患者,指南建议根治性治疗为关闭气管缺损、移除感染移植物并原位重建(Ⅰ级推荐,B级证据)。
关闭气管缺损视受累范围而定,可直接缝补关闭或使用肋间肌或心包修补气管缺损,但多数情况下为支气管切除并吻合或肺叶切除[37-38]。
若关闭气管缺损并用周围组织覆盖后,可视感染程度考虑保留移植物(Ⅱa级推荐,C级证据)。
对于ABF合并活动性出血患者,亦可先行覆膜支架植入(Ⅱa级推荐,C级证据)。
对于所有胸主动脉VGEI治疗后患者,考虑到感染复发或瘘道再次形成风险高,建议终身规律随访(Ⅰ级推荐,C级证据)。
7.3腹主动脉的VGEI
7.3.1特异性表现
研究显示腹主动脉移植物感染2年发病率在0.19%~4.5%之间,而支架感染更为罕见,其发病率小于1%[39-40];主动脉-肠瘘(aorto-entericfistula,AEnF)占现有报道病例的1%~2%[41]。
大多数腹主动脉VGEI患者临床表现为疼痛、发热及白细胞增多,少数患者可出现体质量下降和乏力。
当合并AEnF时候,出血是最常见的表现。
当高度怀疑AEnF时,建议完善消化道内镜检查。
微生物检验结果提示革兰阴性肠道菌、念珠菌或真菌感染,应排除AEnF可能。
7.3.2治疗
腹主动脉VGEI患者,其根治性治疗为开放手术完全移除感染移植物(图2),清除感染和坏死组织(Ⅰ级推荐,B级证据),首选自体静脉进行原位重建(Ⅱa级推荐,C级证据),冷冻保存的同种异体血管、涂银人工血管、载有利福平的人工血管及牛心包可作为替代选择(Ⅱa级推荐,C级证据);对于合并巨大脓肿或多重耐药菌感染的患者,可考虑行解剖外旁路血管重建(Ⅱb级推荐,B级证据)。
合并活动性出血且不伴AEnF的患者,指南建议初期行覆膜支架植入术作为临时处理措施(Ⅱa级推荐,C级证据)。
对于合并AEnF的患者,建议使用网膜或其他自体组织对重建血管进行覆盖(Ⅰ级推荐,B级证据)。
对于合并主动脉-尿道瘘(arterio-ureteralfistula,AUF)患者,指南建议完全移除感染移植物并行泌尿外科手术治疗(Ⅱa级推荐,C级证据),合并活动性出血患者同样可考虑覆膜支架植入作为初期临时治疗措施(Ⅱa级推荐,C级证据)。
经皮移植物周围积液引流和(或)冲洗可获取微生物学证据并控制感染,但不可作为腹主动脉VGEI的最终处理方案(Ⅱb级推荐,C级证据)。
对于使用冷冻保存的同种异体血管行原位重建患者,建议终身影像学随访以及时发现同种异体血管变性(Ⅰ级推荐,C级证据)。
图1示胸主动脉血管移植物感染的管理流程图
7.4外周血管的VGEI
7.4.1特异性表现
研究显示,VGI在股-股搭桥的发病率约为2.5%[42],在股-腘搭桥发病率约为2.8%[43],且在合并重度肢体缺血的患者中发病率更高[44]。
腹股沟区是主-髂或腹股沟下血管重建术后最常见的感染部位,临床表现通常为发热、疼痛、皮下包块或皮肤潮红[45]。
7.4.2治疗
对于外周VGEI患者,当移除感染移植物后可导致肢体缺血,指南推荐首选自体静脉原位重建(Ⅰ级推荐,C级证据),次选冷冻保存的同种异体血管(Ⅱa级推荐,C级证据)。
对于感染局限且不适宜手术者,可考虑局部冲洗引流和(或)伤口负压治疗(Ⅱb级推荐,C级证据)。
对于合并大面积组织缺损患者,指南推荐在移除感染移植物及清创后使用伤口负压疗法(Ⅱa级推荐,C级证据),或者移植肌肉或肌皮瓣(Ⅱa级推荐,B级据),以促进伤口愈合。
8结语
指南的发布,有助于协助临床医疗工作者更好地做出诊疗决策,为VGEI的规范化诊疗提供重要参考。
指南强调应根据患者的具体情况选择最优的个体化诊断和治疗策略,严密监测、尽早发现并治疗各种并发症,以努力提高VGEI患者的生存率及改善生活质量。
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