三合理一规范督导检查记录.docx

三合理一规范督导检查记录.docx

《三合理一规范督导检查记录.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三合理一规范督导检查记录.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

三合理一规范督导检查记录

康桥医院“三合理一规范”评价标准

科　室：

病案号：

　　　　　　　　　　　　　　　　总扣分：

项目

扣分因素

扣分原则

扣分

不

合

理

检

查

过度检查：

1、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内容、部位）；2、对诊断意义不大的不必要检查；3、与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；4、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；5、违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。

重复检查：

6、统一检查项目在较短时间内反复进行；7、统一检查项目不必要的重复进行。

检查缺失：

8、诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；9、必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；10、“单病种”病人必要的检查项目缺失。

1、因技术水平不足或对疾病认识分歧而被检查组认定“不合理”的，每发现一处扣1分

不

合

理

用

药

临床用药不合规：

1、所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；2、不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。

抗生素使用不合理：

3、抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。

出院带药不合规：

4、出院带药品种与病情需要不相符、带药量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。

药品管理不合规：

5、未使用通用药品名称；6、自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书；7、药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药品费用比例超过规定；8医院药品收费未公示。

2、因其他原因或医疗行为中管理不到位而被检查组认定“不合理”的，每发现一处扣2分

3、因“不合理”检查、用药、治疗造成医疗隐患、违规收费、可能导致其他严重不良后果或不良影响的，每发现一处扣4分

不

合

理

治

疗

服务过度：

1、提供疾病不必需的治疗手段的；2、提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的；5、记录的护理等级高于病情需要的。

服务不足：

6、应该提供的治疗或护理缺失；7、提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。

服务不当：

8、错误的提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗；9、无故延长术前住院日或出院时间；10、过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。

规范

书写

医疗

文书

按照《康桥医院运行病历考评细则》进行检查

参照考评细则进行扣分

总扣分：

检查者：

　　　　　　　　　　　　　　检查日期：

　　　年　　　月　　　日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.少数医师对检查目的及结果在病历中没有进行记录和分析。

2.外科存在应检不检，应复查不复查现象。

3.外科使用高值医用耗材指征合理，但使用前没有签署知情同意书。

4.对围手术期预防使用抗菌药物违反抗菌药物使用原则，使用档次过高，时间过长。

内一科使用特殊级抗菌药物没有经过审批，存在越级使用现象。

5.个别病人治疗不规范，部分病例书写不及时完善，病人护理记录体温单未及时完善。

6.护理级别与患者病情不相符，如一级护理患者输液完备回家住。

整改意见

1.严格执行医保的政策规定。

要组织引导全体职工认真学习掌握新农合的政策和规定，对全体医务人员要坚持进行经常性的合疗政策和“三合理”知识培训，不断增强政策观念和执行合疗政策的自觉性。

凡是上级已经明确的合疗政策，要坚决贯彻落实，不得在执行上打任何折扣，确保合疗政策畅通。

2.加强医保管理人员与医护人员之间的沟通，收住住院病人及出院病人时，医护人员要及时通知合疗管理人员，合疗管理人员要及时登记、结算。

3.对每位患者制定合理的治疗方案，严格按照新农合目录内药物进行治疗，对乙类用药和特殊检查，要让就诊人群知情同意、知情选择并签订同意书后方可使用，加强对入院确诊率、治愈率、平均住院天数进行常规性检查，对病历书写、医嘱进行质量控制。

对治疗不合理，病历书写有瑕疵和错误的医生坚决给予提醒、通报和查处。

4.依据患者病情制定护理级别，医护人员正确评估患者病情。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

通过自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.少数病人检查不到位或检查缺失，如高血压手术病人无动态血压监测。

2.极个别住院患者出现带药较多（不合理）

3.极个别住院患者中应用抗生素不合理。

4.抗生素使用档次较高，用药剂量较大，在联合用药时同类抗生素同时使用；

5.诊断与用药个别病例不符，尤其在使用中药制剂方面与诊断无直接关联，使用后未在病历内作出分析，不能说明理由，属无症状用药。

6.部分病例在进行功能检查时未对症检查，如膝关节炎患者应进行关节X线检查，但进行胸部X线检查，腰椎键盘突出患者进行双肾及输尿管B超检查，牵强为鉴别诊断，但腰椎间盘突出患者病史多为间断性腰痛，加重时多伴有肢体功能障碍，结石多为绞痛。

异常检查结果的患者在进行一段时间治疗后为进行复查，如尿常规异常患者。

整改意见

严格执行合作医疗的药品、诊疗项目使用范围的有关规定。

严格执行国家和省级物价部门的物价政策，确保向参保人员提供的药品中无假药、劣药；对于报销范围内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、价格低的品种。

出院带药符合有关规定和标准，一般疾病3天量，慢性疾病7天量，并记录在病历中。

。

严格掌握各类特殊诊疗及药品使用的适应症和指征，决不诱导或强制病人接受特殊项目或使用自费药品。

实际使用的诊疗项目或药品应与记录相符，决不能将合作医疗支付范围外的项目变通记录为全额支付的项目。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1、体格检查与检查项目不相符，如：

入院时“双肺呼吸音稍粗，可闻及干湿罗音”，但未做胸部X线摄片检查。

2、诊断与检查项目不相符，如：

诊断为原发性高血压病3级，诊疗计划中未围绕该诊断实施相关检查。

3、对某些检查项目，医师未对该项目的优缺点进行沟通，保障患者选择权。

4、重复开具检查单，如：

1月9日--20日查8次血常规（该时间段内病程未记录病情演变）。

5、病程记录中未详细记录在外就医、检查项目等情况。

6.记录的护理等级高于病情需要的。

7.不加选择无指证地进行全方位检查（包含项目、内容、部位）；

8.所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；

整改意见

1.科室主任、上级医师、护士长、责任护师为“三合理”的直接监督人，每天必须在职责范围内按实施“三合理”的要求对下级医师及自己分管病人实施“三合理”进行检查，及时纠正“不合理”现象，充分保障医疗安全，维护正常业务工作开展。

2、落实专项考核制度，即医疗组、护理部、信息科、药剂科等科组每月定期对“三合理”进行专项考核，或不定期进入科室进行随机抽查，终末考核以出院病历为主，各科自行提供病历不少于10份/月，由院长组织医疗、护理、药物、管理、财务负责人进行综合评价，对“不合理”现象，及时通报、整改。

2.医技检查、临床用药、综合治疗必须在病程记录内有分析，回报检查结果应有记录、分析及处理，临床用药应依据充分，更换药品尤其是抗菌药物必须符合使用原则，治疗效果应有分析、记录；

3.根据病情需要开具辅助检查单，严禁不加选择对患者进行全方位检查、不必要检查及反复检查等过度检查、重复检查现象；

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.部分中成药注射剂使用时间较长，联合使用指征不明确，造成了患者费用增加，特别是活血化瘀药物使用欠合理。

2.医务人员从医疗安全、医疗质量的角度出发，同时迎合部分患者的不合理需求，在临床工作中可能会存在部分“大检查”、“大处方”、“全包围”的现象。

3.个别医生选用分线较高的抗生素，使用指征不明确。

同一类别药品选择价格较高使用的现象在个别科室存在。

4.极少数医生未能按要求书写病历、处方，疾病的诊断、治疗未能够很好的在病历中记录和反映，治疗选择的适宜性缺乏有效地分析。

5.输氧时间过长，一些患者出现入院到出院持续给氧，违背临床诊疗指南。

少数患者氧流量过大，如COPD、肺心病高流量氧疗。

整改意见

1.加强医务人员“三基三严”即基础理论、基本知识、基本技能和严格要求、严密组织、严谨作风训练，提高“三基”水平。

尤其要提高病史询问、体格检查和病情综合分析能力以及合理用药水平。

2.在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。

3.医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

4.严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。

在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

5.根据病情，制定输氧计划，病情稳定后及时停止输氧。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.围手术期预防用药选用有不合理现象和术前预防用药未按时运用。

2.抗生素使用不合理，不按阶梯使用，普通尿路感染静滴头孢哌酮舒巴坦钠，腹腔镜胆囊手术静滴头孢哌酮舒巴坦钠。

3.共抽查6个临床科室60份病历，绝大多数（93.52%）病历医嘱中开具的辅助检查符合适应证,有7份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应证），不适宜检查所占比率为6.48%.涉及CT、MRI等大型医疗设备的不适宜检查有4例，占3.70%。

4.出院带药品种与病情需要不相符，如单纯高血压无并发症患者出院带药出现稳心颗粒、单硝酸异山梨酯片、血栓通。

5.处方中出现商品名，未使用通用药品名称，如吗丁啉等。

原因分析

1.个别临床科室医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致CT、MRI等大型医疗设备检查过度。

2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。

整改意见

1．各临床科室在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。

2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要/特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。

3.医务科加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床科室，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。

4.规范出院带药，保证带药品种与病情诊断相符。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

1.过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象减少；临床科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。

2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了各临床科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1、用药不对症，无明显的适应症用药。

2、不适当的联合用药或联合用药过多，特别是联合使用活血化瘀中成药。

如同时静滴血栓通、丹参酮等。

3、不适当的使用毒副作用过大的药物，如无指征使用激素，激素用药时间过长等。

4、用药过度或重复给药，如剂量过大，疗程过长，轻症用重药，

重复给药等。

5、重复检查，如患者在县医院DR检查诊断COPD已经明确，还要再次做胸部DR检查,门诊MRI诊断为腰椎间盘膨出，入院后作腰椎CT检查。

6、滥用高精尖仪器检查,如普通肺炎CT检查。

原因分析

1.对不合理用药认识不足、监督力度弱。

2.医务人员缺乏系统临床合理用药知识。

3.对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视。

4.“新药”的宣传推广，误导病人。

5.患者疗效期望过高、对药物不良反应缺乏了解。

6.患者对高精尖仪器的迷信、盲目心理。

整改意见

1.在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。

2.医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

3.严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。

在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.用药不足剂量不够，达不到有效的治疗剂量，如消化性溃疡HP（+），四联疗法治疗1周停药，疗程太短，不足以彻底治愈疾病。

2.给药方法不当：

如高血压口服硝苯地平片，每日2次，氯沙坦每日2次，苯磺酸氨氯地平每日2次，门诊静滴抗生素，每天1次，给药时间不当，间隔不当，给药途径不当等。

3.无适应证用药：

如乙肝病毒携带者，肝功能正常，无需治疗，医师安慰性给病人开药，按病人要求用药。

4.不必要及无效检查，患者无任何自觉症状，查体又无任何阳性体征，如室上性心动过速做心肌酶谱及肌红肌钙检查，脑出血患者感染性疾病筛查等。

原因分析

1.医务人员三基缺乏，过分依赖辅助检查结果诊断疾病，同时对辅助检查结果不知道如何分析和利用。

2.对三合理检查危害认识不足。

整改意见

1.诊断价值是选择检查项目的根本依据，必需结合病人的身体状况，选择合适的检查项目，在满足诊断要求、安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查。

2.加强医务人员“三基三严”即基础理论、基本知识、基本技能和严格要求、严密组织、严谨作风训练，提高“三基”水平。

尤其要提高病史询问、体格检查和病情综合分析能力以及合理用药水平。

3.充分发挥本院质控组织和药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。

把使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性、有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏用药作为重点。

要对医师用药进行点评。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查，如COPD、冠心病患者，1年中多次在我院住院，反复做心脏彩超及24小时动态心电图检查。

2.诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；如外科腹股沟斜疝修补术患者合并高血压、冠心病，术前没有做心脏彩超，24小时动态血压监测，术后并发心力衰竭。

3.提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。

如脑出血后遗症，气管切开患者二级护理。

4.复杂疾病检查缺乏阶梯性，住院前已在二级以上医院进行了相关检查，到我院住院后重复检查。

5.无适应症用药，如上消化道出血静滴奥曲肽，脑出血患者15天后仍然静脉推注甘露醇降颅内压。

整改意见

1.某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。

2.对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。

如病人确需进行核磁共振等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。

3.严格落实“同级医院检查结果互认制度”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。

4.医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1.部分出院带药超过规定量。

抽取18份出院病历，2份出院带药超量。

2.医生在书写病历过程中出现个别病人手术时间与医嘱时间不符的情况。

3.医生在治疗中存在用药不规范现象，由于药品管理次序混乱，随着现代科学技术的发展,新药不断出现,而医生的药学知识和临床经验有一定的局限性,凭经验和习惯用药的现象比较普遍。

另外,盲目迷信新药,特效药,造成一些不合理用药,尤其是抗生素的滥用。

整改意见

1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。

2、逐层落实组织会议，如：

医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等层层落实，不断提高。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.过度检查。

2.重复检查。

3.检查缺失。

4.临床用药不合规。

5.抗生素使用不合理。

6.出院带药不合规。

7.药品管理不合规。

8.服务过度。

9.服务不足。

10.服务不当。

督

查

反

馈

存在

问题

1、不能向患者告知的内容，向患者及家属家委托人告知，但忘签知情同意书。

2、极个别人员对特殊检查和治疗的制度不熟悉。

3、不能向患者告知的内容，向患者及家属家委托人告知，但未在病历中体现。

整改意见

1、医务人员在诊疗活动中向患者或近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

2、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员均及时向患者或家属说明医疗风险、替代方案等情况，并取得书面同意书。

3、不宜向患者告知的内容，未告知患者，而向其亲属或委托人告知。

4、大部分医务人员对相关制度还是知晓。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

1、告知患者最好能固定家属与医务人员沟通，减少医患之间由于沟通不佳而造成的的误会。

2、医务人员向患者及家属告知的内容，需