上海市食品卫生许可证申请书doc.docx
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上海市食品卫生许可证申请书doc.docx
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上海市食品卫生许可证申请书doc
()字第号
上海市食品卫生许可证申请书
名称
地址
电话
邮编
上海市食品药品监督管理局制
填写申请书须知:
1.填写申请书一律使用钢笔;
2.第2-10页由申请人填写;
3.第11-12页由受埋机关填写;
4.在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。
申请人应提供下列资料:
1.申请书
2.法定代表人、业主或负责人资格证明
3.生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号
4.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图
5.食品从业人员健康检查和培训资料证明
6.新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料
7.食品生产者,应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准,试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品
8.法律、法规、规章规定的或食品药品监督部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称)
开业申请
食品药品监督管理局:
本申请单位保证:
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
特此申请
申请人(签章)
年月日
法定代表人、业主、负责人资格证明
(粘贴处)
注:
1、不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外,
还应提供负责人或业主的资格证明
2、个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)
食品生产经营单位基本情况
单位名称
地址
法定代表人
业主
负责人
经济性质
国有()集体()联营()中外合资()中外合作()
外资()私营()股份合作()其他()
上级主管部门
无上级主管部门
()
电话
职工总人数
从业人员数
生产经营
方式及范围
生产:
加工:
饮食:
食堂:
销售:
储运:
贸易:
生产经营场地面积及主要卫生设施
合计
生产加工用
营业用
仓库
冷库
其他
主
要
场
地
名称
间数
面积(m2)
名称
间数
面积(m2)
厨房
主食加工
成品仓库
粗加工
冷库
熟食专间
食品零售
配菜间
更衣室
洗碗间
检验室
裱花蛋糕专间
食品包装车间
生产车间
餐厅
原料仓库
杂物仓库
主
要
卫
生
设
施
专间
卫生
设施
冷藏设施()流动水()二次更衣设施()
消毒设施()紫外灯()防尘防蝇设施()
降温设施()
餐饮具
消毒
方式
蒸汽()煮沸()药物[具体名称()]
消毒柜[远红外()紫外线()臭氧()其他()]
洗碗机()一次性餐具()其他()
生产加工企业主要设备名称(型号)
生产加工企业主要设备名称(型号)
食品生产经营场所示意图
产品配方及生产工艺流程示意图
产品名称
配方
工艺流程:
产品配方及生产工艺流程示意图
产品名称
配方
工艺流程:
产品自检项目
产品名称
检验项目
执行卫生标准(代号)
审批表
单位名称
地址
电话
法定代表人
业主
负责人
场地核准
面积(m2)
合计
生产加工
(含厨房)
营业
仓库
冷库
其他
生产经营
方式及范围
生产:
加工:
饮食:
食堂:
销售:
储运:
贸易:
核发食品卫生
许可证登记号
备注
有关文件和证明
(粘贴处)
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