《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》.docx
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《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》
第一章总则
第一条为加强我院质量控制管理,建立符合我院发展现况的质量控制体系,充分发挥院科两级质控模式,保障医疗质量与安全,特制订本办法。
第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理,出台配套政策,规范管理制度,探索持续改进医疗质量的长效管理机制。
第三条本办法适用于山东省千佛山医院所有质量控制专员(以下简称“质控员”)。
第二章质控员定义、任职要求及分类
第四条质控员全称为“质量控制专员”、英文名“qualitycontrol”,简称qc。
其职责是如实全面反馈质量信息,探究质量问题原因,做出改进方案,监督执行效果。
第五条依据我院质量控制中心规划,为保证质控体系的规范,切实达到质量控制效果,我院质控员任职要求及政策为:
(一)高年资主治(含)及以上人员;
(二)原则上以年为单位进行轮派;
(三)任职期间及离任后一年内,质控员发表的与质量管理相关的论文,在职称晋升中享受同等待遇对待;
(四)凡拟晋升上一级专业技术资格的中级医技人员,必须持有质控员任职考评合格证书。
第六条质控员分为两类。
即由科室(医疗组)为单位上报的科室质量控制人员(以下简称“科级质控员”),和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员(以下简称“院级质控员”)。
第七条质控员与本科室(专业组)的科主任(专业组长)、护士长共同组成“科室(专业组)质控小组”,全面负责本科室(专业组)的质量管理,尤其是医疗质量的安全与管理。
第三章质控员工作职责
第八条科级质控员为本科室(专业组)质控工作的主要责任人,主要协助科主任(专业组长)做好科室质量控制工作,具体职责有以下七方面内容:
(一)制定计划
1年度计划:
在科主任(专业组长)指导下,每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施万案及医疗质量控制指标;
2.月度计划。
参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报>中扣分项和我院医疗核心制度,结合科室情况,每月选定两个科室医疗质量控制主题,针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
(二)自查迎检,制定整改方案并督促实施
组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查,自查内容应严格按照当月“月度计划主题”进行;根据自查期间发现的问题,及时召开科务会商讨整改措施。
(三)汇总数据,上报总结
每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结。
(四)全面负责科室病历质控,包括出院病人病历三天之内提交,尤其是病案首页的审核。
(五)作为科室“不良事件监测员”,负责科室全方位不良事件监测与上报,包括药品不良反应(adr)、器械不良反应(mdr)、医护不良反应、输血不良反应、其他非医疗因素的一切相关隐患等。
(六)检查督导科室“十八个本”,做好各职能部门抽查前准备。
(七)建立、健全各项规章制度。
第九条院级质控员为质量控制中心经培训考核后由科级质控员范围中遴选出的相对优秀质控员,其具体职责除涵盖第七条“科级质控员职责”外,还包括:
(一)及时收集科级质控员反映的问题,协助质量控制中心解决并进行后续情况追踪;
(二)与质量控制中心工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查,记录问题,协助提出整改方案并落实;
(三)追踪不良反应的后续措施落实情况,并进行动态评价。
(四)参与质量控制中心召开的其他活动。
第四章质控员考核标准与奖惩措施
第十条对质控员的考核分为季度考核和年度考核。
(一)季度考核
考核标准为质控员在日常工作过程中对科室质量安全与管理的督导落实情况,以《质量管理与持续改进记录本》为抓手,结合科室每月质控主题上报、质控会议召开、科室自查、后续改进等情况进行评价;
(二)年度考核
季度考核平均分数占年度考核一定比例(科级质控员占70%,院级质控员占50%),其余部分结合质控员参与质量控制中心的检查、开会、培训及培训后考试得分,综合判定。
第十一条考核结果及奖惩措施
(一)考核结果。
分为“优秀”、“合格”、“不合格”三个等级。
(二)奖惩措施
1、对于判定为“优秀”等级的院、科级质控员,由医院质量与安全管理委员会统一制定颁发“山东省千佛山医院院级(科级)质量控制专员”荣誉证书,给予个人一定金额的奖金鼓励,同时与个人评先树优、职称晋升挂钩,记入人事档案。
院级质控员给予科室年终综合目标加5分,科级质控员给予科室年终综合目标加3分的奖励,并予以公示。
2、对于判断为“不合格”等级的院级质控员,经组织谈话后写出书面整改措施,继续降任为下年度科室质控员,不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉,同时给予科室当年综合目标扣5分的惩罚,并予以公示。
3、对于判定为
“不合格”等级的科级质控员,经组织谈话后写出书面整改措施,继续留任为下年度科室质控员,不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉,同时给予科室当年综合目标扣3分的惩罚,并予以公示。
第五章附则
第十二条本办法由质量控制中心负责解释。
第十三条本办法即日起开始施行。
山东省千佛山医院质量控制中心
第二篇:
山东省千佛山医院质量控制人专员管理办法第一章总则
第一条
为加强我院质量控制管理,建立符合我院发展现况的质量控制体系,充分发挥院科两级质控模式,保障医疗质量与安全,特制订本办法。
第二条
通过对质量控制专员队伍的建立与管理,出台配套政策,规范管理制度,探索持续改进医疗质量的长效管理机制。
第三条
本办法适用于山东省千佛山医院所有质量控制专员(以下简称“质控员”)。
第二章质控员定义、任职要求及分类
第四条
质控员全称为“质量控制专员”,英文名“qualitycontrol”,简称qc。
其职责是如实全面反馈质量信息,探究质量问题原因,做出改进方案,监督执行效果。
第五条
依据我院质量控制中心规划,为保证质控体系的规范,切实达到质量控制效果,我院质控员任职要求及政策为:
(一)高年资主治(含)及以上人员;
(二)原则上以年为单位进行轮派;
(三)任职期间及离任后一年内,质控员发表的与质量管理相关的论文,在职称晋升中享受同等待遇对待;
(四)凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技中级人员,必须
持有质控员任职考评合格证书。
第六条
质控员分为两类。
即由科室(医疗组)为单位上报的科室质量控制人员(以下简称“科级质控员”),和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员(以下简称“院级质控员”)。
第七条
质控员与本科室(专业组)的科主任(专业组长)、护士长共同组成“科室(专业组)质控小组”,全面负责本科室(专业组)的质量管理,尤其是医疗质量的安全与管理。
第三章质控员工作职责
第八条科级质控员为本科室(专业组)质控工作的主要责任人,主要协助科主任(专业组长)做好科室质量控制工作,具体职责有以下七方面内容:
(一)制定计划
1.年度计划:
在科主任(专业组长)指导下,每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标;
2.月度计划。
参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报》中扣分项和我院医疗核心制度,结合科室情况,每月选定两个科室医疗质量控制主题,针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
(二)自查迎检,制定整改方案并督促实施
组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查,自查内容应严格按照当月“月度计划主题”进行;根据自查期间发现的问题,及时召开科务会商讨整改措施。
(三)汇总数据,上报总结
每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结。
(四)全面负责科室病历质控,包括出院病人病历三天之内提交,尤其是病案首页的审核。
(五)作为科室“不良事件监测员”,负责科室全方位不良事件监测与上报,包括药品不良反应(adr)、器械不良反应(mdr)、医护不良反应、输血不良反应、其他非医疗因素的一切相关隐患等。
(六)检查督导科室“十八个本”,做好各职能部门抽查前准备。
(七)建立、健全各项规章制度。
第九条
院级质控员为质量控制中心经培训考核后由科级质控员范围中遴选出的相对优秀质控员,其具体职责除涵盖第七条“科级质控员职责”外,还包括:
(一)及时收集科级质控员反映的问题,协助质量控制中心解决并进行后续情况追踪;
(二)与质量控制中心工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查,记录问题,协助提出整改方案并落实;
(三)追踪不良反应的后续措施落实情况,并进行动态评价;
(四)参与质量控制中心召开的其他活动。
第四章质控员考核标准与奖惩措施
第十条
对质控员的考核分为季度考核和年度考核。
(一)季度考核
考核标准为质控员在日常工作过程中对科室质量安全与管理的督导落实情况,以《质量管理与持续改进记录本》为抓手,结合科室每月质控主题上报、质控会议召开、科室自查、后续改进等情况进行评价;
(二)年度考核
季度考核平均分数占年度考核一定比例(科级质控员占70%,院级质控员占50%),其余部分结合质控员参与质量控制中心的检查、开会、培训及培训后考试得分,综合判定。
第十一条
考核结果及奖惩措施
(一)考核结果。
分为“优秀”、“合格”、“不合格”三个等级。
(二)奖惩措施
1、对于判定为“优秀”等级的院、科级质控员,由医院质量与安全管理委员会统一制定颁发“山东省千佛山医院院级(科级)质量控制专员”荣誉证书,给予个人一定金额的奖金鼓励,同时与个人评先树优、职称晋升挂钩,记入人事档案。
院级质控员给予科室年终综合目标加5分、科级质控员给予科室年终综合目标加3分的奖励,并予以公示。
2、对于判定为“不合格”等级的院级质控员,经组织谈话后写出书面整改措施,继续降任为下年度科室质控员,不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉,同时给予科室当年综合目标扣5分的惩罚,并予以公示。
3、对于判定为“不合格”等级的科级质控员,经组织谈话后写
出书面整改措施,继续留任为下年度科室质控员,不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉,同时给予科室当年综合目标扣3分的惩罚,并予以公示。
第五章附则
第十二条
本办法由质量控制中心负责解释。
第十三条
本办法即日起开始施行。
附件:
《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》
山东省千佛山医院质量控制中心xx.3.5
第三篇:
山东省医疗质量控制中心管理暂行办法山东省医疗质量控制中心管理暂行办法
第一章总则
第一条为加强医疗质量管理,规范医疗质量控制中心(以下简称质控中心),进一步促进质控中心建设和发展,全面提高全省医疗质量控制水平,根据《医疗机构管理条例》和原卫生部《医疗质量控制中心管理办法(试行)》,制定本办法。
第二条本办法所称质控中心是指挂靠在医疗机构内,受卫生行政部门委托,承担辖区内医疗机构相关专业的医疗质量管理与控制工作的组织。
第三条省卫生厅负责制定全省质控中心管理办法,指导全省医疗质量管理与控制工作;各级卫生行政部门负责本级质控中心的规划、设置、管理和考核等工作。
第四条各级卫生行政部门可以根据辖区内医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业质控中心,逐步建立质控网络,原则上一个地方、同一专业只设定一个质控中心。
下级卫生行政部门要将批准设置的质控中心报上级卫生行政部门备案。
对上级卫生行政部门已经设立的相关专业质控中心,下级卫生行政部门应当设立相应的本级质控中心,逐步建立完善的质控体系。
第五条省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗
—1—技术规范、指南,制定本行政区域质控程序和标准。
第二章组织设置
第六条医疗机构申请设置质控中心应符合下列条件:
(一)已取得《医疗机构执业许可证》;
(二)所申请专业综合实力较强,在本行政区域内具有明显优势,学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望,相应的专业技术人员依法取得执业资格,高、中、初级职称专业技术人员配备合理;
(三)有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度;
(四)与所申请专业相关的其他专业或科室设置齐全,专业技术水平较高,能够满足技术支持需要。
(五)具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员,有条件承担卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。
原则上,三级甲等综合医院或有条件的专科医院可以申请设置省级质控中心,三级乙等以上综合医院或有条件的专科医院可以申请设置市级质控中心,二级乙等以上综合医院或有条件的专科医院可以申请设置县级质控中心。
第七条医疗机构申请设置质控中心应向卫生行政部门提交下列材料:
(一)质控中心设置申请文件;
(二)《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件;
(三)本单位所申请专业及其他相关专业介绍;
(四)证明本单位相关专业质控制度建设和工作开展处于辖区领先水平的材料;
(五)证明质控中心负责人及其专业团队资质条件的材料;
(六)质控工作计划;
(七)提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费情况;
(八)卫生行政部门规定的其他材料。
第八条卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核,并组织专家进行现场审核。
对拟同意成为质控中心的医疗机构,要进行公示、征求意见,公示期一般不少于5个工作日。
公示无异议的,方可作出同意的决定。
经论证、公示不合格的,卫生行政部门要以书面形式通知该医疗机构。
在已批准设置的质控中心存续期间,其他医疗机构满足本办法第六条规定的,可以依据本办法第七条规定提出申请。
卫生行政部门应当按照本办法第八条规定同时对两家单位进行审核,择优选定。
第九条质控中心的主要职责:
(一)拟定相关专业质量管理标准、技术准入标准、技术操作规范和质控程序、标准、计划、考核方案、评估细则等;
(二)在卫生行政部门指导下,负责质控工作实施,定期报告相关专业医疗质量状况,提出改进意见;
(三)经卫生行政部门同意,发布专业考核方案、质控指标和考核结果;
(四)逐步组建本行政区域相关专业质控网络,指导下级质控机构开展工作;
(五)建立相关专业的信息资料数据库,对质控对象的质控信息定期收集、汇总、分析、评价与反馈;
(六)拟定相关专业人才队伍发展规划,组织对行政区域内相关专业人员进行培训;
(七)对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准,以及相关技术、设备应用等工作进行调研和论证,为卫生行政部门决策提供依据;
(八)参与辖区内医疗质量检查、评比、评审工作;
(九)卫生行政部门交办的其他工作。
第十条质控中心人员主要由相关专业临床专家组成,实行聘任制。
质控中心主任由挂靠单位提出人选,报卫生行政部门审核同意后聘任,每届任期4年,连任不得超过两届。
其他人员由主任提名,挂靠单位审核同意后聘任(非挂靠单位成员需经所在单位同意)并报同级卫生行政部门备案。
质控中心应设立由辖区内相关专业若干名专家组成的专家委员会,发挥技术支持、业务咨询和专业指导作用。
专家委员会成员由质控中心聘任并报卫生行政部门备案。
第十一条质控中心主任应具备以下条件:
(一)省、市级质控中心主任应具备本专业正高级职称,县级质控中心主任应具备本专业副高级以上职称;
(二)遵守职业道德,有较强的事业心和责任感,年龄一般不超过65岁,身体健康,有时间保证,能够胜任本专业质控工作;
(三)热心医疗质量管理工作,能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能,熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范;
(四)有较强的组织协调能力,为人正直,秉公办事,乐于奉献,在同行中享有较高威望;
(五)卫生行政部门规定的其他条件。
第十二条质控中心实行主任负责制,其主要职责:
(一)负责组织辖区内本专业质量控制的日常工作;
(二)组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准;
(三)组织质控人员制订辖区内本专业医疗质量考核指标和质量信息体系,制订质控实施方案;
(四)负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价,并对质控的信息真实性进行抽查复核;
(五)组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法;
(六)定期向卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议;
(七)卫生行政部门交办的其他工作。
—5—第三章质控实施
第十三条质控中心应按照国家有关法律、法规、规章和各级卫生行政部门要求,认真履行职责,积极开展工作,按时、保质完成卫生行政部门交付的工作任务。
第十四条质控中心每年2月底前向卫生行政部门上报年度工作计划,当年7月和次年1月上报半年和年度工作总结。
第十五条各级医疗机构和质控对象应尊重和支持质控中心依照有关法律法规和本办法开展工作,应当按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息,接受质控中心的指导,及时对出控或不符合质量标准的项目进行改进。
第十六条质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核,考核频次为每年不少于1次,科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。
质控报告应以书面形式告知医疗机构,同时抄报卫生行政部门。
第十七条质控报告由质控中心妥善保存,保存期限为四年。
第十八条质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据和医疗机构评审、评价、评比、检查等工作的必要参考。
第十九条各级质控中心应当按照职责和权限,定期召开质控会议,落实质控措施,加强质控培训,形成分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的质控体系。
各省级质控中心应收集、汇总、统计、分析本专业各市级质—6—控中心的质控信息,组织质控交流,经省卫生厅同意后发布全省质控信息。
第四章监督管理
第二十条各级卫生行政部门负责领导、监督和指导质控中心开展工作,定期召开工作会议,总结交流经验,表彰先进集体与个人,研究部署质控工作。
根据质控中心所承担的任务和工作需要,卫生行政部门应给予适当的经费、政策等相关支持。
第二十一条卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理,每两年组织一次考核,并不定期开展工作检查。
检查标准和考核办法由同级卫生行政部门制定。
对检查和考核结果不符合规定的,应予停止其质控资格,限期整改或重新选定。
第二十二条质控中心挂靠单位应当加强对质控中心的管理,积极支持质控中心开展工作,保障开展工作所必需的人员、经费、设备设施和工作场所等条件,并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜,推动质控中心发挥更大的作用。
各级卫生行政部门要将挂靠单位和质控对象对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况列入对医院考核内容。
第二十三条各级卫生行政部门应于每年年初将上一年度本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报上一级卫生行政部门。
第五章附则
第二十四条本办法实施前已经设立的质控中心不再重新认
—7—定,但应在本办法实施后1年内,依照本办法规定进行调整,并承担本办法规定的各项任务。
已批准设置满3年的,卫生行政部门应对其考核,重新审定资格。
第二十五条各级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要,制定本级质控机构管理办法或规定。
第二十六条本办法由省卫生厅负责解释。
第二十七条本办法自印发之日起施行。
原《山东省临床专业质量控制中心管理办法(试行)》(鲁卫字〔xx〕205号)同时废止。
第四篇:
医院质量管理控制方案通辽市科尔沁区第一人民医院
质量管理控制方案
为了加强医院全面质量管理,落实各项医疗法规和制度,规范医疗行为,强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识,不断提高医疗服务质量,为广大人民群众提供优质高效的医疗服务,特制定医院质量管理控制方案。
一、指导思想
以全过程、全员、全面质量控制的理念与方法为指导,实行全面质量管理和全程质量控制,建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保障体系,使医院的质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求,努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理,使我院质量与安全管理达到高标准三级乙等医院水平。
二、组织管理
在医院质量与安全管理委员会的全面领导下,医院质量管理体系分为院级考核组、科室质量与安全管理小组和科室qc小组三级质量管理控制体系,成立医院质量控制办公室,对医院全程医疗质量进行监控。
三、工作目标
坚持开展医院三级质控和pdca再循环,紧抓医疗质量,完善医疗服务,加强内涵管理,提升管理水平;发挥三级质控管理的作用,充分调动广大职工的积极性,促进医院质量健康平稳发展,努力实现安全性、有效性、适宜性、效率性、公平性、以患者为中心的医疗质量管理目标。
四、具体措施
(一)规范完善三级质控体系
1、院级考核组
(1)设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、科教考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政考核组、后勤考核组、设备考核组、药学考核组、医保考核组、经济考核组共12个院级考核组。
①各考核组按照医院质量控制考核标准各自负责相应的工作,并对临床、医技科室进行质量控制,动态观察和考核质控效果,特别要加强对环节和过程的质控。
②各考核组要对存在的问题进行系统思考,即分析存在问题的原因,同时制定前瞻性控制方案并组织实施,体现持续改进。
③指导临床、医技科室质量与安全管理小组与各qc小组活动,帮助科室提升质控工作水平,培养qc小组成员质量管理能力。
④对相关科室业务技术、服务水平、工作质量进行满意度调查。
⑤定期收集各科室质量管理信息,分析医疗过程中存在的质量问题,提出整改意见,督促落实。
⑥各考核组每月至少进行一次较为全面的考核工作,并于每月25日前将本月考核资料(考核结果需要进行数据化处理,运用质量管理工具和方法进行分析,找出薄弱点和改进方向,为质量控制提供依据,同时体现出持续改进的程度)以word文档及ppt文档交质控办。
⑦负责专业人员的“三基”训练与考核。
⑧负责日常临床用药检测机不良反应的登记上报工作。
⑨动态观察考核质量控制情况,对存在问题系统思考提出整改措施。
⑩负责收集各类缺陷、不良事件,并积极处理。
(2)成立医院质量控制办公室①医院质量控制办公室在医院质量与安全管理委员会的领导下开展工作,完成院领导交给的指令性任务;负责制定和贯彻落实全院医疗质量持续改进方案和管理制度。
②督促指导各级质控小组开展工作,对质量管理中存在的问题及医疗缺陷组织讨论、评价、制定整改措施并监督执行落实情况。
③协调和解决有关质量方面的事项,听取各考核组及qc小组对质量控制的意见和建议,并对改进情况进行追踪管理。
④每月组织全员的质量控制会议,质控办与各院级考核组依次发言,要对上月问题进行追踪检查,直至解决;再各自汇报本月质控检查情况,找出存在的问题、制定整改措施、追踪落实情况。
根据各院级考核组织两考核情况汇总编制质控月报,并向临床及时反馈;及时将考核结果报送财务科,以实现当月奖罚兑现。
⑤每季度组织一次医疗服务质量控制分析专题会,以分析解决医疗质量管理中存在的问题,并制定改进的措施及决策、督促落实
⑥每半年举行一次医疗服务质量专题研讨和讲座,研究和推广先进的医疗质量持续改进经验。
⑦年终总结一年来医院三级质控组织在质量控制中的成功经验,表彰奖励质控活动中的先进组织,同时及时总结工作中存在的不足与缺陷,提出积极改进建议。
2、科室质量与安全管理小组
(1)质量安全管理小组人员全面负责监管本科室医疗质量与安全管理工作。
科主任为科室医疗质量管理第一责任人,负责本科室执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务,负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作。
(2)起草科室质量安全管理年度工作计划,负责组织落实医疗质量管理方案,实施日常自查、自控和质量持续改进工作。
(3)落实医院质量安全管理计划实施,并组织实施。
(4)维持科室正常的医疗秩序,组织全科学习卫生法律法规及规章制度、岗位职责,强化质量意识。
责任意识、服务意识,严防医疗差错事故发生。
(5)根据科室工作需要,不断完善健全科室医疗护理质量相关规定。
(6)监督检查首诊负责及临床诊疗、技术操作规程的执行情况。
(7)监督检查各项医疗护理工作制度及岗位职责执行情况。
(8)监督科内医疗文书书写、医疗安全、医德医风及核心制度落实情况。
(9)加强对本科室医护人员的岗位业务、应急培训,强化三基三严训
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