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中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)
中华医学会心血管病学分会肺血管病学组
急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是我国常见的心血管系统疾病[1],在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是最常见的PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占PE的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE,非血栓性PE发病率低,临床证据很有限,暂不做相关推荐。
近年来,对PE的认识不断提高,但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时,以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3],对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略,提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中,肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面,大量临床试验结果的发表,提供了新的循证医学证据,过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上,对新近出现的临床证据系统研判,并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4],经认真研究讨论,达成共识,制订了本指南。
与我国2010年专家共识相比,本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐,旨在为PE的诊治提供依据和原则,帮助临床医师作出医疗决策,但在临床实践中面对每一个具体患者时,应该根据个体化原则制定诊疗措施。
为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义,多因素权衡利弊,本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式:
I类:
指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。
Ⅱ类:
指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类:
有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类:
有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑应用。
Ⅲ类:
指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下:
证据水平A:
资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B:
资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C:
仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
一、流行病学
急性PE是VTE最严重的临床表现,多数情况下PE继发于DVT,现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究,其年发病率100-200/10万人[5,6]。
PE可以没有症状,有时偶然发现才得以确诊,甚至某些PE患者的首发表现就是猝死,因而很难获得准确的PE流行病学资料。
根据流行病学模型估计[6],2004年总人口为4.544亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过317,000例。
其中,突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊的占59%,仅有7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊。
PE的发生风险与年龄增加相关,40岁以上人群,每增龄10岁PE增加约1倍。
我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0.1%[7]。
二、易患因素
VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与环境因素(多为暂时性因素)。
6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE,但在缺少任何已知危险因素的情况下,PE也可以发生。
重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素,肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。
随着研究的深入,新的易患因素被不断发现:
VTE作为心血管疾病的一部分,与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素,如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病;3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高;体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险,尤其妊娠初期3个月;感染是住院期间VTE的常见诱发因素,输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。
常见易患因素见表1[4]。
表1静脉血栓栓塞的易患因素
强易患因素(OR>10)
下肢骨折
3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院
髋关节或膝关节置换术
严重创伤
3月内发生过心肌梗死
既往VTE
脊髓损伤
中等易患因素(OR2-9)
膝关节镜手术
自身免疫疾病
输血
中心静脉置管
化疗
慢性心力衰竭或呼吸衰竭
应用促红细胞生成因子
患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。
2.血浆D二聚体:
急性血栓形成时,凝血和纤溶同时激活,可引起血浆D二聚体的水平升高。
D二聚体检测的阴性预测价值很高,正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。
许多其他情况下也会产生纤维蛋白,如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。
因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE,尤其是低度可疑患者,而对确诊PE无益。
有多种方法用于D二聚体检测,定量ELISA或者ELISA衍生方法的诊断敏感度达95%以上,为高敏检测法;定量乳胶法检测和全血凝集法检测的诊断敏感度<95%,为中敏检测法。
推荐使用高敏检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。
低度可疑的急性PE患者,高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常可除外PE。
中度可疑的急性PE患者,D二聚体阴性仍需进一步检查。
高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测,因为此类患者,无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何,都不能排除PE,均需采用CT肺动脉造影等进行评价。
D二聚体的特异性随年龄增长而降低,80岁以上患者降至约10%[14]。
建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。
年龄校正的临界值(50岁以上年龄×10μg/L)在保持敏感度的同时,使特异性从34%-46%增加到97%以上[15]。
使用年龄校正的D二聚体临界值,代替以往的标准500μg/L临界值,排除PE的可能性由6.4%升至29.7%,没有其他假阴性发现[16]。
3.心电图:
急性PE的心电图表现无特异性。
可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置,V1呈QR型,SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。
上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起,多出现于严重PE患者。
轻症可以仅表现为窦性心动过速,见于约40%的患者。
房性心律失常,尤其心房颤动也比较多见。
4.超声心动图:
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。
直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时患者临床表现疑似PE,可明确诊断,但阳性率低。
间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。
5.胸部X线平片:
PE如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。
也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
胸片虽缺乏特异性,但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。
6.CT肺动脉造影:
CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态,以及累及的部位及范围。
PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。
CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术,敏感性为83%,特异性为78%~100%。
其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
在临床应用中,CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。
低危患者如果CT结果正常,即可排除PE;对临床评分为高危的患者,CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。
如CT显示段或段以上血栓,能确诊PE,但对可疑亚段或以远血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。
CT静脉造影被认为是诊断疑似PE患者DVT的简易方法,因为可与CT肺动脉造影同时完成,仅需注射一次造影剂。
联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊断的敏感性由83%增加至90%[17,18]。
但CT静脉造影明显增加放射剂量,对于年轻女性需慎重。
加压静脉超声成像(compressionvenousultrasonography,CUS)与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似[18],因此建议采用超声代替CT静脉造影。
7.放射性核素肺通气灌注扫描:
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。
其诊断PE的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。
但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。
此检查可同时行双下肢静脉显像,与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合,可显著提高诊断的特异度和敏感度[19]。
8.磁共振肺动脉造影(MRPA):
在单次屏气20秒内完成MRPA扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。
既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高,适用于碘造影剂过敏者[20]。
但近期两项大规模临床研究结果(IRM-EP、PIOPEDIII)表明,其敏感度较低,尚不能作为单独的检查用于排除PE,目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。
9.肺动脉造影:
是诊断PE的“金标准”,其敏感性为98%,特异性为95%~98%。
PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴“轨道征”的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,在其他检查难以肯定诊断时,如无禁忌证,可进行造影检查。
对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者,在排除ACS后,可以考虑肺动脉造影,且可同时行经皮导管介入治疗。
10.下肢深静脉检查:
PE和DVT为VTE的不同临床表现形式,90%PE患者栓子来源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。
由于PE和DVT关系密切,且下肢静脉超声操作简便易行,因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值,对怀疑PE患者应检
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