DIC的诊断与评价.ppt
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DIC的诊断与评价.ppt
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DIC的诊断与评价,内容,概念及流调DIC进程及表现诊断标准及监测,概念及流调,首次提出:
1967年,DonaldMcKay早期描述始于促凝物质释放激活凝血,进展为血小板聚集和纤维蛋白形成,导致重要脏器毛细血管和微小动脉及静脉血栓形成,继发纤溶酶系统激活导致纤维蛋白和纤维蛋白原溶解释放降解产物,持续至凝血机制及舒缩血管物质恢复正常,纤维蛋白裂解产物从血中清除,概念,McKayDG,etal.AmJCardiol.1967;20:
392-403.BakerWF,etal.SeminThrombHemost.1989;15:
1-57McKayDG,etal.NewYork,NY:
Harper1983,概念,弥散性血管内凝血(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征,以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征,病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡DeathIsComing(首字母相同),新认识:
不同原因致局部损害而出现以血管内凝血为特征的获得性综合症,可来自或引起微血管体系损伤,如损伤严重,可导致多脏器功能衰竭(MODS)强调了微血管体系,DIC即可由微血管体系损伤而引起,亦可导致微血管体系的损伤强调终末损害为MODS,DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节未强调纤溶为DIC的必备条件,因纤溶属继发性,且DIC早期多无纤溶现象,概念,ThrombRes.2010;126:
1823ThrombHaemost2001;86:
132730,流调及预后,因诊断标准、基础疾病不同,发生率及死亡率存在差异D.oh研究报道135例严重脓毒症患者,42例合并显性DIC(31.1%),17例合并非显性DIC(12.6%);合并显性DIC28天死亡率为47.6%,较未合并DIC(9.2%)显著升高三篇文献报道约20-40%严重脓毒症患者并发DICSperoJA等研究纳入346脓毒症患者,其中合并显性DIC的患者死亡率为70%,ThrombRes126:
18-23,2010ThrombRes125:
6-11,2009Br.JHawmatol145:
24-33,2009EnglJmed341:
586-5921999ThrombHaemost1980;43:
2833,回顾性研究:
评估美国明治州20042010ICU成人患者发生DIC的发病率和预后,使用ISTH标准诊断结果:
8089例ICU患者共154例满足DIC诊断标准,DIC的总体发生率从2004的26.2%降低至2010的18.6%;年龄越大和男性发生DIC风险较高;男性发生DIC的发生率由2004的41.6%降低至2010的21.2%,女性发生率无明显变化(p=0.79);总体死亡率没有显著差异结论:
DIC的发生率逐年减少,特别是男性发生率,死亡率没有显著变化,Chest.2013May1;143(5):
1235-42,流调及预后,描述性研究:
评估2010.12011.12日本医院各产科疾病发生DIC的普遍性结果:
4334例产科入院患者,其中40例(0.92%)患者诊断DIC;危险因素包括子痫(28例,70%)、胎盘早剥(7例,17.5%)、菌血症(3例,7.5%),全血细胞减少症(1例,2.5%)和前置胎盘诱发失血性休克(1例,2.5%);34例(85%)行剖腹产,3例(7.5%)行自然分娩,11例(27.5%)剖宫后行子宫切除术;孕妇死亡率为25%,新生儿死亡率为47.5%;大部分患者都在ICU进行治疗结论:
DIC激发于潜在病因出现的危及生命的综合征,需立即纠正病因,JAyubMedCollAbbottabad.2011Oct-Dec;23(4):
111-3,流调及预后,DIC进程及表现,生理机制,凝血过程(瀑布学说):
包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。
阶段:
局部凝血激活,循环磷脂表面凝血酶生成,使凝血平衡向促凝方向转换,纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活抗凝蛋白C阶段:
内皮、单核细胞、血小板参与使凝血进一步激活,产生大量凝血酶(箭头密度代表应激和反应的强度)阶段:
应激反应导致循环微粒及脂蛋白大量释放提供更多的磷脂表面,凝血激活并失代偿,广泛的凝血酶生成(箭头密度代表应激和反应的强度),病理生理机制,LabelleCA,KitchensCS.CleveClinJMed.2005May;72(5):
377-8,新机制更强调凝血酶的激活爆发与细胞有形成分的参与,临床进程,大部分情况下不会表现出凝血异常的临床表现,血管内大量纤维蛋白形成,引起微循环阻塞,器官损伤坏死,大血管血栓形成(DVT、肺栓塞或外周血管栓塞),PaulKnoebl.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):
129-38,临床进程,第八届全国血栓与止血学术会议F.WilliamBlaisdell,etal.JTraumaAcuteCareSurg.2012,VolumeBlaisdell72,Number6:
1719-22,诊断标准及监测,诊断标准与评分系统,尚无国际统一的金标准第一代诊断标准(ISTH显性DIC评分和JMHLW评分)结合临床和常规实验室指标,将DIC诊断量化,但指标偏晚期;第二代(JAAM)诊断标准在赋分和指标上改进,提高了诊断敏感性第三代(ISTH非显性评分和未来新的诊断标准)倾向于早期诊断,分子标记物成为赋值指标,ExpertRev.Hematol.5(6),(2012),诊断标准与评分系统,诊断评分系统日本卫生福利部(JMHW)评价系统国际血栓与止血委员会(ISTH)显性和非显性DIC评分标准日本危重病协会(JAAM)评分系统及其校正评分系统,各评分标准侧重点不同,诊断DIC的敏感性及特异性不同,日本卫生福利部(JMHW)评价系统(1988)建立于存在基础疾病、出血、器官衰竭和综合凝血试验的基础上。
将基础疾病、出血、器官衰竭及各项凝血指标按权重不同赋值,根据总得分值判断DIC的存在凝血指标主要包括FDP和FIB,因脓毒症患者两项指标变化不明显,故该评分系统对脓毒症DIC的诊断欠敏感,对Pre-DIC诊断亦欠敏感,诊断标准与评分系统,SpecialdiseasesdesignatedbyJapaneseMinistryofHealthandWelfare.3741(1988),国际血栓与止血委员会(ISTH)(2001,英国)显性DIC和非显性DIC评分标准与DIC相关的潜在疾患是应用该计算法的先决条件,在JMHW评分的基础上,提议由延长的PT、减低的血小板数、纤维蛋白原、增高的纤维蛋白(原)裂解的相关的标记(D-D、SF或FDP)5分的累计积分为显性DIC诊断标准,诊断标准与评分系统,ThrombHaemost2001;86:
132730,日本危重病协会(JAAM)评分系统(2006)采用SIRS标准并进行赋值取代前两种标准中的基础疾病及临床症状体征,实验检查方面主要选择常规凝血试验,并根据凝血紊乱的严重程度进行赋值,以血小板减少率代替血小板计数,进一步反应DIC动态的病理生理变化,对脓毒症DIC诊断具有更高的敏感性,诊断标准与评分系统,CritCareMed2006;34:
62531,ThrombHaemost105:
40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分,诊断标准与评分系统,多中心、前瞻性研究纳入273例血小板异常危重病人,根据JAAM标准诊断的DIC患者几乎包括了所有由ISTH、JMHW标准诊断的患者(97%以上),提示JAAM评分的对危重病人DIC诊断敏感性高(临床意义显著)。
ISTH最低,28.2%。
CritCareMed2006Vol.34(3)625-631,三种DIC评分标准在危重病人DIC诊断中的比较,诊断标准与评分系统,结果:
JAAM评分与ISTH显性DIC评分比较,对于严重脓毒症及脓毒性休克患者早期DIC诊断阳性率显著提高,JAAM评分的总体敏感性为68.78%,特异性为76.42%。
但对脓毒症严重程度无危险分层及预后判断的价值,JAAM与ISTH显性DIC评分在严重脓毒症患者DIC诊断中的前瞻性研究,ThrombosisResearch129(2012)e119e125,诊断标准与评分系统,方法:
共纳入166例满足JAAM系统DIC标准的脓毒症患者。
其中67例患者同时满足ISTH显性DIC诊断标准结果:
所有满足ISTH显性DIC诊断标准的患者在入院第一天均可通过JAAM系统诊断为DIC;上述患者28天死亡率为31.3%,总死亡率为40.3%,MODS的发生率为70.3%,约为仅满足JAAM系统DIC标准患者的1.5倍结论:
通过JAAM系统诊断为DIC的脓毒症患者,与ISTH显性DIC诊断存在相关性和连续性,采用JAAM诊断DIC有利于脓毒症患者早期接受治疗,ThrombRes.2009Mar;123(5):
715-8,JAAM、ISTH评分对危重脓毒症患者DIC诊断价值的前瞻性研究,诊断标准与评分系统,一项多中心、前瞻性研究,纳入273例血小板异常危重病人(其中包括93例脓毒症患者),进行三种标准DIC评分与SOFA评分的相关性分析。
结果显示JAAM、JMHW、ISTH评分与SOFA评分有显著相关性,相关系数分别为0.499、0.521、0.334,p0.01,多中心、前瞻性危重病人DIC评分与SOFA评分的相关性分析,CritCareMed2006Vol.34(3)625-631,诊断标准与评分系统,三种诊断评分系统诊断及预后价值比较,结果JAAM评分系统诊断急性显性DIC阳性率最高(70.5%),判断死亡的敏感性为80%(但特异性为33.2%,OR值为1.99),三种标准诊断迟发性DIC的阳性率无差异;三种评分系统对死亡预测无显著差异,一旦诊断为DIC,死亡率超过30%;(迟发性DIC:
入院时未诊断,一周后内诊断),ThrombHaemost105:
40-44,2011,诊断标准与评分系统,诊断标准与评分系统,早期诊断ISTH非显性DIC评分,评价:
5时则可能为“非显性”DIC(不肯定),提倡早期诊断。
但特异性差,30%以上未进展为DIC1。
该评分系统对“非显性”DIC诊断无低限,临床容易达到诊断标准,无法筛选需要早期治疗的患者,临床应用缺乏指导价值,LeviM,TohCH,ThachilJ,WatsonHG.BrJHaematol.2009Apr;145
(1):
24-33.,诊断标准与评分系统,早期诊断改良的非显性DIC评分(2010日本血栓与止血协会),评价:
在原非显性DIC评分基础上进一步量化,引用了分子标记物,增加了凝血检测变化率的指标,提高了非显性DIC的诊断敏感性。
WadaH,HatadaT,OkamotoKetal.;Am.J.Hematol.85(9),691694(2010),方法:
纳入613例DIC高风险患者(感染患者219例,实体瘤142例,血液系统肿瘤115例,动脉瘤29例,产科10例,创伤23例,肝病5例,其他70例)。
评估改良非显性DIC评分对Pre-DIC的诊断价值。
诊断标准与评分系统,WadaH,HatadaT,OkamotoKetal.;Am.J.Hematol.85(9),691694(2010),诊断标准与评分系统,结果:
按ISTH显性DIC评分标准分为显性DIC组、晚发性DIC组(Pre-DIC)和非DIC组,发生比例分别为29.5%,7.2%和63.3%。
以改良非显性DIC评分标准诊断Pre-DIC的敏感性为97.7%
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- DIC 诊断 评价
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