护理操作流程.docx
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护理操作流程.docx
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护理操作流程
肌肉注射(im)
现接到一份医嘱,为5床张三男25岁因贫血进行肌肉注射维生素B12
1、洗手
2、敲门看床位卡
3、交谈:
张先生你好我是你的责任护士李岚,可以称呼我为李护士。
我能看一下你的手腕带吗?
(5床张三)是这样的,你的血液报告出来了,你有点贫血。
医生下了医嘱为你注射VitB12。
VitB12是补血药物之一,对你的贫血有好处的。
你想注射左边还是右边?
(左边)你能让我检查一下你臂部的皮肤吗?
你皮肤很有弹性,没有溃烂,我待会就在这里帮你注射。
你要去洗手间吗?
那你先休息,我去准备用物。
4、洗手戴口罩
5、准备用物(碘伏2ml注射器针头注射卡棉签锐器盒砂轮垃圾桶)
6、拿药液进行双人核对(核对床号姓名药名浓度剂量质量有效期)
7、抽取1mlVitB12
8、洗手
9、推用物进病房,看床位卡(5床张三)
10、张先生我能再次看一下你的手腕带好吗?
(5床张三)张先生我已经准备好了,你准备好了吗?
11、请一名护士进行双人核对(注射后再签名)
12、帮病人摆右侧卧床,上腿伸直,下腿弯曲,帮病人消毒皮肤消毒2次待干
13、请告诉我你叫什么名字(张三)
14、右手执笔式持注射器,与皮肤呈90度进针,缓慢推入药液1ml,过程中间张先生痛不痛?
快速拔针再次问请你再说一下你的名字,好吗?
15、拿着安瓿再次查对(床号、姓名、药名、浓度、剂量)。
不用签名
16、看表;记录时间
17、交谈:
张小姐,你可以多吃点猪肝,红枣等食物,他们都有补血的作用。
没什么事,我先忙了,如果你需要帮忙的,可以按铃叫我。
皮内注射(id)
1、现接到一份医嘱,为2床病人张珊,女,25岁,因为扁桃体有化脓性感染。
要进行青霉素过敏试验。
2、洗手
3、敲门,看床位卡
4、交谈,张小姐,你好,是张珊小姐吗?
我是你责任护士,我叫李兰,你可以叫我李护士能让我看你的手腕带吗?
(2床张珊)。
检查结果显示你的扁桃体有化脓性感染,医生给你下了医嘱要给青霉素静脉注射,青霉素治疗扁挑体感染很有效,但有小数人对它产生过敏反应,所以所有人用药前要做青霉素的药物过敏试验,即是皮试,皮试结果为阴性,才能用药。
张小姐为你几个问题,请如实回答,你以前有用过青霉素吗?
有没有对其他药物或食物过敏?
你家里人有用过青霉素或其他药物过敏的吗?
等一下我要在你前臂这个地方进行皮试,你选左手还是右手?
能让我在你的左手(或右手)检查皮肤吗?
为了保证你的安全,等下做完后请你20分钟内不要离开病房,让我以便观察病情。
你吃过饭了吗?
(吃了)你需要上洗手间吗?
你先休息下,我去准备用物。
5、洗手戴口罩
6、准备用物(1ml注射器针头青霉素皮试液注射卡备抢救盒内装0.1%盐酸肾上腺素安瓿棉签碘伏一次性医疗巾锐器盒弯盘)
7、配药前双人核对,抽取氯化钠0.5ml
8、洗手
9、进病房:
敲门,看床位卡,手腕带(带上抢救盒、放在病人床头柜上,叫病人不要随意碰)
10、消毒注射部位请另一位护士进行双人核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、有效期、双人签名
11、交谈:
请问你叫什么名字?
(张珊)
12、右手平执式持注射器,针尖斜面向上,与皮肤呈5度角进针,请病人再说一次名字,(张珊)推入药物0.1ml拔针,麻烦你再说一次你的名字好吗?
(张珊)看表,记录皮试时间
13、整理用物出病房20分钟进病房观察,判断阳性与阴性标准。
1、敲门看床位卡(5床张珊)
2、张小姐,能让我看一下你的手腕带好吗?
(5床张珊)张小姐20mim已经到了,让我看一下刚才皮试的情况吗?
(皮丘无改变无红肿)你的结果呈阴性可以进行青霉素注射。
你先休息,我准备一下,待会帮你注射。
阴性表现:
皮丘无改变周围无红肿无自觉症状
阳性表现:
局部皮丘隆起,出现红晕硬块,直径大于1cm,周围出现伪足、痒感。
严重时可出现头晕心慌恶心甚至发生过敏性休克。
在病人的体温单医嘱单门诊卡病历卡注射卡床头卡醒目表明青霉素(+)
静脉输液
现接到一份医嘱为5床病人张三女28岁因低血糖静脉注射葡萄糖溶液。
1、洗手
2、敲门看床位卡(5床张三)
3、小姐,你好!
请问你叫什么名字?
(张三)我是你的责任护士李兰,你可以称呼我李护士。
可以让我看一下你的手腕带吗?
(5床张三)因为你的血糖有点低,医生下了医嘱,要输液治疗GS(葡萄糖溶液)。
你想打左手还是右手?
(左)可以让我看一下你左手的皮肤好吗?
(观察病人血管有无红肿、硬结、是否充盈,选择粗、直的静脉)嗯,好的,待会我就来打这只手。
因为待会注射的时间比较长。
你看需不需要上洗手间?
我先去准备用物,待会就来。
【用物:
药液、砂轮、消毒液(碘附)、棉签、输液贴、输液架、铊表、输液卡、弯盘、锐器盒、止血带、输液管、一次性治疗巾、小垫枕】
4、洗手,戴口罩
5、拿着药液,核对医嘱(核对药名、浓度、质量、剂量、药物有效期)
6、配药前请一名护士进行核对药液
7、将瓶套套在输液瓶上,打开瓶盖,消毒瓶塞。
8、检查输液器包装,有效期,质量。
打开包装,关闭调节器。
9、将输液管,插入瓶塞。
10、洗手
11、推用物进病房
12、核对床位卡
13、张小姐,能让我再看一下你的手腕带吗?
(5床,张三)
14.将输液瓶挂在输液架上,将茂菲氏滴管倒置,打开调节器,使药液流入滴管达到1/2~2/3满时,迅速倒转滴管直至药液流入头皮针管内,即马上关闭调节器,将输液管放置好
15.在左手下垫小垫枕与治疗巾,放好止血带,备好输液贴
16.用消毒液消毒皮肤,在穿刺点上班6cm处扎上止血带,再次消毒皮肤
17.请你再说一下你的名字,好吗?
(张三)请一名护士核对《病人、床号、药物、剂量、浓度》(---/注射后签名)
18.取下针帽,打开调节器,排气至少不超过3滴药液,关闭调节器并检查针头与输液管内空气确定排尽
19.交谈:
张小姐,麻烦你握拳,一手绷紧皮肤,一手持针柄。
使针尖斜面向上并与皮肤呈20°进针,见回血再将针头沿血管插进少许。
一手固定针柄\针梗,头皮针下段输液管(小儿可用夹板固定)取出止血带。
小垫枕与治疗巾。
张小姐,麻烦你再说一下你的名字,好吗?
(张三)
20.调节滴速,柄记录在输液卡上,签名(成人滴速:
40~60滴/分,儿童20~40滴/分)
21.交谈:
张小姐,我已经帮你输上液了,如果你有什么不舒服或者输完了,可以按铃叫我,我会尽快来帮助你的。
手放平,不要用力,不要随意调节滴速,你现在打的是葡萄糖溶液。
22.整理用物,出病房,洗手。
打完针后,再次查对(不用签名)
23.(拔针)准备用物进病房(用物:
棉签输液卡看治疗室有无药液)
24.洗手,戴口罩
25.敲门,看床尾卡。
张小姐,您好,我能看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)
26.张小姐,我现在帮您拔针,请您手放松。
撕去针柄与头皮针处输液贴,关闭调节器。
棉签轻压穿刺点上方,迅速拔针,按压片刻至无出血。
张小姐,麻烦您按一下,按到没有出血就可以扔掉了。
你先好好休息,有什么事可以按铃叫我,我先出去工作了。
皮下注射(H)
接到一份医嘱,1床糖尿病病人,张三,女,51岁,进行胰岛素皮下注射,双人核对医嘱
1.洗手
2.敲门,看床尾卡(1床,张三)
3.张小姐,你好!
我是你的责任护士李兰,你可以叫我李护士。
我能看一下你的手腕带吗?
(嗯,1床,张三)因为你血糖有点高,医生给你下了医嘱,要为你进行皮下注射胰岛素。
请问你想打左手还是右手呢?
(右手)让我看一下你右手上臂的皮肤好吗?
你这里的皮肤无硬结、无红肿,等一下我就在这个部位帮你注射,你需要上一下洗手间吗?
(不用)胰岛素是一种降低血糖的药,对糖尿病挺好的。
因为打完胰岛素30min内要进食,所以请你准备好饭菜,不然会血糖过低,导致头晕的。
你先休息一下,我先去准备用物
4.室内宽敞、明亮、清洁,温湿度适宜,光线适中,适宜我操作
5.洗手,戴口罩,准备用物
6.双人核对药液,并签名(---/---)
7.抽取胰岛素20U0.5ml,放入一次性治疗巾(0.1ml即4U)
8.洗手,推用物进病房
9.敲门,看床尾卡(1床,张三)
10.张小姐,我能再次看一下你的手腕带吗?
(1床,张三)我已经准备好了,你准备好了吗?
(准备好了)注射前,请一名护士进行双核(床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、质量)并签名(---/注射后签名)张小姐,你想坐着还是躺着打?
(坐着)麻烦你插一下腰,我现在帮你消毒皮肤,待干
11.拔下针帽,排气(不可超过3滴)一手绷紧皮肤,一手持注射器。
进针前,麻烦你再说一下你的名字(张三)
12.食指固定针栓,针尖斜面与皮肤橙30°~40°快速进针(刺入针梗的2/3)一手固定针栓,一手放松皮肤,抽吸无回血,缓慢推药
13.推完后,用棉签按压,快速拔针,请你再说一次名字。
(张三)张小姐,麻烦你按一下。
再次核对安剖。
(双核,不用签名)
14.张小姐,请你在30min内吃饭,如果有什么事情可以按铃叫我,我会尽快来帮助你的,谢谢你的配合,我先出去工作了。
吸痰
查房发现,5床病人,张三,女,50岁,出现呼吸困难,嘴唇和甲床有轻度紫绀,要为他进行吸痰操作
1.洗手(带上听诊器、手电筒、纸巾)
2.敲门,看床位卡(5床,张三)
3.交谈:
张小姐,你好!
我是你的责任护士李兰,你可以叫我李护士。
可以让我看一下你的手腕带吗?
(5床,张三)张小姐,是不是老师觉得痰液咳不出来?
(是啊!
)那让我帮你检查一下呼吸吧!
你的痰鸣音比较重。
那我先帮你拍拍背,看能否自己把痰液咳出好吗?
(嗯)(把纸巾放到她的手上)还是咳不出是吧?
那等一下我来帮你吸痰,好吗?
(好)那你有没有吸过痰?
(没有)吸痰就是把一根管子接上机器,从你的口内把痰液吸出。
这个过程可能会有点不舒服,不过我会尽量轻柔一点的。
张小姐,请问你有没有义齿呢?
(有的话,要拿出来用冷水泡着)让我检查一下你的口腔黏膜情况好吗?
(口腔黏膜无溃疡、无出血)那你休息一下,我先去准备用物。
(检查吸痰器是否处于备用状态,调节负压0.04~0.053Mpa)
4.室内宽敞、明亮、温湿度适宜、光线适中,适宜我操作
5.洗手,戴口罩
6.准备用物,推用物进病房
7.敲门,看床位卡(5床,张三)
8.张小姐,我能再次看一下你的手腕带吗?
(5床,张三)我的用物已经准备好了,你准备好了吗?
(准备好了)
9.打开机器开关,接上吸痰管,再次查看压力
10.一手戴薄膜手套,另一手拔出外包装(扔进生活垃圾桶)。
湿润导管
11.先吸口腔表面的痰液并观察病人脸色变化,指尖末端
12.吸出痰液后,用手套包住并拔出鼻导管,放进医疗垃圾桶
13.冲洗导管,接上吸痰管,戴手套,再次湿润管子
14.从病人口腔放到口咽部(从深部向上提拉,左右旋转,不超过15s)观察病人脸色变化,指尖末端
15.拔出管子,用手套包住并拔出吸痰管,放进医疗垃圾桶
16.冲洗导管,接上鼻导管,戴手套,再次湿润管子
17.把吸痰管进入到深部观察病人脸色,手指末端的变化,从深部向上提拉,左右旋转,不可超过15s
18.用手套包住并拔出鼻导管,放进医疗垃圾桶
19.冲洗导管,关闭吸痰器
20.交谈:
张小姐,你现在感觉舒服点了吗?
(好多了)那让我再次听一下你的痰鸣音好吗?
(嗯,你的痰鸣音明显减弱了)你这段时间尽量避免吃辛辣、有刺激性的食物。
平时可以多叫你的家人帮你拍拍背,多喝水,这些都能稀释痰液。
如果你有什么事情,可以按床铃叫我,我会尽快来帮助你的,请你好好休息,我先出去工作了。
21.整理用物,并记录
22.洗手,脱口罩
日期
时间
吸痰
颜色
痰量
稀/脓
执行者
2013-5-20
8am
√
黄色
10ml
稀
李兰
吸氧
接到一份医嘱,为5床张三,女,30岁,因哮喘药进行吸氧操作
1.洗手
2.敲门,看床尾卡(5床,张三)
3.交谈:
张小姐,您好!
我是您的责任护士李兰,你可以叫我里护士。
我能看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)张小姐,你现在感觉怎么样?
(不舒服)你的脸色苍白,嘴唇紫绀,有甲床,你是不是觉得呼吸很辛苦?
(是呀)医生下了医嘱要给为你吸氧,来缓解你的缺氧状况。
你以前有没有试过吸氧呢?
(没有)吸氧其实就是通过一根管子吧氧气输送到你的鼻子里,将氧管的1cm处放到鼻子的地方,可能会有点异物感,但是很快会适应的。
让我检查一下你的鼻腔粘膜情况好吗?
(你的鼻腔面膜无出血、无水肿,可以让我操作)张小姐,我现在需要打开一下氧气筒,声音可能有点大,请你不要害怕。
你先休息一下,我去准备用物。
4.室内宽敞、明亮、清洁、温湿度适宜、光线适中,环境无热源、无明火,适宜我操作
5.洗手、戴口罩
6.准备用物
7.推用物进病房
8.敲门,看床尾卡(5床,张三)
9.交谈:
张小姐,你好!
我能再次看一下你的手腕带吗?
(5床,张三)我的用物已经准备好了,可以帮你操作,你先准备一下好吗?
10.我现在帮你清洁一下鼻腔,可能会有点凉
11.接上流量表,打开总开关,用棉签试有无漏气(无漏气)
12.评估:
无菌包和氧管包均在有效期内,包布无潮湿、无破损,可以使用
13.打开无菌包
14.接上通气管
15.倒入1/3~1/2蒸馏水在湿化瓶,安装好
16.打开小开关,检查是否通气
17.接上氧管,试氧管是否通气(湿润)
18.调节流量
19.将氧管查到病人鼻腔1cm处,安置好氧管
20.记录用氧时间,在湿化瓶上填上床号、姓名、使用时间
21.交谈:
张小姐,我已经为你接上氧了,你现在感觉怎么样?
(舒服了些)你记住不要随意调节氧流量,不然会影响你的身体。
因为氧气是易燃易爆物,所以病房内禁止吸烟,不能有明火的出现,不然会很危险的。
如果病房里有小孩,请你叫他们不要碰撞氧气筒。
如果有什么事情,可以按铃叫我,我会尽快来帮助你的。
那请你好好休息,我先出去工作了。
22.整理用物
23.洗手
24.脱口罩
停氧
4小时过后,5床张三的缺氧状况明显改善,医生下了医嘱,现在给她停氧
1.洗手
2.敲门,看床尾卡(5床,张三)
3.交谈:
张小姐,您好!
我是您的责任护士李兰,你可以叫我里护士。
我能看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)张小姐,你的脸色好多了(检查:
眼睑、嘴唇、甲床)医生下了医嘱,要为你进行停氧操作。
那我现在帮你停掉氧气,让你自己来呼吸,好吗?
4.拔掉氧管,用纱布包住氧管,扔进医疗垃圾桶
5.关掉小开关,关掉总开关,打开小开关,关掉小开关
6.拿下湿化瓶,用纱布拿下通气管
7.取下流量表
8.整理用物,记录停氧时间
9.交谈:
张小姐,我现在给你停掉氧气,感觉怎么样?
(还好)还有什么事情需要我帮助你吗?
(没有)那请你好好休息,如果有什么事可以按铃叫我,我会尽快来帮助你的。
我先出去工作了。
10.洗手
11.脱口罩
导尿术(15min)
接到一份医嘱5床病人张三因为要做剖腹产手术,所以术前先给她做导尿留置术
25.洗手
26.敲门,看床尾卡(5床,张三)
27.交谈:
张小姐,您好!
我是您的责任护士李兰,你可以叫我里护士。
我能看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)张小姐,因为等一下您要做剖腹产手术,为了在手术中正常排尿,所以等会儿我帮您做一下导尿留置术,希望您不要太紧张,您可以自己清洗一下会阴部,但不要排小便
28.洗手
29.戴口罩
30.准备永无,退治疗车进病房
31.敲门,看床尾卡
32.交谈:
张小姐,我能再次看一下您的手腕带吗?
33.帮病人脱去对侧的裤子放在近侧上,为病人盖好被子
34.垫一次性橡胶单于病人屁股下。
交谈:
张小姐,麻烦您抬高一下屁股好吗?
35.检查导尿包并打开,取出外消毒包,放在床上,盖好导尿包
36.戴手套
37.外消毒包顺序:
阴阜(2个)→大阴唇(每侧2个)小阴唇→(每侧两个)→尿道口到阴道口(1个)→尿道口到肛门(1个)
38.脱手套,将外消毒包放入医疗垃圾桶中
39.交谈:
张小姐,麻烦您的脚不要动好吗?
40.打开内消毒包,戴无菌手套
41.铺洞巾,压一下(勿跨越)
42.交谈:
张小姐,麻烦您不要摸肚子上面这块巾好吗?
43.取出用物,用注射器向导管中打气检查气囊,然后抽出气体
44.将尿袋的管拔出,将导尿管接上尿袋
45.用镊子持石蜡油润滑导尿管,放在一边
46.取出棉球(4个)放在内消毒包中
47.内消毒顺序:
尿道口(1个)→小阴唇(每侧1个)→尿道口(1个)
48.将内消毒包拖至床尾
49.用镊子将导尿管插入尿道4—6cm见尿再插入7—10cm
50.用注射器向导尿管中打入10ml水(往外拉不出)
51.卡住开关,记录好并签名
52.交谈:
张小姐,麻烦您抬高胰腺癌大腿好吗?
将尿袋从病人腿下取出固定于床沿,观察尿液,一次排尿不可超过1000ml
53.打开开关
54.脱手套
55.收拾用物,将所有用物放入医疗垃圾桶中
56.取出胶单。
交谈:
张小姐,麻烦您抬高一下您的屁股,好吗?
57.帮病人穿上裤子,盖好被子,摆舒适卧位
58.推用物出病房,交代,洗手。
张小姐,现在感觉怎么样?
有什么不舒服吗?
祝您手术顺利,身体健康。
59.做好记录
拔管:
(备物:
注射器、薄膜手套、弯盘、一次性治疗单、纱块)
1.洗手、敲门
2.看床尾卡
3.交谈:
张小姐,您好!
让我看一下您的手腕带好吗?
(5床,张三)恭喜您,刚生了个可爱健康的小宝宝,那我现在帮您拔管了
4.戴手套
5.卡住开关
6.张小姐,麻烦您抬高一下大腿,好吗?
将尿袋绕过大腿,用注射器来抽空气
7.用纱布拔出导管
8.交谈:
张小姐,我已经帮您拔出管子了。
请您多点喝水,促进尿液的生成,减少感染的发生。
那请您好好休息,有什么事情可以按床头铃叫我。
9.整理用物出病房,记录
10.洗手
洗胃法
接到一份医嘱,5床病人张三误服老鼠药,现在需要帮她洗胃
洗手
1.带手电筒进病房
2.敲门,看床尾卡(5床,张三)
3.交谈:
张小姐,您好!
我是您的责任护士李兰,你可以叫我李护士。
我能看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)张小姐,因为你误服了老鼠药,为了你的安全,我要帮你进行洗胃。
请问你以前洗过胃吗?
(没有)洗胃就是讲一条管子从你的鼻腔插到胃内,将胃里面的毒物吸出,再用洗胃液进行冲洗,一直循环这一个过程,直到出来的药液澄净为止。
我这样说,你能明白吗?
(嗯)请问你插左边还是右边呢?
(右边,让我看一下你的鼻腔粘膜好吗?
)(嗯)你的鼻粘膜无破损
、无红肿,适宜我操作。
我先帮你摇高一下床头,好吗?
(嗯)你先休息一下,我先去准备用物。
4.环境宽敞、明亮、清洁,温湿度适宜、光线适中、适宜我进行操作
5.洗手,戴口罩
6.准备用物,推治疗车进病房(用物可放在床旁桌上),拉隔帘
7.交谈:
张小姐,我能再次看一下您的手腕带吗?
(5床,张三)
8.用棉签沾水清洁鼻腔
9.检查打开洗胃包,铺巾,摸剑突(张小姐,我可以摸到您胸部那块骨头吗?
)在治疗巾上做好标记,检查注射器,打开
10.戴手套
11.用注射器抽取10ml空气注入管内,检查有无漏气
12.量取插管所需长度(前额发髻到剑突的距离)做好标记(用胶布)
13.润滑胃管,用镊子将胃管插入鼻内(张小姐,我现在帮您插管,请您配合我,当我叫您做吞咽的动作时,您就“吞”清楚了吗?
),指咽喉时(14—16cm),嘱病人做吞咽动作,并快速插入
14.用胶布固定胃管于鼻翼
15.确定胃管是否在胃内:
①用注射器回抽胃液②用听诊器放在胃的位置听气过水声③将胃管放于温水中看有无气泡逸出
16.用胶布固定脸颊
17.连接导管,将3根橡胶管分别与机器的进液口,胃管口,排液口分别相连
18.将药管放于备好的胃液桶,污水管放于污水桶内
19.交谈:
张小姐,我现在开始帮你洗胃.如果再洗胃的过程中你觉得腹胀、腹痛或者不舒服的话,请举手向我示意好吗?
(嗯)
20.打开开关,先吸出胃内容物。
(记录时间、观察病人情况)
21.再对胃进行冲洗,每次入量300~500ml
22.再吸出胃内容物
23.再对胃进行冲洗
24.按下“自动”键,机器进行自动冲洗
25.在冲洗过程中,注意观察病人的生命体征,遇到阻塞、疼痛、出血或出现休克症状,应立即停止洗胃,并查找原因。
26.观察吸出的胃内容物澄清无味时,按下“停机”键,机器停止工作
27.张小姐,您有不舒服吗?
(没有)现在帮你洗完胃了,我先帮你拔去胃管好吗?
(好)。
进行拔管
28.交谈:
张小姐,洗胃感觉怎么样?
(好辛苦)那么下次,记得看清楚东西名称才吃。
还有什么事情需要我帮助你吗?
(没有)请您好好休息,有什么事情可以按铃叫我,我先出去工作了
29.整理用物出病房
30.洗手
31.做好记录
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