十二指肠内瘘治疗分为手术治疗和非手术治疗.docx

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十二指肠内瘘治疗分为手术治疗和非手术治疗

护理疾病查房

查房题目：

：

十二指肠瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤，胆道感染伴出血病人的护理

主查护士职称：

主管护师严深平

查房对象外一科33床何爱莲

查房时间2014年1月2日2学时

查房目标

1.了解十二指肠瘘的概念和形成的原因及并发症

2.掌握十二指肠瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤术后的护理

重点分析内容

十二指肠瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤术后的护理

拟提的问题

1.十二指肠瘘的概念和形成的原因.

2.十二指肠瘘的治疗和并发症

3.吗啡治疗疼痛的优点

4.疼痛的药物治疗注意点

小结：

通过这次护理查房，使我们对十二指肠瘘的概念和形成的原因及并发症有了深入的了解，掌握了十二指肠瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤术后患者的饮食和疼痛的护理，通过此病例护理查房，知道了除做好常规护理外，尤应注意饮食护理和疼痛的护理

病史

患者女性，47岁病，因十二指肠穿孔术后反复腹痛6月余，再发1小时，拟诊“胆道感染伴出血，十二指肠穿孔术后”于2013年11月19日收入病房。

入院时患者右上腹阵发性胀痛，向腰背部放射，伴乏力，无恶心呕吐，无畏寒发热。

查体：

患者神志清，精神软弱，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，右上腹有两条疤痕，分别为倒“L”型和“1”型，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规示白细胞18.1*109/L,中性90%,红细胞2.05*1012/L，血红蛋白45g/L，血生化：

白蛋白21g/L，大便隐血3+。

上消化道造影：

十二指肠术后复查，十二指肠改变。

患者入院后完善各项辅助检查，术前予哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染，人血白蛋白纠正低蛋白，输红细胞改善贫血及营养支持治疗，于2013年12月15日在全麻下行膈下脓肿切开引流，十二指肠造瘘引流，胃空肠R-Y吻合，部分小肠切除，空肠肿块切除。

术后诊断：

十二指肠瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤，胆道感染伴出血。

术后带回十二指肠造瘘管1根，腹腔引流管2根，膈下引流管2根，导尿管1根，胃肠减压管1根。

术后继续哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染，人血白蛋白纠正低蛋白，输红细胞改善贫血及营养支持治疗。

现患者已停胃肠减压和导尿管，上膈下引流管和十二指肠造瘘管无液体引出，下膈下引流管引出200ml黄色浑浊液体，诉感头晕乏力，有恶心无呕吐，感腹部胀痛。

董峻峰：

该患者患病已8个月，带给病人的精神心理经济上的负担，影响生存质量。

该患者手术后诊断十二指肠内瘘，膈下脓肿，小肠恶性肿瘤，胆道感染伴出血，这样病情复杂的病人在我们科室少见

现在我们大家共同来讨论一下此病人手术以后 常见的护理问题。

许玉美；我来说说手术以后 常见的护理问题主要有；局部皮肤完整性受损；营养失调：

低于机体需要量；舒适的改变；自理能力下降；预感性悲哀；潜在并发症疼痛。

 1.叶燕芬：

我来说一下这个病人存在局部皮肤完整性受损的护理问题

 相关因素

（1）病程长，卧床时间长。

（2）引流管周围渗液刺激周围皮肤。

   （3）禁食，机体营养状况差。

1叶燕芬：

我来说一下这个病人存在局部皮肤完整性受损的护理问题

    （4）疼痛及引流管的牵拉，患者不愿翻身

 主要表现

（1）全身皮肤尤其是腹部皮肤老化脱皮，背部骶尾骨隆突处受压皮肤发红，甚至破损。

（2）瘘口周围皮肤红润、糜烂。

  护理目标

（1）病人全身皮肤完整无损。

（2）瘘口周围皮肤清洁、干燥，恢复正常。

     护理措施

（1）准确评估、记录病人皮肤损伤情况及主要危险因素。

（2）保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。

        （3）定时协助病人变换体位，每2小时1次，一般不超过4小时。

亦可在受压部位贴减压贴保持皮肤完整，减少受压。

        （4）保持皮肤清洁、干燥、无异味，定时进行床上擦身，每日2次，促进局部血运。

        （5）正确使用便器、翻身枕、气垫等器具，减少对局部皮肤的摩擦。

        （6）保持引流管周围皮肤清洁、干燥，每日及时更换渗湿敷料，观察引流管周围皮肤的情况。

 2 孙惠芳：

我说说该患者存在营养失调：

低于机体需要量的护理问题。

    相关因素

（1）长期禁食，机体消耗增加。

（2）肠道吸收减少。

        （3）患者发热，能量大量消耗

（4）膈下脓肿，营养大量丢失。

    主要表现

（1）伤口经久不愈。

（2）皮肤干燥、脱屑，弹性下降。

        （3）体重减轻，皮下脂肪及肢体肌肉明显减少。

        （4）机体蛋白含量低于正常。

   护理目标

（1）病人营养状况改善，足以支持全身的基础代谢。

（2）病人体重增加，伤口逐渐愈合。

   护理措施

（1）营养支持，遵医嘱予以完全胃肠外营养，每天补充蛋白质、脂肪乳剂和氨基酸等。

（2）保证每天液体量按时输注，由于需长时间静脉输液，该患者留置了深静脉。

        （3）每天准确记录24小时出入量，维持出入水量的平衡。

        （4）遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白及蛋白含量等生化指标，随时对症处理。

  重点评价

（1）病人的营养状况是否有所改善。

（2）病人体重是否增加。

        （3）生化检测是否趋于正常。

 3叶芳：

我来说说该患者存在舒适的改变的护理问题。

      相关因素

（1）瘘口液对周围皮肤的刺激。

（2）长期卧床。

        （3）引流管的牵拉

        （4）疼痛

主要表现

（1）病人表情痛苦，烦躁不安，依赖性增强。

（2）病人难以入睡或失眠。

      护理目标

（1）保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，尽量让病人感觉舒适。

（2）尽早促进病人的愈合。

      护理措施

（1）将病人安排在病员少、安静的病房，减少外界的不良刺激。

（2）协助病人采取较舒适的卧位，可用松软的枕头将腰背部垫起或经常变换体位。

        （3）及时清理瘘口液，必要时行瘘口负压抽吸，避免肠液无控制流出或发出异味。

        （4）如病情许可，尽量帮助病人进行肢体锻炼或早期下床活动，活动方法为病人先坐在床沿，足下置一矮凳，待逐渐适应后，协助其在室内进行走动，并逐步增加活动范围。

        （5）遵医嘱适量使用镇静剂，增加病人睡眠休息时间，改善精神状态。

        （6）给予病人极大的关心和耐心的护理。

   重点评价

（1）病人舒适程度是否得到改善。

（2）舒适的影响因素是否减少或消除。

   4童林芳：

我来说说该患者存自理能力下降的护理问题

        相关因素

（1）长期卧床、体力、耐力下降。

（2）引流管的牵拉的限制。

        主要表现：

不能单独完成基本生活：

沐浴或卫生、入厕、穿着或修饰。

        护理目标

（1）卧床时期病人生活需要能够得到满足。

（2）病人发挥最佳的自理能力。

        护理措施

（1）及病人讨论其自理能力下降的程度，明确哪些活动可自主完成，哪些需别人帮助完成。

（2）观察病人自理能力变化情况，制定可行的锻炼计划，帮助病人树立自信心，鼓励病人逐步自主完成生活自理。

        （3）将病人所需物品放置于病人伸手可及处，帮助病人自理。

        （4）协助病人完成基本生活自理：

        ①协助病人洗头、床上擦浴，每周1～2次；

        ②落实完成晨晚间护理，包括洗漱、梳头、修剪指甲、更衣，使病人保持良好的外表形象和舒适的感觉；

        ③及时提供便器，做好便后清洁工作。

        重点评价：

病人基本生活需要能否得到保障，自理能力有无提高。

  5.孙佳我来讲讲该病人存在预感性悲哀的护理问题

        相关因素

（1）病程长、疾病愈合慢。

（2）治疗效果不显著、无足够的家庭支持。

        主要表现

（1）病人自诉缺乏自信心，对前途感到渺茫。

（2）对周围事物漠不关心。

        护理目标：

帮助病人恢复自信，接受现实，积极配合治疗护理。

        护理措施

（1）正确评估病人出现悲哀的原因，及病人共同制定和采取应对措施。

（2）向病人家属做好解释说服工作，使家庭给予病人极大的支持，让病人感觉温暖。

        （3）将病情控制的点滴效果，及时反馈给病人，如引流管液量的减少，让病人感到治疗的效果，增强自信心。

        （4）将病人情绪上的细微改善给予及时的肯定和鼓励。

        （5）减轻疼痛，使病人感觉舒适，不致产生沮丧情绪。

         重点评价：

病人情绪是否稳定、病人能否主动配合治疗、护理

6.徐佳佳说说此患者存在潜在并发症；疼痛的护理问题

    相关因素

（1）.伤口引起的疼痛

（2）小肠恶性肿瘤的癌性疼痛

（3）.引流管的牵拉

  主要表现:

患者自诉疼痛明显，影响睡眠

 护理目标:

病人疼痛状况减轻，睡眠好转。

护理措施

（1）.做好引流管护理。

妥善固定,防止移位和脱落;保持引流畅通,引流管切勿扭曲、压迫、阻塞,如有阻塞应以无菌等渗盐水缓慢冲洗。

（2）.遵医嘱用药，掌握疼痛性质：

俗话说“对症下药”。

针对轻度和中等度的周围性疼痛。

首选非阿片类药，中度局部疼痛，常为持续性疼痛，此类疼痛患者需应用弱效阿片类药,对中度和重度疼痛，应采用以吗啡为代表的强止痛药。

（3）.做好心理护理，病人的疼痛要给予同情和理解，进行心理安慰、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。

鼓励病人说出自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅速采取有效措施，减少病人痛苦。

及病人建立良好的关系，增强病人的信心。

增强病人对医务工作者的信任感，正确面对治疗，这也是减缓痛苦的重要条件。

（4）更多而细致的临床护理，并且掌握熟练的基础护理和各专科护理的理论及技术。

也是减轻病人各种不适和痛苦的方法。

提问钟晓燕----十二指肠瘘的治疗

分为手术治疗和非手术治疗。

1.手术治疗，鉴于部分十二指肠内瘘可以自行痊愈，加之部分十二指肠内瘘可以长期存在而不发生症状，目前多数学者认为只对有临床症状的十二指肠内瘘行手术治疗，在输液（建立两条输液通道）、输血、抗感染等积极抗休克及监护下施行剖腹探查术。

2.非手术治疗包括纠正水电解质紊乱、选用有效足量的抗生素控制感染、积极的静脉营养支持，必要时可加用生长激素。

严密观察生命体征及腹部情况，如临床表现不好转，应转手术治疗。

提问徐佳佳----什么是十二指肠瘘

十二指肠瘘是指在十二指肠及腹腔内的其他空腔脏器之间形成的病理性通道，开口分别位于十二指肠及相应空腔脏器。

十二指肠仅及单一脏器相沟通称“单纯性十二指肠内瘘”，及2个或以上的脏器相沟通则称为“复杂性十二指肠内瘘”。

前者临床多见，后者较少发生。

内瘘时，十二指肠及相应空腔脏器的内容物可通过该异常通道相互交通，由此引起感染、出血、体液丧失（腹泻、呕吐）、水电解质紊乱、器官功能受损以及营养不良等一系列改变。

提问阮敏-----十二指肠瘘形成的原因

十二指肠瘘形成的原因较多，如先天发育缺陷，医源性损伤，创伤，疾病等，在疾病中，可由十二指肠病变所引致，如十二指肠憩室炎，亦可能是十二指肠毗邻器官的病变所造成，如慢性结肠炎，胆结石等，引起十二指肠内瘘最常见的病因是医源性损伤，其次是结石，开放性和闭合性损伤，肿瘤，结核，溃疡病，Crohn病及放射性肠炎等病理因素低于10%。

该患者首先考虑医源性损伤，其次是肿瘤。

医源性损伤引起的十二指肠内瘘一般存在于十二指肠及胆总管之间，多见于胆道手术中使用硬质胆道探条探查胆总管下端所致，因解剖上胆总管下端较狭小，探查时用力过大穿破胆总管和十二指肠壁，形成胆总管十二指肠乳头旁瘘，恶性肿瘤引起的十二指肠内瘘亦称为恶性十二指肠内瘘，主要是十二指肠癌浸润结肠肝曲或横结肠，或结肠肝区癌肿向十二指肠的第3，4段浸润穿孔所致。

提问许玉美----十二指肠瘘并发症

1.感染是最常见的并发症，严重者可发生败血症。

2.合并水电解质紊乱。

3.出血，贫血亦是常见并发症。

提问张菊花-----吗啡治疗疼痛的优点

世卫组织推荐吗啡作为强效药物来治疗疼痛，并指出吗啡在世界上大多数国家和地区都可找到，而且价格便宜;另外，医学界对吗啡的药代动力学和不良反应等方面已充分了解，一旦发生中毒可用纳络酮解毒。

而且，吗啡发挥作用时间及半衰期相等，可随时增加剂量，且给药途径灵活，镇痛作用时间长，并发症少对于患者而言，使用吗啡解决的不仅仅是“疼痛”问题，还可以帮助患者改善睡眠、提高食欲、降低忧郁和焦躁、增强身体的抵抗力，从而提高患者的生活质量，同时再辅助于相关的积极治

提问阮民------疼痛的药物治疗注意点

1.个体化原则：

镇痛药的剂量应因人而异。

2.最好口服给药：

口服药不需要别人帮助，比较方便。

有规律地口服吗啡已成为治疗慢性疼痛的主要手段。

3.积极治疗失眠：

疼痛经常在夜间加重，干扰患者的睡眠。

这种情况可导致患者身体衰竭。

夜间应用较大剂量的吗啡，可延长镇痛时间并使患者安睡。

4.对副作用的处理要及时：

强阿片类药物的常见副作用如便秘、恶心及呕吐，应给予止吐药和缓泻剂。

5.仔细观察效果：

患者接受镇痛药物治疗时，无论是哪种镇痛药，都需要仔细地观察以取得最好疗效及最少的副作用。

 6.掌握疼痛性质：

俗话说“对症下药”。

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