县级危重孕产妇救治中心评审标准产科.docx
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县级危重孕产妇救治中心评审标准产科.docx
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县级危重孕产妇救治中心评审标准产科
附件
(2)
县级危重孕产妇救治中心评审标准
项目
容
评分标准
检查方法
分值
实得分
扣分理由
一、机构条件(325分)
基本
条件(100分)
救治中心所在医疗保健机构为二级及以上综合医院、二级及以上妇幼保健院或二级及以上妇产医院
不是二级及以上医院,不进行评估
查阅资料,现场检查
20
20
救治中心所在医疗机构应取得母婴保健技术服务许可证
未取得母婴保健技术服务许可证或许可证不在有效期的医疗保健机构,不进行评估
查阅资料
15
15
孕产妇死亡
近三年有2例经鉴定责任为医疗机构导致的可避免的孕产妇死亡的一票否决,不进行评估;出现1例扣20分。
查阅资料
20
20
产科床位数≥30,年分娩量≥2000次,危重孕产妇救治中心高危孕产妇比例≥40%
一项达不到扣10分
查阅资料,现场考察
30
30
设立产科重症监护病房或医院ICU能保障孕产妇救治床位,孕产妇抢救床位数≥2
既无产科重症监护病房亦无医院ICU一票否决,不进行评估。
无产科重症监护病房,医院ICU孕产妇抢救床位数少一床位扣15分。
查阅资料,现场检查
15
15
人员
配备(110分)
中心抢救单元医生床位比≥0.8
不符合条件,每下降0.1扣5分,扣完为止
查阅资料
10
8
人员不够
中心抢救单元护士床位比≥2.5
不符合条件,每下降0.1扣2分,扣完为止。
查阅资料
10
8
人员不够
中心医生高级职称构成比≥20%
不符合条件,每下降1%扣1分,扣完为止。
查阅资料
10
10
产科医生副高级及以上技术职称人数县级≥1人
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
一、机构条件
人员
配备
专业技术人员符合执业条件(医/护各至少有一人参加重症培训的进修证)
不符合执业条件,每一人扣5分,重症进修证少一人扣10分,扣完为止。
查阅资料
20
20
助产人员取得母婴保健技术服务考核合格证
不符合条件,每一人扣2分,扣完为止。
查阅资料
20
20
产科主任为副高级及以上技术职称,从事专业工作10年以上
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
产科护士长为中级及以上技术职称,从事相关专业10年以上
不符合条件不得分。
查阅资料
10
10
中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上重症医学相关继续医学教育培训
不参加学习一人次扣2分,扣完为止。
查阅资料
10
10
房屋
(25分)
危重孕产妇救治中心设有抢救病房或病区,抢救病房或病区应邻近产房、手术室、急诊室。
救治中心抢救病房建设标准参照ICU建设标准,并满足危重孕产妇救治需求和突出产科特色。
分区明确,布局合理,相关标识清楚明了。
每一处不符合基本标准扣5分。
现场检查
25
25
一、机构条件
设备
(80分)
基本设备:
(1)床头设备带或吊塔(含吸氧、负压吸引、压缩空气,UPS、漏电保护装置等)≥床位数110%(
(2)ICU专用病床(含床头桌、防褥疮床垫)≥床位数110%(3)中心监护系统≥1套(4)床旁监护系统(心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测模块)≥床位数120%(5)呼气末二氧化碳≥1台(6)连续性血流动力学与氧代监测设备(心排量测定仪)≥1台(7)呼吸机≥床位数80%(8)便携式呼吸机≥1台(9)除颤仪≥1台(10)体外起搏器≥1台(11)纤维支气管镜≥1台(12)心电图机≥1台(13)血气分析仪(床旁)≥1台(14)输液泵≥床位数200%(15)注射泵≥床位数200%(16)输血泵≥2台(17)肠营养输注泵≥床位数50%(18)防止下肢DVT发生的反搏处理仪≥2台(19)心肺复抢救装备车(含急救器械)≥2台(20)电子升降温设备≥1台(21)输液加温设备≥1台(22)闭路电视探视系统≥1套(23)空气消毒净化设备根据具体房屋面积确定≥2台(24)血糖仪≥2台(25)床旁彩超≥1台(26)血液净化仪≥1台(27)床旁X光机≥1台。
每缺少一样设备扣10分,设备不在功能状态每台扣10分,设备数量不达要求每台扣10分,扣完为止。
现场检查
45
35
无床旁边X光机
一、机构条件
设备
妇产科专业抢救设备及器械:
(1)胎心监护仪≥床位数的80%
(2)多普勒胎心监护仪≥床位数的80%(3)产包(4)清宫包(5)缝合包(6)宫纱(或水囊)(7)产钳(8)胎头吸引器(9)阴道拉钩(10)宫颈钳(11)毁胎器械(12)胎粪吸引管(13)新生儿抢救台≥2台(14)新生儿监护仪≥2台(15)新生儿转运暖箱≥2台(16)新生儿喉镜(气管插管)≥1台(17)新生儿呼吸机≥2台(18)T组合复器(新生儿复囊)≥2台(19)新生儿低压吸引器≥2台
每缺少一样设备扣10分,设备不在功能状态每台扣10分,设备数量不达要求每台扣10分,扣完为止。
现场检查
35
35
药品
(10分)
备有必要的急救药品和血液制品:
缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、氢化可的松、兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、氨甲环酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等,在实施抢救时可以立即获得
每缺少一种药品扣2分,发现过期药品每种扣2分。
现场检查
10
10
二、规章制度和人员职责(90分)
工作
制度
(40分)
建立危重孕产妇救治中心基本工作制度:
1.高危妊娠管理制度;
2.危重孕产妇管理细则;
3.危重孕产妇转运急救流程;
4.接受转诊和反馈转诊制度;
5.疑难危急重症病例讨论制度;
6.危重孕产妇抢救报告制度;
7.孕产妇危重症评审制度;
8.孕产妇死亡评审制度;
9.培训和急救演练制度;
10.突发事件应急处理管理制度;
11.抢救用血制度;
12.各级医师负责制度;
13.急救药品管理制度;
14.信息登记制度;
15.医院感染管理制度;
16.医疗质量管理评估制度;
17.医院安全管理制度;
18.伦理学评估和审核制度;
19.不良事件防与报告制度;
20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度;
21.危重孕产妇联合救治制度。
缺少一项制度扣3分,一项制度落实不到位扣3分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
40
40
人员
职责
(20分)
建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责,各类人员履行各自岗位职责
未建立危重孕产妇救治中心人员岗位职责扣10分,未履行各自岗位职责每类扣5分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
20
20
二、规章制度和人员职责
医疗护理常规(30分)
危重孕产妇救治中心制定有相关的诊疗及护理常规,并按照常规进行相关的诊疗及护理
未制定相关的诊疗及护理常规扣15分,未按照常规进行相关的诊疗及护理每项扣5分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
30
30
三、技术水平(230分)
高危妊娠基本知识
(60分)
1.妊娠及分娩并发症(妊娠高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等);2.妊娠合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等);3.产科严重感染;4.产科DIC;5.妊娠合并性传播疾病/艾滋病;6.阴道助产技术;7.新生儿急救的基础理论;8.危重孕产妇救治需要的其他知识
优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。
现场抽查提问4名产科医师
60
60
危重孕产妇救治技能(70分)
1.分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施;2.产后出血及失血性休克防治措施;3.静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能;4.新生儿窒息复技术及早产儿处理:
5.危重孕产妇救治需要的其他技能
发现一例诊疗不当扣10分;发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡不得分;技能操作考核不合格一人扣10分。
查阅10份病历,并抽取3名医生现场操作考核
70
70
危重症理论知识
(30分)
1.复;2.休克;3.呼吸功能衰竭;4.心功能不全、严重心律失常;5.急性肾功能不全;6.中枢神经系统功能障碍;7.严重肝功能障碍;8.胃肠功能障碍与消化道大出血;9.急性凝血功能障碍;10.严重分泌与代紊乱;11.水电解质与酸碱平衡紊乱;12.肠与肠外营养支持;13.镇静与镇痛;14.严重感染;15.多器官功能障碍综合症;16.免疫功能紊乱
优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。
现场提问考核ICU2名医生
30
20
危重知识掌握不够
三、技术水平
重症患者器官功能支持技能(40分)
1.心肺复术;2.人工气道建立与管理;3.机械通气技术;4.纤维支气管镜技术;5.深静脉及动脉置管技术;6.血流动力学监测技术;7.胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;8.电复律与心脏除颤术;9.床旁临时心脏起搏技术;10.持续血液净化技术;11.疾病危重程度评估方法。
少一样技术扣10分,发现一例诊疗不当扣5分,扣完为止。
发现因医疗处理不当导致孕产妇死亡此项不得分。
查阅资料及5份病历,现场查看了解
40
30
缺床帝临时心脏起搏技术
护士
技能
(30分)
危重孕产妇救治中心护士经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能
优秀15分/人,良好12分/人,合格9分/人,不合格0分/人。
现场提问3人考核
30
20
护士对重症知识欠掌握
四、运行管理(225分)
质量
管理
(135分)
成立产科安全管理办公室,人员组成符合要求,制定全过程质量控制规,对各项制度的落实情况每季度至少进行监督一次,每季度至少分析一次危重孕产妇救治的医疗与护理质量,提出改进意见并落实
无管理办公室不得分;成员设置不合理每岗位扣2分;管理办公室成员对其职责不了解扣2分/人;无质量控制规扣10分;监督各项制度的落实少一次扣5分;未定期分析危重孕产妇救治质量,每少一次扣2分,扣完为止。
查阅资料,现场考核
30
30
成立危重孕产妇救治领导小组,人员组成符合要求
无领导小组不得分;小组成员设置不合理每岗位扣2分;小组成员对其职责不了解扣2分/人.
查阅资料,现场考核
15
15
成立危重孕产妇抢救专家组,人员组成符合要求
无专家组不得分;专家组成员组成每缺一专科专家扣2分;专家组成员对其职责不了解扣2分/人
查阅资料,现场考核
15
15
建立区域母婴安全协作工作机制,未设立外科的妇幼保健院、妇产医院要与辖区医院建立会诊救治和转诊机制
未设立外科的妇幼保健院、妇产医院未建立会诊救治和转诊机制,该项不得分。
查阅资料,现场检查
15
15
中心专家参与组建区域孕产妇急救专家组
中心无人参与组建区域孕产妇急救专家组的该项不得分。
查阅资料,现场检查
10
10
四、运行管理
质量
管理
建立危重孕产妇救治多学科协作机制,开展多学科联合救治,实现危重孕产妇快速会诊、迅速转运和有效救治
无多学科联合救治制度不得分;有制度但协作机制不畅通,每发现一例扣5分
查阅5份危重孕产妇救治病历,现场检查
20
20
建立产科和儿科专业人员协作接产机制
无产科和儿科专业人员协作接产制度不得分;有制度但协作机制不畅通,每发现一例扣5分
查阅资料,现场检查
15
15
制定危重孕产妇救治应急预案,建立危重孕产妇救治快速反应团队,每年进行至少1次团队演练,针对问题提出改进策略并落实
未制定危重孕产妇救治应急预案该项不得分,每年不进行演练该项不得分;无改进措施扣5分,改进措施不落实扣5分。
查阅资料,现场检查
15
15
医院感染管理(40分)
制定符合孕产妇特点的医院感染管理规章制度和工作流程,并有效落实,医院感染发生率不超标,无医院感染爆发事件发生
未建立制度和流程每项扣10分。
查阅资料,现场核实
40
36
院感制度落实不到位
制度和流程未实施每一项扣5分,回答或实施不到位扣2分/人/次。
查阅资料,现场提问并考核3名医护人员手卫生
医院感染发生率超标或发生医院感染爆发事件不得分。
查阅资料,现场核实
信息
管理
(50分)
设立孕产妇危重症接诊及出诊登记本、孕产妇急危重症抢救登记本,转运反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本等,并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生计生行政部门报送相关信息资料
每缺少一本登记本扣5分;每漏登记一例扣1分,扣完为止。
查阅资料
15
15
未按要求报送相关信息资料,每少一个项目类别信息扣2分,扣完为止。
查阅资料
15
15
使用《桂妇儿系统》进行高危孕产妇分级管理
未使用《桂妇儿系统》进行高危孕产妇管理该项不得分,使用但管理不到位扣10分,不达自治区级考核标准每下降1%扣1分。
查阅资料
20
20
五、辖区服务及危重孕产妇急救绿色通道(130分)
转诊、会诊制度(35分)
制定有会诊、转诊工作制度和流程,对下一级救治的请求给予及时响应和技术支持,向辖区公布急救
无工作制度和流程各扣10分,救治小组成员不了解工作制度和流程每人扣2分。
查阅资料,现场提问
35
35
下一级请求未及时响应每一例扣10分,扣完为止。
查阅出诊记录,现场考核出诊情况
无专门急救联系扣10分,联系不畅通每次扣5分,扣完为止。
现场核实
转运
车辆
(15分)
(1)至少保证1辆值班救护车和1辆备用救护车。
(2)值班救护车要保证每天24小时运行。
(3)有救护车的定期维护记录。
(4)有车急救设备(如监护仪、氧气管等)的定期维护记录。
无值班救护车或急救车未处于功能状态不得分。
查阅资料,现场核实
15
15
无相应维护记录每项扣2分,扣完为止。
查阅资料,现场核实
转运人员配置(10分)
(1)每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机各1人。
(2)急救人员应该做到24小时随时可以出动。
人员配置每少一人扣3分。
查阅资料
10
10
未在规定时间出诊一次扣5分,扣完为止。
查阅资料,现场考核出诊情况并提问
转运
设备
(20分)
转运救护车应配备有监护仪、呼吸机、产包、多功能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复包(含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊)、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、外伤包(包括三角巾、绷带、止血带)、急救药箱。
每少一样扣2分,扣完为止。
查阅资料,现场核实
20
14
缺仪器3件
五、辖区服务及危重孕产妇急救绿色通道
转运记录(10分)
危重孕产妇转运单及转运途中病情观察和护理记录单填写完整
一处不填写不完整扣2分,扣完为止。
查阅资料,现场核实
10
10
辖区服务(40分)
每年对所管辖区助产机构进行产科质量指导4次以上
未对所管辖区助产机构进行产科质量指导的该项不得分,指导少一次扣5分。
查阅资料,现场核实
20
20
每年对所管辖区助产机构开展技术人员培训2次以上
未对所管辖区助产机构开展技术人员培训的该项不得分,少一次扣10分。
查阅资料,现场核实
20
20
综合评估总分946
1000
946
评估专家组签名:
黄芳
评估专家组组长签名:
评估日期:
2018年8月20日
说明:
1.本评估标准总分1000分,得分800分以上为合格。
2.应用本评估标准对县级高危孕产妇救治中心进行评估。
评估不合格的单位,限期整改,由卫生计生行政部门重新组织评估。
3.评分标准中的优秀、良好、合格、不合格的判断标准为考核分数分别是≥90分、80~90分、60~80分、60分以下。
附件(4)
县级危重新生儿救治中心评审标准
项目
评分标准
评分方法
检查方法
分值
实得分
扣分理由
一、行政管理及基本工作制度(330分)
机构
设置
(60分)
救治中心所在医疗机构必须是二级及以上医疗保健机构。
不是二级医疗保健机构,不予评估。
查阅资料
10
10
设置有独立的新生儿病房和新生儿监护室(NICU),开设NICU床位2以上(含抢救单元和温箱床位),具有相关综合配套和新生儿危急重症救治能力。
未开设新生儿科和新生儿监护室(NICU)的不予评估。
NICU床位少1扣10分。
查阅资料,现场检查。
20
20
新生儿科床位数≥10,年出院人数≥500人次。
一项达不到扣15分。
查阅资料,现场检查。
30
30
组织管理和规章制度(80分)
成立院救治领导小组及专家组,领导小组组长由分管院领导负责,专家组应设3-5人,多科协作,人员安排合理,分工明确。
无领导小组及专家组各扣5分;领导小组及专家组成员设置不合理每岗位扣2分;领导小组和专家组成员对其职责不了解扣2分/人,扣完为止。
查阅资料,现场考核。
15
15
建立新生儿科医疗质量和医疗安全管理小组。
常规开展患儿病情分析和死亡病例讨论。
未建立质量安全管理小组不得分。
建立小组但工作开展不规的酌情扣分。
未开展死亡病例讨论每例扣5分。
查看新生儿安全管理及死亡病例讨论资料及相关文件。
20
20
建立院多学科协作急救制度。
开展相关专业人员的技术培训和继续教育,中心医师每人每年至少参加1次市级或市级以上医学教育培训。
未建有院多学科协作急救机制扣5分;不参加学习一人次扣2分,扣完为止。
查阅资料,询问相关人员。
15
15
中心制定有各类人员岗位职责,各类人员履行各自岗位职责。
未建立中心人员岗位职责不得分,未履行各自岗位职责的每类扣3分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
10
10
一、行政管理及基本工作制度
组织管理和规章制度
制定有以下工作制度:
(1)临床工作核心制度(十三个核心制度);
(2)各级医师职责;(3)转运制度;(4)入院管理制度;(5)出院管理制度;(6)转科制度;(7)产儿合作制度;(8)伦理学评估和审核制度;(9)医疗设备操作、管理制度;(10)母乳喂养保障制度;(11)特殊药品管理制度;(12)抗菌药物分级使用管理制度;(13)安全管理制度(必须含有婴儿沐浴流程及安全防制度、婴儿住院期间身份识别管理制度);(14)不良预后处置管理制度;(15)不良事件防与报告制度;(16)突发事件应急处理预案;(17)定期随访制度;(18)探视制度;(19)出生缺陷报告制度;(20)死亡报告卡管理制度;(21)死亡新生儿遗体处理制度。
缺少一项制度扣3分,扣完为止;一项制度落实不到位扣2分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
20
20
运行
机制
(50分)
每半年组织救治小组成员进行相关制度和急救基本知识技能培训。
每少1次培训扣5分,无培训记录扣5分,扣完为止。
查阅资料
10
10
使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿(包括新生儿死亡和出生缺陷)监测管理。
未使用《桂妇儿系统》进行高危新生儿管理该项不得分,管理使用不到位酌情扣分。
查阅资料和系统,现场核实
20
20
制定有危重新生儿急救预案,建立危重救治快速反应团队,每年进行至少1次团队演练,针对问题提出改进策略并落实。
未制定应急预案该项不得分,每年不进行演练该项不得分;无改进措施扣5分,改进措施不落实扣5分。
查阅资料,现场核实
10
10
完善台账管理,设立危重症新生儿转运登记本、抢救登记本,转运与反馈登记本、急危重症及死亡病例讨论记录本、住院登记本等,并按要求及时向辖区妇幼保健院或卫生行政部门报送相关信息资料。
每缺少一本登记本扣5分,每漏登记一例扣1分;未按要求报送相关信息资料,每少一个项目扣2分,扣完为止。
查阅资料
10
10
一、行政管理及基本工作制度
辖区服务和绿色通道(100分)
建立与辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的网络联系,有转运小组及工作制度、转运工作流程,向辖区公布急救
无辖区各乡镇和上级危重新生儿救治中心的有效联系方式此项不得分;未建立转运小组及制定工作制度分别扣5分,不健全分别扣3分。
转运流程不合理酌情扣分,救治小组成员不了解转运流程扣2分/人。
查阅资料,现场核实
15
15
无专门急救联系扣10分,联系不畅通每次扣5分,扣完为止。
现场核实
10
10
有区域救治、院前急救与院急诊"绿色通道"有效衔的工作流程,救治中心设有醒目的急救通道和抢救地点标识
无工作流程扣5分,工作流程欠规酌情扣分;应急救治通道不畅通扣5分;无醒目标志扣5分,扣完为止。
查阅资料,现场核实
10
10
备有处于功能状态的救护车,实行24小时值班制度
无司机值班(守班)制度扣5分,车辆无保养维修登记扣5分,不按时保养维修每次扣3分,扣完为止。
查阅资料,现场察看
10
10
接到应急救治任务能迅速启动救治小组,携带必要设备和药品,赶赴现场
接到急救后要求5分钟出发,未按规定时间扣5分;无常备急诊包扣5分;常备急诊包设备和药物不能满足基本要求扣5分,扣完为止。
查阅资料,现场检查
10
10
救治中心有明确的急救接诊安排,对超出本医疗机构监护能力的新生儿进行转诊
如急救有明显延误或超围监护,存在新生儿不良后果隐患的每例扣5分,扣完为止;出现严重不良后果此项不得分。
抽查10份急救病历评估
15
15
每年对辖区助产机构进行新生儿救治质量指导4次以上。
未指导的该项不得分,指导次数每少一次扣5分。
查阅资料,现场核实
20
20
每年对辖区助产机构开展技术人员培训2次以上。
未进行培训的该项不得分,培训少一次扣5分。
查阅资料,现场核实
10
5
2018年没有开展培训
一、行政管理及基本工作制度
科室质量控制(40分)
有相关的诊疗及护理常规,并按照常规进行相关的诊疗及护理。
未制定相关的诊疗及护理常规每项扣5分,未落实相关的诊疗及护理每项扣5分,扣完为止。
查阅资料
10
10
按照相关规定开展新生儿死亡评审。
每季度组织院新生儿死亡评审,每少一次扣5分,扣完为止。
查阅资料
15
15
新生儿疾病筛查率95%以上。
不达标每低于1%扣1分,扣完为止。
查阅资料
5
5
新生儿听力筛查率初筛>95%,阳性复筛率>90%。
不达标每低于1%扣1分,扣完为止。
查阅资料
10
10
二、基本设施、设备及人员配置(270分)
人员
资质
(60分)
救治小组专业技术人员须具备相应专业的执业资格:
(1)新生儿科医生必须具有两年以上的儿科临床工作经验,且接受过新生儿专科培训至少3个月并合格者;
(2)新生儿护士必须是由
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- 县级 危重 产妇 救治 中心 评审 标准 产科
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