医疗质控本记录参考模板.docx
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医疗质控本记录参考模板.docx
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医疗质控本记录参考模板
模板编写说明与要求
一、本模板以住院科室质控本格式,模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写,住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季(半年、年)分析都可参照此基本方法撰写。
二、3月的前三项内容:
核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的,本模板不逐一填完,只填后面要分析的几个数据,实际执行时,各科要自行填满进行分析。
三、第四项“科室质量改进会”记录,就是靠各科按规范流程开完每月改进会后,将会中的有关问题分:
文字记录部分,即第
(一)点;数据分析或表述部分,即后面的第
(二)(三)(四)(五),共两个部分进行记录。
就是说,按规定流程开好改进会,是写好质控记录的基本前提,要摘重点来记,不能一古脑地全部记在文字记录部分。
四、各科参照模板实际填写记录时,一定要在文字表述方面每月都有所变化,切忌千篇一律、一个面孔,要努力反映科室质控的真实情况。
五、各科已写好的质控记录,一定要打印出纸质资料,相关人员(包括科主任、质管员)要在相应的位置手工签字,一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。
六、各科改进会前的准备不要太复杂,但只要大家在科主任的带领下,每个月的某天是真正地集中坐到一起,用鱼骨图、品管圈的方式,畅所欲言、集思广益,问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了,写起质控记录来就很轻松,最重要的是,全科像这样真正坐到一起,确实能够实打实地解决科室的质量问题,而不会是只走形式了。
七、以下内容,只是一个基本线条,限于专业水平和认知能力,会有不当之处,仅作参考,各科所写已基本符合模板格式的,就不用大改了。
各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述,把自己的工作用自己的言语写出来,全院就丰富多彩了。
如有更好,请提供给大家一起交流。
(红色字为重点提示内容)
×××××××医院
临床医疗质量与安全管理
持续改进记录本
年度:
2017
科室:
某科室
科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度
一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组(简称质管小组),科主任为第一责任人,全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作,各小组成员职责应予明确分工。
二、科室质管小组应结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的各项工作制度、流程及人员岗位职责。
三、科室质管小组应每日监测质量与安全状况,督促岗位工作人员及时记录在相应的日常记录本(表)上,医、护质控员每月必须对工作质量进行全面分析评价,并专门负责填写质量与安全管理持续改进记录本。
四、科主任应每月主持至少召开一次有全科人员参加的质量改进会,认真分析评价本科室质量动态,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好记录。
五、科室应按要求开展包括病历在内的各种医疗文书的自查,各业务主管部门应加强对科室环节质量的检查,提出整改意见并查看落实情况,监管记录应及时提供各科室存档。
六、科室记录资料应妥善保存,并按医疗部、护理部、院感办等部门的要求对口报送每季度、半年、全年的小结或总结。
科室质量与安全管理目标
1、
2、
...
(总数一般在15个左右,应包含医、护、院感等关键指标,应与院级目标、部门制定的统一目标相适应)
(此页是要求各科新增的部分,一定要打印出来放在这个位置!
)
科室医疗质量与安全(病案)管理组织及分工
组长:
副组长:
成员:
秘书:
分工:
1、主任名:
全面负责科室质量与安全管理与改进工作,主持召开月质量改进会,监督各成员扎实开展分管的质控工作。
2、
3、护士长名:
协助科主任管理护理、院感、急救设备、药品等方面的质控工作。
4、
5、秘书名:
,兼任医疗质管员,负责医疗质控本填写、科级管理目标监测分析、科室资料盒规范管理工作,协助科主任督办有关整改事项的落实。
6、
7、
8、
(此页是要求各科调整的部分,一定要打印出来放在这个位置!
)
科室医疗质量与安全管理年度工作计划
一、加强各项管理制度重点是核心制度、关键流程的学习培训并规范执行。
二、严格遵照诊疗操作技术规范规程开展诊疗服务工作,提高诊疗服务水平。
三、加强三基三严学习培训,人人掌握基本操作技能如徒手心肺复苏,急救、生命支持类设备操作。
四、做好科室质管小组工作,通过自查,主动发现问题,持续改进质量。
五、积极配合、认真落实主管部门的监管检查和整改要求。
六、规范住院首页填报、病历书写。
七、严格执行手术、用药等分级授权规定,坚持做好依法执业。
八、加强医护沟通和协作,做好患者十大安全目标管理,提高患者满意度。
(此计划需因科而异,一般以大类别事项来逐条表述,可多可少,一般不少于6条,但一定要以写者自己的口语来自然地表达,切勿众口一词、完全照抄)
每月医疗质量与安全控制重点
一月:
患者十大安全目标(假定)
二月:
三月:
四月:
五月:
六月:
七月:
八月:
九月:
十月:
十一月:
十二月:
3月医疗质量与安全管理持续改进记录
一、医疗核心制度执行情况(由质管员平常填写)
项目
优
良
差
项目
优
良
差
首诊负责制度
查对制度
三级查房制度
手术安全核查制度
√
会诊制度
手术分级管理制度
分级护理制度
新技术和新项目准入制度
值班和交班制度
危急值报告制度
疑难病例讨论制度
病历管理制度
急危重患者抢救制度
抗菌药物分级管理制度
术前讨论制度
临床用血审核制度
死亡病例讨论制度
信息安全管理制度
质管员(签字):
(打印后手工签字)科主任(签字):
(打印后手工签字)
二、住院病历质控表(门急诊科室要质控门急诊病历,平常抽查填写)
抽查层级
科内医疗小组组别
抽查病历号
存在问题描述
副组长
(副主任)
抽
查
(每小组抽查
3份病历)
第一小组
第二小组
第三小组
第四小组
组长
(科主任)
点
评
(各科自查后填写问题项)
(打印后手工签字)
三、临床科室医疗统计数据(第1页,共2页)
统计项目
统计值
统计项目
统计值
出院人次
I类切口甲级愈合率%
手术人次
I类切口感染率%
平均住院日
甲级病案率%
自动出院人数
门诊处方合格率%
死亡人数
术中快速(冰冻)切片送检数
其中:
围手术期死亡人数
临床主要诊断、病理诊断符合率
非预期重返手术室再手术数
住院时间超过30天的患者人数
2
其中:
非预期再手术死亡人数
医嘱合格率
住院危重病人抢救次数
恶性肿瘤术前疾病诊断与术后病理诊断符合率%
其中:
抢救成功次数
入出院诊断符合率
死亡患者数
抗菌药物使用率
住院病人危重抢救成功率
门(急)患者抗菌药物处方比例
病床周转次数
抗菌药物使用强度(DDDs)
78
病床使用率%
使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率
住院新生儿数
使用特殊级抗菌药物前微生物标本送检率
其中:
住院新生儿死亡数
I类切口手术预防抗菌药物使用比例
门急诊急危重病人抢救数
I类切口手术预防抗菌药物使时间符合率
门急诊急危重病人抢救成功数
药品收入占医疗收入比例(药占比)
34%
门急诊急危重病人抢救成功率
上报医疗安全不良事件例数
6
产妇数
急救设备(物品)完好率
其中:
阴道分娩数
非预期的24/48小时重返重症医学科例数
剖宫产数
呼吸机相关肺炎的预防例数
产妇产伤数
呼吸机相关肺炎发生例数
其中:
器械辅助阴道分娩产伤数
中心静脉置管相关血流感染发生例数
非器械辅助阴道分娩产伤数
留置导管相关泌尿感染发生例数
新生儿产伤数
重症患者压疮发生例数
重点疾病总数
人工气道脱出例数
其中:
重点疾病2周再住院数
重症患者死亡例数
重点疾病1月再住院数
特殊使用级抗菌药物种;药物名称:
手术总例数
重症医学科转入转出患者与标准的符合率
其中:
三级手术例数
以下为急诊科专项统计指标
四级手术例数
急诊留观时间>72小时人数
重点手术总数
接受急诊诊疗的总例数
其中:
重返手术室再手术数
其中:
死亡例数
择期手术术前住院日>3天例数
进入急诊抢救室总人数
择期手术术后并发症发生数
1
其中:
死亡例数
其中:
术后并发症导致死亡数
急诊分诊与急诊就诊患者例数之比
手术前后诊断符合率
急诊高危患者在“绿色通道”停留时间
输血例次
急诊高危患者收住院比例(%)
其中:
输血反应发生例次
对急诊创伤患者实施“严重程度评估”的比重(已评估例数/患者总数)
输血适应征合格率
成份输血比例
自体输血比例
(第2页,共2页)
注:
1、数据来源于信息科统计室、病案科首页信息、科内统计等,有些必须是科内的手工记录和收集整理;
2、公共指标各科填写;专科指标本科室填写;
3、各个科室都有专科指标,其中,仅对急诊科特别指明了另需填写的专项指标,急诊高危患者指以下5类:
符合住院指征的外伤性脑血肿,外伤性胸、腹腔内出血,开放性骨关节损伤,急性心肌梗死,急性脑梗死与脑出血。
(以上数据中的公共部分,根据每月初发送的上月各科数据表尽量填写完整,从中找出变化较大的、或与科级管理目标不符的数据在改进会上进行讨论分析)
四、科内质量与安全管理持续改进会议记录
召开时间:
3月4日18时
主持人(科主任):
主任名
记录员:
医疗质管员名
参加人员(全科医护人员):
(签到)(打印后手工签字)
发言记录(简要记录主要发言人的提要):
一、科主任名:
这个月收治的病人较多,平常质控的压力也要大些,各位简要地谈一下,只谈问题。
二、质管成员发言(根据分管事项表述,重点谈存在的问题、分析原因)
1、某副主任名:
病历抽查三组9份,问题病历8份,问题11个,和上月相当,主要是三级查房、知情同意书方面的问题,重视不足、事后不补是主要原因。
2、某护士长名:
查对制度执行有松动,医护有6人次在查对时,只对单,不问人,记录上有缺项,主要是培训考核不到位,对制度的关键要素掌握不全面。
3、某副主任名:
住院超30天的病人有2例,进行了科内讨论并上报,一例多部位骨折需延长住院,一例是车祸受害方轻微骨裂、病情稳定,后者将与交警联系尽快出院。
一例择期手术出现并发症,DDD与药占比超标。
4、某医疗质控员名:
科室日常统计数据中的问题数据某副主任已讲了,但药占比是科级质管目标,比上月超标3%,与该手术并发症控制用药较多、少数医生用药还不规范有关,应引起重视。
5、某护理质控员:
本月护理院感的日常质控情况可,手卫生依从性方面,整月中有7人次的医生有所放松,作为手术科室医生,应更加重视此点。
6、某医生成员名:
临床路径入组率可,但入组成功率都略有下降,原因是过于注重入组率,把变异可能性大的患者也纳入,使成功率下降。
三、科主任;问题反映较全面,目前集中精力先解决药占比超标、查对制度执行不好两个问题,各抒己见谈办法。
四、全科发言综述(发言人质管成员6,其他员工2)
1、加强学习,重点是学后考核;2、加强监管,主任护士长亲自抓,重点是将违规行为纳入二级分配;3、加强演示,护士长、某老师(高年资护士名)各带一个组,每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程。
五、科主任总结:
按大家所讲的三点措施,特别是措施的重点,各分管成员去组织落实,由我直接检查改进成效。
另外,其他常见问题,各分管成员自行抓紧整改,争取下月有所好转。
注:
1、作记录时要按规定流程的五步分一二三四五大点来记。
2、发言记录一定要善于从发言人较长的话中提“筋”来表达。
3、不是每个成员的发言都要记,只记谈出问题的人的发言即可。
4、全科发言时,可以进行综述,直接记大家共同提到的且有效的措施,发言人方面则只写成员几个、其他员工几个就行。
(以上的“注”不占页)
(一)本月质控重点工作小结
本月质控重点是患者十大安全目标,在月初就进行了强调。
查对制度方面有6人次存在缺陷,原因是对制度培训考核不到位,责任心不够强。
医护之间的有效沟通做得比较好。
手术安全核查方面,通过上月的整改,三方执行及记录有了改进。
手卫生依从性与正确率保持在院定目标允许范围内。
特殊药物使用方面,本专业控制尚可。
危急值方面,查出有2例接获报告与处置时间的记录不规范,及时进行了纠正。
跌倒、坠床、压疮控制理想。
不良事件上报6例,没有Ⅰ、Ⅱ级事件,月底进行了分析。
在鼓励患者参与医疗安全方面,通过加强医患沟通、优质护理服务、完善相关文书,有了明显改善,需要进一步巩固。
(二)医疗核心制度“差”执行情况分析
(可运用鱼骨图管理工具,逐个分析导致一个或多个制度差执行的原因。
所有管理工具应用时可手工绘制,也可在此电子文档上绘制后打印纸质放进文件夹,下同)
(1)查对制度“差”执行根因分析
本月发生6人次,原因分析如图,制度知晓程度低、监管不力分别为3、2例,占83.3%,是主要原因
(2)/(没有第2就打斜杠)制度“差”执行根因分析
(三)住院病历质控分析
病历质控不合格原因分析(可运用排列图管理工具,以出现频率由高到低排列,频率之和达到80%的问题即为主要问题)
此处略,以改进会记录中分管病历质控的某副主任发言中提到的8份问题病历中呈现的11个问题进行分类,如分为知情同意5个、三级查房4个、病程记录1个、出院小结1个,原因分析无非是从人即医和病人、法即制度、环即业务量、测即监管等方面找责任意识、培训、考核、监管、病人配合、业务量增多等影响因子,但一定要归位准确、逻辑清晰、有所变化。
管理工具方面,可直接用排列图找主因。
就是11个问题中,因培训不到位导致问题发生的有4个,因监管不力导致问题发生的占2个,因责任意识不强导致问题发生的占2个,这就是近80%的所谓主要原因了,剩余3个可以其他影响因子各1个来列举。
(四)医疗统计数据分析
本月变化趋势明显的数据对比(可直接运用直方图或分层法管理工具,将本月与前期进行对比)与原因分析
此处略,如DDD值,虽然本月78已过高,但上月也比较高,在此只提一下要改进即可,其他数据变化不大的,也只略提。
这里只关注改进会要重点改进的药占比,将本月的32%与上月的29%进行一个直方图对比,用改进会中提到的原因再表述一遍就行。
(五)其他事项综述
择取科内医护人员填写的各类学习培训、病例讨论、安全管理、院感管理、设备管理、统计或登记等各项专门记录本,以及职能部门上月工作质量考核中发生扣分的主要存在的问题。
此处略。
就是将改进会中提到的众多问题中,对
(二)(三)(四)的规定动作已写完后剩下的问题,在此更具体一点地表达,如手卫生。
如果质量通报、或其他部门的监管反馈资料中还提到了上述“各类学习培训...专门记录本”中存在的主要问题,也要在此简要写一点即可。
但一条总原则是:
所写所分析,一定不要杜撰,一定是科室真实的情况,展示再多问题也不用担心,把措施整实一点。
(六)本月整改措施
1、上月整改措施落实情况简述
此处略,上月写了几条,此处就应当对应地写这几条落实的成效。
2、本月整改措施
(针对上述1个小结、3个分析、1个综述中存在问题的综合整改措施)
(1)加强查对制度、病历书写规范的学习考核,提高知晓程度;
(2)加强监管,将查对制度的违规行为纳入二级分配;
(3)规范病历书写、药占比控制,相关指标不达标的,按医院管理制度直接责罚到人;
(4)护士长和高年资护士名带组,每周集中医护演示讲解一次全程的查对过程,提高执行力。
(5)关注手卫生规范,通过随机抽查,进一步提高手卫生依从性和洗手正确率。
(6)控制变异性大的病程入组标准,保证路径病种入组率与成功率双达标。
注:
此处写出的整改措施个数是:
科主任在改进会上总结的条数+
(二)(三)(四)(五)中主要问题的最主要整改措施。
就是,重点强调的整改措施与日常监管的一般措施同时描述,执行时各有侧重,体现质控工作的全面性。
以上大家注意到,改进会就是基础,这个大项下的各个子项要记录的,就是改进会中谈到的内容的分段、具体表述。
(下月的科室管理资料中,前面提到的二级分配方案一定是有所调整,把违规行为纳入进去)
第一季度科室质量与安全(病案)管理工作小结
(质管员小结,科主任审核签字)
一、本季度管理工作基本情况(分类数据描述)
1、核心制度执行情况:
总体较好,查对制度、三级医师查房制度执行中有较多不规范之处,但通过2月份的整改有较大的好转。
2、科级目标执行情况:
列表如下表述
目标名
执行效果
目标名
执行效果
1月
2月
3月
1月
2月
3月
...
...
...
...
3、其他重要制度及日常统计指标执行情况:
选执行较差的制度1-2个,日常指标1-3个简要表述。
二、采取的主要做法或整改措施
此处将1-3月的主要整改措施分类进行综述,如相应制度、技能的培训可用学习培训这个做法集中表述,落实相应工作流程可用加强监管这个做法,违规处理等可用强化二级分配这个做法,患者不满意的整改可用加强医德医风教育这个做法,分极授权等可用加强依法执业管理这一做法...总之能够事事对得上措施,事事的做法符合实际。
三、目前存在的主要问题与原因分析
还是从1-3月中存在的问题整改效果不佳的方面中找出2-3个主要问题进行一个总体的原因分析。
任何原因分析的途径,都可以从人、机、料、法、环、测这6个大鱼刺上选3-4根刺来讲。
四、下一步整改措施(可运用甘特图即工作表管理工具)
针对第三点的总体原因分析,对应地写整改措施。
可以尝试着用甘特图,实在做不到,可以单纯地用文字表述也行。
科主任签字:
(一定要在打印的纸质档上签字)
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