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缩宫素引产指南
缩宫素引产指南
SOGC
应用催产素的目的是影响子宫的活动度,从而足以产生宫颈改变和胎儿下降,并且避免子宫过度刺激。
宫颈条件一旦成熟,那么催产素就总是最为有效,因此允许催产素点滴/人工破膜联合使用进行引产。
一、开始催产素点滴引产的前提
1、保证孕妇有一对一的护理
2、确保在使用PGE2凝胶后至少间隔6小时,普贝生后至少30分钟。
3、开始给予静脉平衡溶液,使用18号套管针,进针部位允许患者手臂活动自如。
4、催产素溶液接上一个恒定输液泵,使用另一个位置,将它与主输液通路相连。
5、确切使用催产素毫单位/分钟和毫升/小时之间的换算表,给出他们之间的换算公式。
换算表最好粘在输液泵上。
6、在开始催产素点滴之前,进行20分钟的胎心监护,以得到基线数据。
二、剂量和浓度:
小剂量催产素。
1、不同机构的方案有所不同,而目前少有证据支持某一项方案而不支持另一项方案。
应该记住的是,催产素是一种激素,而不是一种药物。
并不具备典型的药物-反应曲线。
它的作用依赖于催产素受体的存在,以及环单磷酸腺苷的激活。
2、尽管ACOG认为小剂量和大剂量引产方案均可使用,但SOGC和BCRCP都支持催产素引产在开始处理上使用小剂量催产素的方案。
应该使用达到临产所需要的最小剂量,增加剂量的时间间隔不应短于30分钟。
不过大剂量催产素目前认为可以在特定的临产情况中使用,例如小剂量催产素没有效果,这需要经过产科查房决定。
静脉用催产素的半衰期为5-12分钟,达到稳定血浆浓度需40分钟,稳定的子宫反应达30分钟,甚至更长时间。
Dawood报道,大约90%的孕妇随着催产素的增量,可达到适度宫缩,极少需要超过6MU/分钟。
常用的配方是将10U催产素混入1000ml平衡溶液中,输入速度为1MU/分钟。
3、注意:
1国际单位等于1000毫单位。
1
4、催产素输液速度从0.5或1.0MU/分钟开始,每30-60分钟增加1.0或2.0MU/分钟,直到达到理想的宫缩模式(即10分钟3-4次宫缩,每次持续时间小于90秒,宫缩间歇期为30秒)或者直到20MU/分钟的最大剂量。
如果需要使用更大的剂量,那么就要重新评估催产素的应用,并且需要医生的医嘱。
5、如果引产指征是胎死宫内,那么可能需要较大的剂量。
6、注意这些推荐的剂量除了应用于引产外,还可以用于加强宫缩,促进产程。
三、催产素点滴时的处理
1、每次增加催产素剂量都要监测、记录宫缩和胎心数据。
没有证据显示催产素影响到孕妇的血压和心率。
2、一旦达到理想的宫缩模式:
点滴催产素维持目前的宫缩模式;根据孕妇情况所提示的频率检测其生命体征。
3、SOGC建议在引产的整个过程中持续电子胎儿监护和宫缩监测。
不过,若催产素剂量和母/胎情况稳定,没有胎儿窘迫的征象,那么可以间断进行电子监测,允许孕妇有活动、洗澡和改变体位的时间。
4、如果出现子宫过度刺激(连续两个十分钟内都有6次或以上宫缩,或者宫缩持续时间超过120秒),并且有胎心减速/异常,那么:
A、终止催产素点滴;
B、改变体位呈左侧或右侧卧位;
C、给予面罩吸氧10L;
D、如果孕妇情况没有禁忌症的话,提高静脉输液(平衡盐溶液)速度;
E、通告责任医师;
F、如果胎心率不能恢复正常,进行可能剖宫产的额准备。
5、宫内复苏成功之后,可以从末次剂量的一半重新给予催产素。
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6、如果宫缩过度而没有胎儿窘迫的征象,那么调低催产素点滴的速度。
7、在胎儿娩出之后是否仍进行催产素的持续点滴是可选择的。
在分娩后,催产素10U肌肉注射和/或20U入1000ml平衡液或生理盐水中输液,速度为100-125ml/小时,持续至少一小时,防止宫缩乏力。
催产素使用常规
【适应症】
1、胎膜早破,超过6小时仍未临产。
2、过期妊娠。
3、妊高症,高危妊娠需终止妊娠。
4、产程中原发或继发性宫缩乏力。
5、催产素激惹试验
6、产后宫缩乏力
【禁忌症】
1、明显头盆不称
2、横位
3、软产道疤痕、阴道横隔或盆腔肿瘤阻碍先露下降者
4、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用
5、人工破膜不足1小时者
6、严重心肺功能不全者
7、产前出血
【使用方法及注意事项】
1、将5%葡萄糖溶液500ml调至8滴/分,然后将2.5u催产素加入液体中,速度为8滴/分,根据宫缩情况每隔15-30分钟增加滴数,每次增加不超过5滴/分直至达到有效宫缩,宫缩强度持续时间最大不超过50秒,间歇不短于1分钟。
2、滴注催产素时须有专人看护并填写记录,每15-30分钟观察宫缩及胎心音一次,每次至少观察3分钟以上宫缩。
3、观察产程进展,及时了解宫口扩张情况,宫口开在2cm,胎膜未破者行人工破膜,观察羊水颜色、宫缩和胎心音情况,如无异常可给予安定10mg缓慢静推。
4、遇有下列情况须立即停用催产素;
(1)先兆子宫破裂或出现子宫破裂佂象(原因不明的阴道出血、脉搏突然加快、胎心音减慢或消失、血尿、病理收缩环、宫缩突然减弱或消失)。
(2)痉挛性子宫收缩
(3)一过行低血压
(4)过敏反应(出现胸闷、气促、寒战甚至休克)
(5)胎心率监测反复出现重度晚期减速或可变减速
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缩宫素说明
【适应症】
用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血,了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)
【用法用量】
(1)引产或催产静脉滴注,一次2.5-5单位,用氯化钠注射液稀释至每1ml钟含有0.01单位,静滴开始时每分钟不超过0.001—0.002u,每15-30分钟增加0.001-0.002u,至达到宫缩与正常分娩期相似,最快每分钟不超过0.002u通常为每分钟0.002-0.005u
(2)控制产后出血每分钟静滴0.02-0.04u,胎盘排出后可肌肉注射5-10u。
【不良反应】
偶有恶心。
呕吐、心率加快或心律失常。
大剂量应用时可引起高血压或水潴留。
【禁忌症】
骨盆过窄、产道受阻,明显头盆不称及胎位异常,有剖腹产史,子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱颓、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血(包括胎盘早搏)、多胎妊娠、子宫过大(包括羊水过多)、严重的妊娠高血压综合征。
【注意事项】
(1)下列情况应慎用;心脏病、、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接。
孕妇年龄已超过35岁者,用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。
(2)骶管阻泄时用缩宫素,可发生严重的高血压,甚至脑血管破裂。
(3)用药前及用药时需检查及监护:
a、子宫收缩的频率、持续时间及强度。
b、孕妇脉搏及血压;
c、胎儿心率;
d、静止期间子宫肌张力;
e、胎儿成熟度;
f、骨盆大小及胎先露下降情况;
g、出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)
【用药指导】
1、用于催产时必须执政明确,以免产妇和胎儿发生危险。
2、用药前及用药时需检查和监护子宫收缩的频率、持续时间及强度、孕妇脉搏及血压;胎儿心率;静止期间子宫肌张力;胎儿成熟度;骨盆大小及先露下降情况;出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)
3、下列情况应慎用臀位、心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗宫颈癌、早产、胎头衔接、孕妇年龄已超过35岁者,用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。
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产前缩宫素使用规范
一、产前使用缩宫素的医疗保健机构必须取得助产资格。
助产士未经医师允许,产前不得擅自使用缩宫素,必须严格遵医嘱执行。
二、产前使用缩宫素禁忌症:
分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、中央性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、胎位异常、软产道异常、疤痕子宫、子宫畸形、子宫过度扩张(羊水过多、多胎)、重度子痫前期而宫颈成熟度低、严重宫内感染以及严重心肺功能不全等。
三、缩宫素使用方法:
由于缩宫素滴鼻后吸收快,肌肉注射3~5分钟起效,而药物的用量难以调节,因此严禁在产前通过上述途径使用缩宫素。
缩宫素用于引产或催产加强缩宫时,必须有明确指征,并排除禁忌症,使用前须作宫颈的Bishop评分。
缩宫素2.5U加入5%GNS注射液500ml中备用,即每1ml液体中含有0.005U缩宫素。
先建立静脉通道(7号针头),调好滴速,为8d/分钟,换用备好的已稀释的缩宫素液体。
对无宫缩者用8滴(0.0025U)每分钟起滴,开始30分钟为试探剂量,了解用药者对药物的敏感性。
每15~30分钟调速一次,若未诱发有效宫缩,每次增加3~8滴(0.001~0.0025U)/分钟,直至10分钟有3次宫缩,每次宫缩持续40秒钟时,不再增加速度,最快不能超过60滴(0.02U)/分钟。
若用药者对药物敏感,则应减慢滴速或停用缩宫素。
四、缩宫素的滴注过程中必须有专人负责观察记录。
每30分钟记录一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。
每2小时记录一次血压、心率。
如发现宫缩过频或胎心异常,立即减缓滴速或停药。
用药期间予胎心电子监护。
缩宫素稀释液如为葡萄糖液,应注意葡萄糖总量及缩宫素剂量,因与脐血Na+的水平呈负相关,当输葡萄糖液超过1000ml时,应加用适量的含钠溶液,以防新生儿低钠血症。
五、Bishop评分
Bishop宫颈成熟度评分法
对宫颈成熟度评分,按宫口开大、宫颈管长度、宫颈软硬度、宫颈口位置及先露位置五项指标评定(见表1)。
Bishop评分可初步估计加强宫缩等措施的引产成功率。
一般来说,评分在0~3分者引产均失败;如遇病情需要,急须终止妊娠时应改用其他方法如剖宫产结束分娩。
评分在4~6分者,引产成功率为50%。
评分在7~8分者引产成功率在80%,9分以上均成功。
表1Bishop宫颈成熟度评分法
指标
宫口开大(cm)
宫颈管消退(%)
(未消退为2cm)
先露位置
(坐骨棘水平=0)
宫颈硬度
宫口位置分数
0
0
0~30
-3
硬
后1
1~2
40~50
-2
中
中2
3~4
60~70
-1~0
软
前35~680~100
+1~+25
缩宫素引产与催产的使用规范
一、缩宫素引产指征;
⑴胎膜早破:
孕周≥37周,破膜时间﹥6小时未临产者⑵过期妊娠:
⑶某些妊娠期并发症,经治疗效果不满意的(轻、中度妊高症,妊娠糖尿病,母儿血型不合)二、缩宫素催产的指征:
1.原发性低张性子宫收缩乏力:
2.继发性子宫收缩乏力:
使用前需做阴道检查,排除头盆不称及异常胎位如高直后位、前不均倾、颏先露等三、缩宫素催产引产禁忌症:
1中央性前置胎盘2高张性子宫收缩3头盆不称4胎儿窘迫5胎位异常如横位、臀位6软产道异常:
阴道横隔,穹隆狭窄,疤痕子宫,子宫畸形(双子宫)7子宫过度扩张(多胎妊娠,羊水过多,巨大儿)。
8妊娠合并复发性子宫肌瘤。
9重度妊娠期高血压疾病而宫颈成熟度低者。
10经产妇有急产史及高产次者(分娩次数≥3次者)。
11严重的血管疾病合并妊娠者四:
使用方法;凡对适用于缩宫素引产或催产者在药物使用之前,必须做全面健康评估,确定无使用禁忌症,并做好宫颈评分选择滴药方法。
5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5∪配成0.5%浓度3—9d/min,开始,30分钟为试探剂量,之后每15分钟调速一次,每次递增3d/min,直到有效宫缩,10分钟内有3次宫缩,每次宫缩30—60秒,并伴宫颈展平或扩张。
如滴注浓度达到60d/min仍无有效宫缩,不易增加滴数,可增加药液浓度。
如当日连续10-12小时后无效,则应停滴休息,次日重复使用。
(在原浓度上增加缩宫素0.5—1∪/500ml)配成0.6-0.7%浓度滴注,不可浓度太大,滴数太快。
一次滴注后出现有效宫缩,继续维持液体浓度及滴数到宫口扩张2-3cm,如为引产停止点滴,若为催产可继续点滴,但需注明原因。
(如宫缩情况、和扩张及先露的位置及孕妇的全身状况)。
五.安全性及注意点:
1.引产、催产指征明确2.滴注中专人看护并30分钟内记录一次胎心、宫缩、滴数、浓度及主诉。
每2小时记录一次血压、心率,如发现宫缩过频及胎心异常,立即减缓滴数或停药。
3.用药期间应做胎心电子监护。
4.应注意GS与缩宫素剂量,当输液GS>200ml时,产妇及新生儿易发生低钠血症,因此,输液剂量GS>100ml时,应加适量的含钠溶液。
人工破膜的使用规范一.人工破膜的适应症1.正常妊娠或有妊娠合并症需要终止妊娠者。
2.头先露无头盆不称。
3.孕足月的效果好。
4.宫颈评分大于6分以上,宫颈容受长度小于1.3cm,质软、宫颈位置前位及中位为好,后位者较差。
5.兼顾胎儿成熟度。
二.人工破膜的禁忌症及注意事项
禁忌症:
头盆不称、产道阻塞、胎位不正注意事项:
1.严格无菌操作,以防感染2.人工破膜在宫缩间歇期进行,以免宫腔内压力过大致羊水流出过快发生脐带脱垂。
3.破膜前听胎心,最好用胎监仪,破膜后再次听胎心。
4.破膜后术者的手指应留在阴道内,经过1-2次宫缩待胎头入盆后,术者将手取出。
术后要严密观察可能发生的并发症及征象,如胎盘早剥、胎位不正、脐带脱垂、产前出血等。
子宫下段剖宫产的指征
1.绝对性指征;⑴引产失败⑵头盆不称⑶产程进展缓慢,经处理后不改善的(产程延长、活跃期阻滞等)⑷先兆子宫破裂者⑸胎盘早剥⑹前置胎盘⑺脐带脱垂或脐带先露⑻胎儿窘迫⑼先露前有阻碍的良性或恶性肿瘤⑽急性生殖器疱疹的感染⑾足月横位和高直低位等得胎位异常⑿联体双胎,双胎相锁或双胎相撞2.相对性指征;⑴臀位⑵有剖宫产史⑶免疫性血小板减少症⑷严重Rh血型不符性溶血症⑸有过阴道前、后壁修补书或阴道瘘管修补术⑹巨大的外阴湿疣⑺由于先兆子痫、子痫、严重的心肝、肾等疾病需终止妊娠以减轻孕妇负担者。
⑻巨大的胎儿、先天性膨出性畸形阻碍产道者⑼6
子宫颈癌⑽其他如血管先露、珍贵儿在产科中剖宫产的指征是相对的,为了母、婴安全需快速终止妊娠,剖宫产时最好的方法。
现在麻醉学理论及技术的提高,安全系数增加,加上输血和广谱抗生素的应用,使剖宫产术的指征范围已缩小。
会阴侧切术的操作规范
1.分类;正中切开,侧斜切开、侧切开三种。
2.手术指征;⑴各种阴道助产术的会阴准备,⑵会因局部坚硬病变⑶避免早产儿分娩时胎头受压3.体位膀胱截石位4.麻醉;①局部侵润麻醉:
用0.25%-0.5%普鲁卡因或0.5%盐酸利多卡因10-20ml沿切缘皮下作扇形侵润注射②阴部神经阻滞麻醉:
用吸入0.5%利多卡因注射液20ml带7号长针头的注射器,于坐骨结节与肛门之间皮内注射一小丘,然后水平位进针深达坐骨脊稍下方,同时另一手示指伸入阴道内触摸坐骨棘做引导,将针筒回抽无血液,再坐骨棘附近注麻药液10ml,可阻断阴部神经感觉,然后将长针边退边注药,退至皮下,在切缘、舟状窝处作扇形浸润,同方法麻醉右侧会阴神经。
由于会阴体部,双侧阴部神经分支纤维有多量交叉支,麻醉一侧效果不完全,需做两侧阴部神经阻滞麻醉。
5.手术步骤:
切开时间选择适时,过早切开,组织暴露时间过长,失血多,易感染,如待粘膜、会阴部肌肉,表皮已撕裂出血再切开为时已晚,适宜时机当会阴体变薄,皮肤发白时切开,估计切开后2-3次宫缩后胎儿头可娩出。
①切开:
左手示、中指撑起左侧阴道壁,于宫缩时将侧切剪以阴后联合为起点,自左侧旁开45°剪开会阴,会阴高度膨隆时采用60-70°角,胎儿娩出后自然恢复成45°,剪刀刃津贴粘膜,皮肤与粘膜切口内大小一致,切口长度根据手术种类、胎儿大小,一般在4-5cm。
切开后用纱布压迫止血,活动性出血应及时结扎止血。
②缝合:
分娩结束,胎盘娩出后检查阴道,会阴有无撕裂、血肿,以带尾沙条塞阴道上推宫颈,充分照明下暴露视野。
A阴道粘膜缝合:
用肠线从阴道粘膜切口顶端开始,第一针超过顶端0.5-1.0cm,以防回缩的血管出血造成血肿。
间断缝合下达处女膜环,缝合时多带些粘膜组织。
B肛体肌缝合:
同样间断缝合肌层,不留死腔以达到恢复解剖位并止血目的。
C皮下脂肪层:
同样间断缝合d皮肤可间断缝合(缝线打结不可过紧)也可内缝。
E缝合完毕取出阴道内留置的带尾沙布,检查阴道壁缝合情况,并做肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜,如有穿过必须拆除重缝。
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