中医执业医师中医诊断学教材笔记八纲辨证.docx
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中医执业医师中医诊断学教材笔记八纲辨证
中医执业医师中医诊断学教材笔记:
八纲辨证
第一节八纲辨证的概念与源流
一、八纲辨证的概念
八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。
医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病位的表里,病情的寒热,邪正的盛衰和病证类别的辨证方法,称为八纲辨证。
八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性。
所以八纲是辨证的纲领。
二、八纲辨证源流
《内经》中虽无“八纲”这一名词,但有八纲具体内容的散在性论述,并且基本确定了其相互间的辩证关系。
张景岳在《景岳全书传忠录》专设“阴阳篇”、“六变篇”,对八纲作了进一步论述。
即所谓“二纲六变”。
可见,八纲辨证的概念与内容,实际上是形成于明代。
近人祝味菊在《伤寒质难》中明确指出:
“所谓‘八纲’者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。
”正式提出了“八纲”之名称。
第二节八纲基本证候
一、表里辨证
表里辨证,是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。
表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本认识,它可以说明疾病的病情的轻重浅深,以及病机变化的趋势,从而掌握疾病的演变规律,取得诊疗的主动权。
(一)表证
[概念]表证是对六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气抗邪所表现轻浅证候的概括。
表证主要见于外感疾病初期阶段。
[临床表现]一般具有起病急、病情较轻,病程较短,有感受外邪的因素可查等特点。
以恶寒发热,头身疼痛,脉浮,苔薄白为主要表现,或见鼻塞,流清涕,喷嚏,咽喉痒痛,微咳等症。
表证一般以新起恶寒发热并见,内部脏腑的症状不明显为共同特征。
证型:
常见者有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等。
(二)里证
[概念]泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
成因:
一是表证不解,病邪传里,形成里证;二是外邪直接入里,侵犯脏腑等部位而致;三是情志内伤、饮食劳倦等因素,直接损伤脏腑,或脏腑气机失调,气血津精等受病而形成。
[临床表现]基本特征是无新起恶寒发热并见,以脏腑症状为主要表现,其起病可急可缓,一般病情较重、病程较长。
附:
半表半里证
[概念]指病变既非完全在表,又未完全入里,病位处于表里进退变化之中所表现的证候。
在六经病中称为少阳病。
[临床表现]以寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦、咽干、目眩等为特征性表现。
(三)表里证的鉴别要点
辨别表证和里证,主要审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。
1.外感病中,发热恶寒同时并见的属表证;但发热不恶寒或但寒不热属里证;寒热往来的属半表半里证。
2.表证以头身疼痛,鼻塞或喷嚏等为常见症状,内脏证候不明显;里证以内脏证候如咳喘、心悸等为主症,鼻塞头身痛等非其常见症状;半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。
3.表证及半表半里证舌苔变化不明显,里证舌苔多有变化;表证多见浮脉,里证多见沉脉或其他多种脉象。
4.具有起病急、病情轻、病程短等特点的多是表证,反之多为里证。
二、寒热辨证
寒热是辨别疾病性质的两个纲领。
(一)寒证
[概念]感受寒邪,或阳虚阴盛,导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。
感受外邪或过服生冷寒凉所致,起病急聚,体质壮实者,多为实寒证;因内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏胜者,多为虚寒证,即阳虚证。
寒邪袭于肤表,多为表寒证;寒邪客于脏腑,或因阳气亏虚所致者,多为里寒证。
[临床表现]各类寒证的表现不尽一致,其常见证候有恶寒,畏冷,冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷倦卧,痰、涎、涕清稀,小便清长,大便稀溏,面色白,舌淡苔白而润,脉紧或迟等。
[机理]由于寒邪遏制阳气,或阳虚阴寒内盛,形体失于温煦。
(二)热证
[概念]感受热邪,或阴虚阳亢,导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。
火热阳邪侵袭,或过服辛辣温热之品,或体内阳热之气过盛所致,病势急而形体壮者,多为实热证;因内伤久病,阴液耗损而阳偏胜者,多为虚热证,即阴虚证。
风热之邪袭于肤表,多为表热证;热邪盛于脏腑,或因阴液亏虚所致者,多为里热证。
[临床表现]各类热证的表现不尽一致,其常见证候有发热,恶热喜冷,口渴欲饮,面赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,小便短黄,大便干结,舌红苔黄,脉数等。
[机理]由于阳热偏盛,津液被耗,或因阴液亏虚而虚热内生。
(三)寒热证的鉴别要点
病人之寒热及对寒热的喜恶,口渴与否,面色的赤白,四肢的温凉,二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。
但热不寒、喜凉、口渴、面赤、肢体温、大便干、小便黄、舌红苔黄、脉数者,为热证;但寒不热、喜温、口不渴、面白、肢体凉、大便稀、小便清、舌淡苔白、脉迟或紧者,为寒证。
三、虚实辨证
虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。
《素问通评虚实论》说:
“邪气盛则实,精气夺则虚。
”
(一)实证
[概念]是感受外邪,或阴阳气血失调,或病理产物蓄积,所形成的各种临床证候的概括。
表现为有余、强烈、停聚等特点。
[临床表现]实证的表现很多,很难概括。
临床一般是新起暴病多实证,病情急剧者多实证,体质壮实者多为实证。
[机理]实证的形成,一是外感六淫、疫气、虫毒等邪气,正气奋起抗邪,正邪剧争。
二是脏腑机能失调,气化障碍,形成痰饮瘀血等病理产物,停积体内。
(二)虚证
[概念]是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。
[临床表现]各种虚证表现不一,很难概括。
临床一般是以久病、势缓者多虚证,耗损过多者多虚证,体质素弱者多虚证。
[机理]形成虚证的病因病机,虽可以先天禀赋不足所导致,但主要是由后天失调和疾病耗损所产生。
(三)虚实证的鉴别要点
主要从病程、体质、声音、疼痛、胀满、舌象、脉象等方面进行鉴别。
四、阴阳辨证
疾病的性质、临床的证候,一般都可归属于阴或阳的范畴,因而阴阳辨证是基本的辨证大法。
阴阳是归类病证的两个基本纲领。
(一)阳证
临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证,以及症状表现于外的、向上的、容易发现的,或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快的,都可归属为阳证。
(二)阴证
临床上凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证、以及症状表现于内的、向下的、不易发现的,或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的,都可归属为阴证。
第三节八纲证候之间的关系
八纲证候间的相互关系,主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。
一、证候相兼
广义的证候相兼,是指各种证候的相兼存在。
本处所指为狭义的证候相兼,即指在疾病某一阶段,其病位无论是在表、在里,但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。
常见相兼证有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等,其临床表现一般是有关纲领证候的相加。
往常将表证有汗出者,称之为“表虚”,表证无汗者,称之为表实。
其实表证的有无汗出。
只是在外邪的作用下,毛窍闭与未闭、邪正相争的不同反应而已,毛窍未闭、肤表疏松而有汗出,不等于疾病的本质属虚。
二、证候错杂
疾病某一阶段,不仅表现为表里同时受病,而且呈现寒、热、虚、实的性质相反的证候。
八纲中表里寒热虚实的错杂关系,表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。
证候间的错杂组合关系的四种情况:
第一是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾,如表里实寒证、表里实热证等
第二类是表里同病,且寒热性质相同,但虚实性质相反的证候,如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证;
第三类是表里同病,且虚实性质相同,但寒热性质相反的证候,有表实寒里热证,即“寒包火”证;
第四类是表里同病,且寒与热、虚与实的性质均相反的证候,除可有表实寒里虚热证外,其余组合临床极少见到。
三、证候真假
(一)寒热真假
1.真热假寒
[概念]指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。
真热假寒证常有热深厥亦深的特点,故可称作热极肢厥证,或阳盛格阴证。
[临床表现]四肢凉甚至厥冷,恶寒甚或寒战,神识昏沉,面色紫暗,脉沉迟等似为阴寒证的表现,但其本质为热,故必有高热,胸腹灼热,口鼻气灼,口臭息粗,口渴引饮,小便短黄,舌红苔黄而干,脉搏有力等里实热证有表现。
[机理]由于邪热内盛,阳气郁闭于内而不能布达于外。
2.真寒假热
[概念]指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。
真寒假热证实际是虚阳浮越证,亦称阴盛格阳证、戴阳证。
[临床表现]自觉发热,或欲脱衣揭被,面色浮红如妆,神志躁扰不宁,口渴咽痛,脉浮大或数等颇似阳热证的表现,但因其本质为阳气虚衰,故必有胸腹无灼热,下肢必厥冷,小便清长,或下利清谷,舌淡等里虚寒的证候。
口虽渴但不欲饮,咽虽痛但不红肿,虽躁扰不宁必疲乏无力,脉虽浮大或数但按之必无力,面色虽时潮红但并非满面红赤等,亦可知其“热”为假象。
[机理]由于久病而阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮游于上、格越于外。
3.寒热真假的鉴别
鉴别寒热证候的真假,应以内部、中心的症状为准、为真,肢末、外部的症状是现象,可能为假象。
故胸腹的灼热是辨别寒热真假的关键。
(二)虚实真假
1.真实假虚
[概念]指本质为实证,反见某些虚羸现象的证候。
[临床表现]常见神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等,但仔细观察,虽默默不语却语时声高气粗;虽倦怠却动之觉舒;虽羸瘦而胸腹硬满拒按;虽脉沉细而按之有力,故病变的本质属实,虚为假象。
2.真虚假实
[概念]指本质为虚证,反见某些实盛现象的证候。
[临床表现]如脏腑虚衰,气血不足,运化无力,而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。
但仔细观察,则可发现虽腹部胀满而有时缓解,或内无肿块而喜按;虽喘促而气短息弱;大便虽闭而腹部不甚硬满;且脉必无力,舌体淡胖,并有疲乏、面色萎黄或苍白等症,故知本质属虚,实只是假象。
3.虚实真假的辨别
虚实真假之辨,关键在于脉象的有力无力、有神无神,其中尤以沉取之象为真蒂;次是舌质的嫩胖与苍老;言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱;病人整个体质状况,病之新久,治疗经过等,也是辨析的依据。
此外,还要注意证候中的可疑之处。
四、证候转化
(一)表里出入
1.表证入里
是指先有表证,然后出现里证,并且表证随之消失,即表证转化为里证。
2.里邪出表
是指在里之病邪,有向外透达之势,是邪有出路的好趋势,一般对病情向愈有利。
(一)寒热转化
1.寒证化热
是指原为寒证,后出现热证,而寒证随之消失的病变。
2.热证转寒
是指原为热证,后出现寒证,而热证随之消失的病变。
寒证与热证的相互转化,是由邪正力量的对比所决定,其关键又在机体阳气的盛衰。
(二)虚实转化
1.实证转虚
是病情先表现为实证,由于失治、误治,以及邪正斗争的必然趋势等原因,以致病邪耗伤正气,或病程迁延,邪气渐却,阳气或阴气已伤,渐由实证变成虚证。
2.虚证转实
是指病情本为虚证,由于积极治疗、休养、锻炼等,正气逐渐来复,与邪气相争,以祛邪外出,故表现为属实的证候。
第四节八纲辨证的意义
一、八纲辨证的特点
八纲辨证是分析疾病共性的辨证方法,是辨证的基础,在诊断疾病的过程中,有执简驭繁、提纲挚领的作用,适用于临床各科、各种疾病的辨证,而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。
二、八纲为辨证总纲的意义
八纲中的表和里,是用以辨别疾病病位最基本的纲领;寒热虚实,是用以辨别疾病病因、病性最基本的纲领;阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲。
由于八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括,是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求,通过八纲可找出疾病的关键,掌握其要领,确定其类型,预决其趋势,为治疗指出方向。
三、八纲基本证候及其相互间的联系
八纲辨证是从八个方面对疾病本质作出纲领性的辨别,八纲是相互联系的、可变的,其间可以相兼、错杂、转化,并且有可能出现证候的真假等。
这就大大增加了八纲辨证的复杂程度,从而可组合成许多种较为具体的类证纲领,如表实里寒证、表寒里热证等,于是扩大了对病情进行辨证的可行性、实用性。
临床上的证候尽管复杂、多变,但都可用八纲进行概括。
四、八纲辨证之不足
八纲辨证对疾病本质的认识,应核说还是不够深刻、具体的,因为尚未能提示病变到底是在气在血,在何脏何腑。
因此,八纲毕竟只是“纲”。
八纲辨证是比较笼统、抽象的辨证,临床时不能只满足于对八纲的分辨,而应当结合其他辨证分类方法,对疾病的证候进行深人地分析判断。
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