全国百姓放心医院第三周期动态管理考核评价表.docx
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全国百姓放心医院第三周期动态管理考核评价表
全国百姓放心示范医院动态管理第三周期评分标准
考核表
(考核组专用)
医院名称:
考核部门:
中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室
年月日
一、一个目标(分)
考核内容
评价标准
考评实际得分
备注
促进百姓放心示范医院和谐发展。
医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应;与百姓实际承受能力相适应;与患者实际需求相适应;与政府的期望和法律法规相适应;与医院的功能定位和承担的任务相适应。
一、医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应;医院收入与医院业务量成水平增减。
(分)
、与百姓实际承受能力相适应;门诊与住院人均费用增减;对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。
(分)
、与患者实际需求相适应;开展多层次服务与简易门诊服务;开展电话预约挂号;缓解百姓看病难、住院难。
(分)
、与政府的期望和法律法规相适应;依法执业无违规问题。
(分)
、与医院的功能定位和承担的任务相适应。
承担与完成上级政府指令性任务。
(分)
二、两个提高(分)
项目
分值
考核内容
评价标准
考评实际得分
备注
提
高
医
疗
质
量
分
(一)
贯
彻
患
者
安
全
目
标
(分)
.严格执行查对制度,准确识别
患者的身份。
(分)
()对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等)管理。
医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。
使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号,或身份证号码等。
三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
()在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、性别项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
至少同时使用种患者身份识别方法,如姓名、性别、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
各临床科室、药房(含中、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含、、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门)等都必须有严格的查对制度。
()实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施者必须亲自向患者或其家属告知。
在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,让患者或其家属陈述患者姓名。
诊疗活动前,实施者必须亲自向患者或其家属进行告知,严格执行查对制度,有可追溯的记录。
()完善关键流程(急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间,有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录;
手术(麻醉)与病房之间、手术或麻醉科与之间,有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录;
急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。
项目
分值
考核内容
评价标准
考评实际得分
备注
提
高
医
疗
质
量
(一)
贯
彻
患
者
安
全
目
标
()使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
至少在重症医学科(等)、新生儿科(室)使用“腕带”识别患者身份。
在手术室、急诊抢救室的手术患者,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。
()管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。
管理部门督导检查频率、记录和效果。
有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制,并有记录。
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。
(分)
()在常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。
有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。
(}在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。
有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程,并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。
现场检查,查看对口头医嘱执行程序的依从性。
有定期质量持续改进活动并有记录。
()接获非书面的愚者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。
有制度规定接获患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果的处理方法和可执行的程序。
“危急值”发出部门应有记录可追溯记录,并有定期与临床沟通机制,有记录。
管理部门针对“危急值”记录,定期检查临床利一室处理及时性情况,存在问题和改进情况并有可查询记录。
项目
分值
考核内容
评价标准
考评实际得分
备注
提
高
医
疗
质
量
(一)
贯
彻
患
者
安
全
目
标
.严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
(分)
()择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后,方可下达手术医嘱。
有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
制度中含有完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱的规定。
手术医师均知晓,对执行情况有监督。
()有手术部位识别标示制度与可执行的工作流程。
涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度;
制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
()有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行的工作流程。
准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定,实施“三步安全核查”再次核对患者身份、手术部位和术式等内容,并正确记录。
第一步:
手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。
第二步:
麻醉医师负责皮肤切开之前(暂停)的安全核查。
第三步:
手术护士负责患者出手术室之前(结束)的安全核查。
准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录。
第一步:
手术医师负责手术切口清洁程度的确认。
第二步:
麻醉医师负责麻醉分级(分级)的确认。
第三步:
手术护士负责手术持续时间的确认。
医务处、护理部有监管的流程,记录中包含有体现持续改进的内容案例。
项目
分值
考核内容
评价标准
考核实际得分
备注
提
高
医
疗
质
量
(一)
贯
彻
患
者
安
全
目
标
.严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。
(分)
()按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,并有保障措施和监管措施。
手卫生设备和设施配置有效、便捷。
有规范洗手制度和程序,并进行监测,监测结果有记录。
有对员工实施床无菌操作规范性培训,并有定期抽查和持续改进记录。
医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程,记录中包含有体现持续改进的内容案例。
()医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。
有洗手“六步法”的宣教、图示。
有定期抽查记录。
.规范特殊药物的管理,提高用药安全。
(分)
()严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理品的使用与管理规章制度。
有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。
()处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按时发药,确保服药到口;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。
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