内科学病例分析.docx
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内科学病例分析.docx
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内科学病例分析
内科学病例分析及答案解析
患者,男,32岁,建筑工人。
主诉外伤1天后出现呼吸困难。
现病史1天前于工作中从10米高交手架上摔下来,出现呼吸困难并进行性加重。
当时由120急救车送来医院。
当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容,四肢凉,脉搏130次/分,血压60/30mmHg,腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。
诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。
急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。
术中经过顺利,术后血压逐渐回升。
次日清晨,患者出现呼吸困难,进行性加重。
体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。
辅助检查血气分析pH7.35,PaO241mmHg,PaCO228mmHg,HCO3-27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部X线片(见图5),显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。
问题1该患外伤后合并何种并发症?
根据是什么?
问题2在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?
问题3对于ARDS治疗应采取哪些措施?
其中关键措施是哪一项?
问题4ARDS行机械通气的指征上什么?
问题1解说诊断:
失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
依据:
外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。
问题2解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。
问题3解说①积极治疗原发病,控制肺部感染;②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡;③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛;④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。
治疗ARDS关键措施是机械通气。
由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。
机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。
问题4解说①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)小于90%,则为行机械通气的绝对指征;②若肺内大量分流,提高吸氧流量(FiO2)后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常,但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。
对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。
由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。
常用PEEP的压力为5~10cmH2O。
案例短评通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施,提出机械通气的指征和通气方式选择。
1.咳嗽、气喘、浮肿、神志不清
张××,男性,71岁,农民。
主诉因咳嗽、喘息30余年,心悸活动后气短10年,近期出现周身浮肿,神志不清。
现病史患者有慢性咳嗽,咳痰病史30余年。
每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,以冬春季节为甚,且逐年加重。
近十年来,犯病时上述症状加重,并出现心悸气短,双下肢浮肿。
入院前2周,因受凉感冒后上述症状明显加重,痰量加多,呈粘液脓性痰,不易咳出,出现明显呼吸困难、发绀,不能平卧。
入院前1天因为头痛、烦燥谵妄,夜间不能睡觉,家属给其2片安定片,服后即入睡不醒。
既往史吸烟40年,40支/日。
无其他慢性病史。
问题1根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病?
病情加重原因是什么?
问题1解说患者有咳嗽、咳痰30年病史,近十年出现活动后气短伴心悸。
结合有长期吸烟史,该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染,由于感染呼吸道分泌物增多,加重气道阻塞,进一步造成缺氧和二氧化碳潴留,使病情加重。
使病情加重的另一个原因,也是一种医源性原因,在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药,使呼吸中枢受到抑制,进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。
患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态,又称为肺性脑病。
值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂,特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。
否则导致肺性脑病的发生。
问题2从上述病史及症状,估计患者可能出现哪些并发症?
在体检时应侧重哪几方面的检查?
问题2解说从上述病史及临床症状,考虑患者在COPD基础上,由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。
在体格检查方面,除一般的生命指标外,应重点侧重在神经系统和循环系统。
如患者的神志状态,昏迷的程度,瞳孔大小,球结膜水肿状态以及病理反射情况。
循环方面应注意检查心界大小,心脏搏动,心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。
体格检查神志不清,压眶有反应,慢性病容,体温37.2℃,脉搏112次/分,律齐,呼吸24次/分,血压140/90mmHg,皮肤潮红,湿润,巩膜无黄染,瞳孔等大,球结膜轻度水肿,充血。
唇指明显发绀,颈静脉怒张。
桶状胸,叩诊过清音,心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。
腹软,肝大肋下4cm,质地中等,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾不大。
双下肢轻度浮肿。
病理反射未引出。
问题3通过上述病史及体格检查,为确定某些诊断或排除某些诊断,应做哪些实验室辅助检查?
问题3解说除血、尿、便常规检查外,为确诊肺心病,首先应拍摄X线胸片,心电图检查,是否存在肺动脉高压,右心室肥大。
为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱,应做动脉血气分析是必要的。
此外,为了排除由离子紊乱(如低钠血症)引起的种种精神症状,需做血离子检查,如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁离子。
本例辅助检查结果:
血常规血红蛋白(Hb)18.0g/L,红细胞(RBC)6.2×1012/L,白细胞(WBC)12.3×109/L,中性粒细胞(N)86%;血清钾离子(K+)4.2mmol/L,钠离子(Na+)139mmol/L,氯化物(Cl-)102mmol/L;血pH7.39,动脉血氧分压(PaO2)46mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)71.3mmHg,碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol/L,碱剩余(BE)12.2mmol/L;心电图窦性心动过速,肺性P波,重度顺钟向转位,心肌劳损;X线胸片(见图1):
两肺透过度增强,肺动脉段突出,右肺下动脉干横径17毫米,右心室增大。
问题4根据上述病史,体格检查及辅助检查,本例应做出哪些诊断?
依据是什么?
问题4解说关于诊断
(1)慢性支气管炎根据慢性支气管炎的诊断标准,咳嗽、咳痰两年以上,并排除其他心、肺疾患时,可作出诊断,如每年发病持续不足三个月,而有明显的客观检查依据亦可诊断。
该患者病史中有慢性咳嗽,喘30年,冬春季节加重,符合诊断标准,慢性支气管炎诊断成立。
(2)慢性阻塞性肺气肿①有慢性支气管炎病史,逐年加重的呼吸困难症状;②查体:
两胸呈桶状,叩诊过清音,心浊音界缩小等肺过多含气体征;③X线显示两肺透过度增强,心电图有肺性P波;④患者应作肺功能检查,一秒率(FEV1.0%)<70%,残气量/肺总量(RV/TLC)>40%,但病人因病情关系未做此项检查。
(3)慢性肺源性心脏病(肺心病)、右心衰竭①慢性咳嗽、咳痰30余年,气短伴下肢浮肿10年;②查体:
肺动脉瓣区第二心音亢进,剑突下心脏搏动阳性,三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音;③心电图肺性P波,电轴右偏,重度顺钟向转位;④X线胸片显示肺动脉段突出,右肺下动脉横径增宽(大于15毫米),右室增大;⑤有颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿等体循环瘀血的体征。
据此,诊断慢性肺源性心脏病,右心衰竭。
(4)Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病①COPD病史,明显呼吸困难症状,神志不清;②血气分析示PaO246mmHg,PaCO271.3mmHg;严重低氧和二氧化碳潴留。
(5)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒患者有明显二氧化碳潴留,高碳酸血症,PaCO271.3mmHg,呼吸性酸中毒。
HCO3‾42mmol/L,明显高于正常值,由于二氧化碳分压增高,机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加,其增加的预计公式ΔHCO3-=ΔPaCO2×0.35±5.58,故碳酸氢根预计值为29.38~40.54mmol/L,结合BE值考虑诊断代谢性碱中毒。
问题5如何治疗本例的并发症?
问题5解说本例COPD患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭;慢性呼吸衰竭、肺性脑病;呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
(1)肺心病、右心衰竭经积极控制支气管肺感染,保持呼吸道通畅,纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后,随着呼吸功能的改善,肺动脉压的降低,右心功能不全亦随之缓解。
部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。
利尿剂:
小剂量、短疗程、间歇给药,排钾和保钾利尿剂同时应用。
常用药物有:
双氢克尿塞25~50mg,氨苯喋啶50~100mg,一日3次口服。
一般用四天停三天。
如效果不好可给速尿20~40mg肌肉或静脉注射。
同时注意补充氯化钾。
强心剂:
选用作用短,小剂量,排泄快,一般为洋地黄化常规量1/2~2/3。
常用制剂为西地兰0.2~0.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升静脉缓注。
(2)呼吸衰竭、肺性脑病①强调抗感染,解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅和控制右心衰竭,纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗;②重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。
合理的氧疗:
COPD引起的呼吸衰竭多属于Π型呼吸衰竭。
主张低流量、低浓度和持续给氧。
即给氧浓度25%~35%,流量1~3L/分,24小时不间断吸氧,或至少保持在15小时以上。
建立人工气道和机械辅助通气:
机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。
方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。
神志清楚的病人多采用面罩,昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开;③出现脑水肿时,可给20%甘露醇250毫升,降低颅内压,减轻水肿。
适当应用呼吸兴奋剂,可有利于二氧化碳的排除。
(3)酸碱失衡①呼吸性酸中毒:
主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症,治疗以改善通气为主。
但对二氧化碳排出不宜过快、过低。
PaCO2一般在50~60mmHg左右为宜,允许轻度高碳酸血症。
这对氧代谢有利;②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒:
当pH小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物,5%碳酸氢钠250毫升静脉滴注;③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:
此类型酸碱紊乱对机体影响最大,必须给予纠正。
主要经静脉补充氯化钾。
静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。
案例短评本例从症状入手,应用程序诊断法,提出基础疾病后,着重叙述并发症及其治疗原则。
阅读本例应掌握右心功能不全,肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗。
姜××,男,70岁,2000年2月4日入院。
主诉反复心前区疼痛13年,加重1天。
现病史病人于13年前突发心前区疼痛,为持续性闷痛,阵发性加重,持续数小时,在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”,经治疗一个月好转出院。
此后间歇出现心前区疼痛,长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。
于入院前一天,洗澡后出现心前区疼痛,向左肩背部放散,伴恶心、呕吐一次。
急诊检测,心电图显示阵发性室性心动过速(图32),积极治疗病情好转后入院。
病来无晕厥,无气短及浮肿。
体格检查神志清楚,呼吸平稳,血压140/80mmHg,口唇无发绀,双肺无啰音,心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
辅助检查心电图见图33。
问题1在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗?
当时医生如何抢救
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