中关村门头沟科技园建设重点室申请表.docx

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中关村门头沟科技园建设重点室申请表

中关村门头沟科技园建设重点实验室申请表

申请单位（盖章）：

法定代表人：

联系人：

联系方式：

年月日

填表说明

1．申请表为申请中关村门头沟科技园重点实验室的主要申请文件。

2．申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。

3．各栏目中填报在“□”中划“√”，无此项内容填“/”，其他需在“”处按实际情况填写。

4．已办理“三证合一”的企业，只填写工商登记注册号，税务登记证及组织机构代码证号填“/”。

企业基本信息

企业名称

注册资本

万元

成立时间

统一社会信用代码

注册地址

邮编

经营地址

面积

（平米）

主导产业分类

□互联网□医药健康□节能环保□智能制造□其他

主营业务

核心技术

主要产品

登记注册类型

□内资企业□外商投资企业□港澳台商投资企业

姓名

办公电话

移动电话

E-mail

法定代表人

经办人

高新企业类型

□国家高新技术企业□中关村高新技术企业

□其他创新型企业

2017年期末从业人员总数

博士（人）

硕士（人）

本科（人）

其他（人）

科技人员总数

企业经营情况（万元）

2016年

2017年

资产总计

负债总计

所有者权益

总收入

主营业务收入

利润总额

净利润

企业纳税总额

近三年企业获得荣誉情况

承诺书

本人（本单位）保证本上报材料真实、准确，请予批准。

法定代表人签名：

（单位公章）

附表1已建成实验室填写

建成时间

年

近三年承担科研任务数

年度

国家级项目

省级项目

横向合作（课题）

数量

经费

数量

经费

数量

经费

合计：

（万元）

近三年研究成果

获奖（项）

国家级

省部级

其它

特等

一等

二等

特等

一等

二等

三等

发明专利申请

（项）

国内

国外

发明专利授权

（项）

国内

国外

技术标准（项）

国际

国家

行业

研究论文（篇）

国内核心期刊

期刊名称

研究队伍

职称

学历

总数（人）

正高级

副高级

中级

初级

博士

硕士

本科（含）以下

现有基本条件

实验室仪器设备总值（万元）

科研用房建筑面积（平方米）

企业

上年度销售收入（万元）

年研发经费占销售收入比例（%）

（1）近3年承担的主要课题一览表

序号

项目编号

项目名称

项目来源

类别

负责人

负责/参与

开始时间

结束时间

合同金额

（2）近3年获奖成果一览表

序号

证书编号

获奖项目

奖项类别

获奖等级

获奖单位

单位类型

获奖排名

授奖部门

获奖时间

近3年发表的主要论文专著一览表

序号

论文题目

第一作者

本实验室作者

发表时间

出版社

（3）现有固定研究人员名单

序号

姓名

学历

职称

职务

专业领域

实验室任职～离任时间

实验室职务

人才类型

详细信息

（4）拟新增仪器设备清单

序号

设备编号

设备名称

规格型号

存放地点

单位类型

单价（万元）

购买时间

数量

是否可共享

附表2未建成单位填写

指标

目标

建设周期

年

基

础

目

标

专职科技人员数 （人）

副高级（含）以上或博士学位的比例（%）

累计科研设备原值总额（万元）

相对集中的科研用房面积（平方米）

成

果

目

标

获国家级科技奖数量（项）

获省部级科技奖数量（项）

授权国内外发明专利数量（件）

负责制定实施的国际/国家/行业标准数量（项）

获得软件著作权数量（件）

科

研

目

标

承担国家级课题数量（项）

主持承担省部级课题数量（项）

发表SCI/SSCI/EI收录论文数量（篇）

发表国家核心期刊论文数量（篇）

出版专著数量（本）

经济

效益

科技成果推广、转化收入（万元）

提供服务数量（件、项）/金额（万元）

科技服务收入（万元）

文字材料

（一）建设目的意义

建立重点实验室（工程技术研究中心）的必要性；组建重点实验室（工程技术研究中心）对学科或行业的技术进步引领作用以及贡献等情况。

（二）现有工作基础

1.单位概况，在领域或学科中的影响和地位；如有共建单位的，共建单位在组建重点实验室中的地位、作用和运行机制等。

2.与研究方向相关的科研项目承担情况、科研成果获奖情况、专利/软件著作权情况、发表论文/著作情况、科研能力/科研进展、与国内外研究机构的交流与合作、协同创新等。

（三）现有规模

相对集中的科研用房（场地）、配套设施、仪器设备等，有共建单位的应分别说明。

（四）研究方向和主要研究内容

（五）组织架构及制度建设

重点实验室的组织架构、运行管理及相关规章制度建设等

（六）考核目标及中长期规划

建成后考核目标，包括:

场地设施、仪器设备、人才队伍、承担科研任务、开放合作、成果产出、成果转化等,要求具体指标可量化、可考核。