中医病历病因病机范文中医病历模板.docx
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中医病历病因病机范文中医病历模板
中医病历病因病机范文中医病历模板
推荐答案xx-8-1318:
40姓名:
胡。
。
性别:
女
年龄:
岁民族:
汉族
婚况:
离异出生地:
天津市
职业:
退休入院时间:
xx-05-199:
30
发病节气:
立夏记录时间:
xx-05-199:
30
病史陈述者:
患者本人及家属病史确认并签字:
主诉:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气,难以平卧1日。
现病史:
患者于2年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:
Cr:
1040umol/LBUN:
58.96mmol/LCO2CP:
10.7mmol/L双肾B超:
双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行腹膜透析肾脏替代治疗,经治病情好转出院。
后间断门诊复查诊治,规律透析,病情平稳。
1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院治疗,住院期间给予中西医结合治疗,中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主,西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,期间因脑梗塞复发,出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重告病危,经积极治疗后病情好转、稳定出院。
出院后患者间断门诊治疗,规律透析。
1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿,由门诊收入院,住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,病情稳定出院。
后间断于门诊规律治疗,病情稳定。
6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗,入住我院,住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗,病情稳定后出院。
2月前,患者出现双下肢水肿,近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气,于我院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L。
今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,收入我科。
现症:
神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
既往史:
慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年,高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详
过敏史:
否认药物、食物过敏史
家族史:
否认家族遗传病史
其他情况:
生于天津市,久居天津市,否认地方病及流行病接触史,否认疫区接触史,否认冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史,平素性情温和,饮食无特殊偏嗜,初潮15岁,经期5天,月经周期28天,绝经年龄49岁,适龄结婚,现已离异,未有生育
体格检查
西医查体:
T:
36.5℃P:
85次/分R:
18次/分BP:
140/100mmHg
神志清楚,精神弱,发育正常,营养偏差,自主体位,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常无畸形,咽部正常,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,颈软无抵抗,颈动脉搏动对称无异常,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,肝脏未及,脾脏未及,肠鸣音正常,未见胃肠形,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右上肢活动不利,双下肢水肿,前后二阴未查。
中医查体:
神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
辅助检查:
xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;
查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L
初步诊断:
中医诊断:
肾衰
证侯诊断:
脾肾亏虚浊毒内蕴
西医诊断:
慢性肾功能衰竭(尿毒症腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据:
患者由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿着阻滞,气机不畅,血运受阻而淤滞,导致气滞血瘀;日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去,则化为浊毒,损及脏腑,耗伤气血,导致脏腑亏虚,气血不足,最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:
高血压病史10余年,最高血压230/130mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状:
腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气4日。
3、查体:
Bp:
140/100mmHg双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛,右上肢活动不利,双下肢水肿。
4、理化检查:
xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L;查生化:
尿素(UREA):
8.55mmol/L,肌酐(CREA):
616.80umol/L
中医鉴别诊断:
本病属肾衰范畴,肾衰当与虚劳相鉴别,二者均以正虚为主,肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞,浊毒内蕴,主要表现为神疲乏力,腰膝酸痛,纳食欠佳,面色少华,头晕目眩等正虚症状,可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症;而虚劳主要是以脏腑亏损,气血阴阳虚劳,久虚不复成劳为病机,以五脏虚证为主要表现,多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食,心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。
,综合脉症,四诊合参,该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断:
本病属慢性肾功能衰竭范畴,慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别,二者均为肾功能异常,但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上,连续发展,肾实质严重破坏,缓慢出现肾功能减退。
而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因,特别是休克时间较长,肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等,出现尿量突然减少,尿比重低,肌酐清除率下降50℅以上。
,根据该患者的病史、症状、体征及理化检查,可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划:
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查,查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]
腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]
左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]
叶酸片10mg口服Tid[院内自备]
艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]
唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]
硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]
缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]
碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]
这是住院病历的格式。
门诊病历比较简单,写上日期
只要主诉,现病史,既往史,其他补充,必要查体,中药汤剂,中成药及西药(用法用量)。
就行了
病因你都说了,病机:
气血不足、脾胃虚弱,胃失和降。
考虑早更是否有逍遥散证呢?
谁出的题赶紧出现!
半夏15g,黄芩、干姜、党参、炙甘草各10g,黄连9g,大枣4枚,白芍10g,当归10g,熟地10g,川芎6g,白术10g,茯苓10g,丹皮10g,栀子10g,柴胡6g,枳壳10g,木香10g,香附10g,乌贼骨10g,肉桂3g。
谁在考我,快来?
经理:
你从哪个题库搜来的题?
给个答案成吗?
病名诊断:
感冒
病因病机分析:
咽痛,头痛,体温:
39℃),咳嗽,喘促,吐大量黄痰,口渴喜凉饮,纳食少减,大便偏干,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。
主要是病毒性感冒导致的,肺部有热,肝火盛,肝火犯肺。
治法、治疗泻肝火泻肺火
处方、用药。
治疗用龙胆泻肝丸配清肺抑火片,感康片即可治愈
主证:
胃脘痛中气下陷型西医诊断:
胃下垂
辩证分析:
患者脘痛20年,每因过劳或多食而胃痛或症状加重,食后脘胀,久病必虚,脾为后天之本,脾胃虚弱,运化无力而出现神疲肢怠,懒言气虚之症,过劳而耗气,过食则更伤脾胃,久而久之导致了中气下陷,舌淡红体胖,边有齿印,苔白薄腻,脉细均为脾胃虚弱之象。
治则:
补中益气。
治法:
补中益气汤。
水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。
《水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。
《丹溪心法.水肿》将本病分为阴水、阳水两大类,指出“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭、此属阳水”:
“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。
”西医所指的急慢性肾炎、充血性心力衰竭、高度营养不良、内分泌疾病等所出现的水肿。
病因病机由于外邪侵入,或脏腑功能失调,使三焦渎职,膀胱气化不利而发水肿。
考试大网站
(1)外感风邪:
因感受风寒之邪,而肺失肃降,水液不能下输膀胱,导致水液潴留,溢于肌肤发为水肿。
(2)饮食不当:
由于饮食过饥过饱或七情内伤,使脾气失于转输,水液内停,溢于肌肤而致水肿。
(3)体虚过劳:
久病体虚或劳累过度而损伤肾气,导致水液输布失调、水液积聚而生水肿
中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。
历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。
继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖国医学宝库的内容。
但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。
为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。
会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。
笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。
一、中医病历书写的一般要求
(一)真实、确切:
书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。
(二)完善、整洁:
病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。
要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。
(三)理、法、方、药丝丝入扣:
用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。
务必使理、法、方、药一线贯通。
二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。
老大,4岁初潮?
?
?
?
错了吧?
我看是14岁吧!
!
!
证候分析:
肝郁气滞,瘀滞冲任,气血运行不畅,经前经时,气血下注冲任,胞脉气血更加壅滞,“不通则痛”,故经行小腹胀痛拒按;肝气郁滞,故胸胁、乳房胀痛;冲任气滞血瘀,故经行不畅,经色紫黯有块;血块排出后,胞宫气血运行稍畅,故腹痛减轻。
舌紫黯或有瘀点,脉弦或弦涩有力,也为气滞血瘀之征。
治疗法则:
行气活血,祛瘀止痛。
方药举例:
膈下逐瘀汤。
若痛经剧烈伴有恶心呕吐者,酌加吴茱萸、半夏、莪术;若兼小腹胀坠或痛连肛门者,酌加姜黄、川楝子;兼寒者小腹冷痛,酌加艾叶、小茴香;挟热者,口渴,舌红,脉数,宜酌加栀子、连翘、黄柏。
:
补充:
凡诊新产妇,先审少腹痛与不痛,以征恶露之有无。
次审大便通与不通,以征津液之盛衰。
再审乳汁行与不行及乎饮食多少,以征胃气之充馁。
:
这三审对不对啊?
写上试卷的分把回答:
但是这个是古文,你要回答就要翻译成白话!
如果不翻译就背原文。
不的分,你找我就是了!
!
!
满分补充:
月经病的治疗原则是:
调经以治本。
作为一个医生,不要这么贪心。
好自为之:
朋友我是个中专生考试不过麻烦下哦我还有好多选择题不会做帮帮··
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