方剂学46邓中甲.docx

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方剂学46邓中甲

方剂学46（六味地黄丸）邓中甲

六味地黄丸

治法

滋补肝肾。

三补

君

熟地

滋阴填精补髓

利湿泻浊

防熟地之滋腻

泽泻

佐

三泻

臣

山茱萸

滋肾补肝

温精敛汗

泻相火

丹皮

山药

滋肾补脾

收涩肾精

健脾渗湿

茯苓

补肾肝脾三阴之不足─治本

泻虚火湿浊之有余─治标

上次课讲到六味地黄丸的主治证候分析。

它由两个部分构成。

一个部分是一种肝肾阴虚的基础见证，也就是肾精不足。

再加上阴不制阳的虚热内扰，这两部分构成。

这个方是个基础方，从配伍来看，有两队药。

第一组，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它为填精补髓，不仅是滋肾阴，补肝血，能够填肾精。

这是熟地作为君药。

君药在方中用量一般最大。

臣药，山茱萸和山药，山茱萸和山药分别用来补肝补脾，这方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾。

实际上它不能说它同时补肾、肝、脾，而是围绕着肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样解释。

这两个说法思路不同的。

过去都说三个同补，那似乎就是这个方里也能补脾，有能补肝，应该说它不是这个同补，是通过补脾补肝来间接地增强补肾作用。

围绕还是肾阴虚、肾精不足。

山茱萸是酸温的，可以补肾精，补肝血，它补肾精的特点，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。

山药，能补脾，能够固肾，山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源，山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用。

所以这三味药，山茱萸山药是臣，熟地君药，君臣药结合，体现了肾、肝、脾三阴并补，其目的是补肾。

所以它补肾为主。

这三补之外，六味地黄丸又配伍三泻。

三泻是属于佐药。

其目的是考虑到正虚以后，相应会产生病理产物。

有虚中兼实，因虚致瘀，产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物，用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻。

总的来说，三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。

具体来讲，泽泻和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。

同时有泽泻的淡渗，减少熟地的一种滋腻。

丹皮，它有凉血、清热作用，特别治疗血热，虚热常用。

所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。

第二，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血。

能制约山茱萸的温性。

所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。

茯苓是淡渗利水的药，和山药相配，使山药的补脾能够结合健运。

单补脾，不健运，服用长时间，可以使悳脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作。

体现出健运、补益相结合。

而且茯苓淡渗利水，也可以使山药补而不滞。

这是茯苓的含义。

佐药的三味和君臣药相配，体现了三补三泻兼顾，扬长补短。

配伍特点

（1）肾、肝、脾三阴并补，围绕着肾阴为核心，补肾为主。

（2）三补三泻同用，以补为主。

一般的用量特点，三补为主，比如说，原方熟地为君，它可以用八两，作为臣药的两味药，补肝、脾都是四两。

佐药，那就是三两。

就是说从用量体现出一个主次。

所以它是以补为主。

运用

辨证要点

腰膝酸软，头晕目眩，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，为补肾阴的基础方。

腰膝酸软，头晕目眩代表了基本的肾虚。

阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，形容肝肾阴虚的舌脉表现。

它是一个补肾阴的基础方。

随证加减

∙阴虚火旺者，加知母、黄柏、玄参。

∙脾虚气滞者，加白朮、砂仁、陈皮。

六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热轻证比较适合，也适合久服。

知母、黄柏、玄参擅长于滋阴，清热，退虚火的一些药结合。

特别后面要说到的知柏地黄丸。

所以再加知母、黄柏、玄参这类的。

另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的。

其中三补呢，熟地、山药这些，比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，这一类容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药。

临床加减方法

1.消渴

+补阴药（玉竹、知母、葛根）

+补气药+活血药

2.头晕头痛

（阴虚阳亢）

高血压+首乌、钩藤、天麻、菊花

伴动脉硬化+丹参、葛根

3.痴病、记忆力减退

（脑失髓养）

+填精补髓药（血肉情之品）

+开窍化浊药

+活血药+通络药

4.遗精、滑精

（虚火扰动精室）

+知母黄柏─知柏地黄丸

+收涩药

六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴。

那要增加一种补阴成份。

同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药。

特别六味地黄丸加一点活血药，久服效果更好。

阴虚以后容易阳亢，引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对风这类药物。

钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。

现代经验，像动脉硬化，痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛。

可以结合丹参、葛根。

丹参可以养血活血、葛根升清阳。

但这里葛根还是比较润，又有清热作用。

现代使用当中，也是一种现代研究的一种辨病。

发现这个药在心血管方面一些作用。

因为六味地黄丸有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑。

所以要增加填精补髓药，像龟板，鹿胶这一类。

它都是动物的血肉有情之品。

所以有比较强的填精补髓作用。

可以结合的，在这类，特别老年痴呆这类，还涉及到一个肾精不足。

肾精不足，肯定有湿浊，肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍。

开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合，这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础，可以这样加味。

虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子，牡蛎这类的收涩，相结合。

这里还列了一些遇到不同的症状，倾向那个方面，的一些用药。

这个用药涉及到中药学学习的时候，很多功能大家也比较熟悉的了。

但就是说要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个做基础方。

应该说还是有一定的虚热的这种类型。

左归丸三类方　《景岳全书》

教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。

三类方一般是自学为主的，但由于这两个方治疗上，治法体现上各有特点，所以简要的把左归丸特点提一下。

和六味地黄丸运用的比较。

组成

熟地　八两、山药　四两、山茱萸　四两、枸杞　四两、鹿角胶　四两、龟胶　四两、川牛膝　四两、菟丝子　四两

左归丸就是在六味地黄丸组成基础上，比如说君药、臣药它前面三味都是跟六味地黄丸，用法用量一样的。

去掉三泻，增加了血肉有情之品，能够填精补髓的药物，像鹿角胶、龟胶，又加了能够补肾精的菟丝子，又能涩肾精，能够滋阴养血的枸杞，能够壮腰膝，补肝肾的牛膝，所以这个方补益力量非常强。

说它峻补肾阴。

功用

滋阴补肾　填精益髓

主治

真阴不足证，头晕目眩，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细

它是一种峻补，可以说纯补不泻，认为这个对于纠正肝肾阴虚，精髓不足，力量很大。

也有些医家挺推崇这个，补益力量大。

所以说它主治真阴不足。

也就是说阴精不足程度较重，真阴不足。

从表现出来的虽然叙述的症状和六味地黄丸，很多是相近的。

真阴不足，也有一些虚热内扰，但是程度来说，一般要重。

这个方只宜短期服用，稍有好转就要增加制约它滋腻的，使它补而不滞的。

有的人认为这个只是短期服用，长期还是要六味地黄丸这一类来巩固。

左归丸和左归饮的差别，左归饮的力量缓和一些。

左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的。

所以用这个方很受限制，一般这类肾精不足，肾阴虚的病人，时间长一点，程度重一点，脾胃也虚。

所以这样的大队滋阴药品连用的话，脾胃往往受不了。

容易造成腹胀，便溏这些副作用，所以它的特点纯补无泻，它仍然体现出善补阴者，阳中求阴。

而且是峻补法，纯补无泻。

因为这里有不少药物还是偏温性的。

使用注意

脾虚便溏不宜使用。

大补阴丸　一类方　《丹溪心法》

主治病机分析

阴虚火旺证

是个基础方。

朱丹溪利用这个基础方，针对性的还配伍有一些相应的系列方剂。

其中像附方虎潜丸就是一个代表。

很少单独用这几个药来治。

它就是针对阴虚火旺。

肝肾阴虚，虚热内生

骨蒸潮热

盗汗遗精

足膝疼痛

  ↓

火旺　虚火上炎

灼肺

咳嗽咯血

扰心

心烦易怒

舌红少苔，尺脉数而有力

这个方的特点，药味较少，补的方法是一种用有血肉有情之品峻补，峻补真阴，泻的方法也是滋阴降火力量较强的，用知母，黄柏。

知母，黄柏的联用，应该说是在《丹溪心法》出现比较早的。

到后来逐渐多了。

做后这种联用的作用，归纳是到明代，《本草纲目》才把它归纳，确定下来。

这还是经过了很长时间。

从临床表现来看，肝肾阴虚，阴不制阳，导致虚热内生，然后虚热形成虚火，虚火上炎，可以说伤肺津，虚火可以扰心，前面的表现虚，一般的虚热内扰证，骨蒸潮热、盗汗、足膝疼痛都是一种肾精不足，阴不制阳，虚热内扰。

下面火旺呢，火旺往往不是以纯肾本脏的病变，它涉及到比如肝肾同病，肝肾阴虚火旺，这种虚火如果说伤肺津，那就肺肾阴虚，肺肾同病。

虚火扰乱心神，造成心肾阴虚，所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。

这个方是个基础方。

经过配伍可以治疗其他各脏的阴虚火旺。

方解

君

熟地

填精补髓

龟板

滋肾填精

臣

黄柏

降虚火，退虚热

知母

滋阴清热

佐

猪脊髓

赋型剂，以髓补髓

佐使

蜂蜜

赋型剂，调和药性

主要是熟地龟板的配合，作为填精补髓，滋肾填精的主要结构。

黄柏、知母是一组滋阴降火药，知母可以滋阴，能够清热。

黄柏和知母相配，擅长于降虚火，退虚热。

这四味药一联合形成了一个滋阴降火的基本方剂。

用猪脊髓，原方用做赋型剂，猪脊髓是血肉有情之品，也能以髓补髓，增强填精补髓的作用。

用蜂蜜调和，作赋型剂。

也调和药性。

缓和黄柏知母这类苦寒。

这方虽然有蜂蜜，一般来讲，脾胃不虚，特别没有脾湿，运化功能正常才能用。

使用注意

如果脾虚失运，兼有痰湿，这方不适宜，吃了很容易拉肚子。

这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物。

它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子。

不但滋腻峻埔容易碍脾，而且苦寒药物如果脾虚也不适合。

黄柏知母这类对于脾虚也容易伤胃气，所以多数在运用的时候针对具体状况，要组织一个方来配伍。

教材附方，虎潜丸，就是一种经过组合，使得全方尽量滋而不腻，而且阴精不足情况下，要考虑到一些温阳。

善补阴者，阳中求阴。

朱丹溪配伍也注意到这个。

所以在运用当中，像虎潜丸这类，仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些，但是它也干姜这类。

配伍特点

滋阴药与清降虚火药相配，标本兼顾，培本为主，清源为辅。

标本兼顾，培本为主，就是滋肾填阴为主，清降虚火为辅的。

运用

辨证要点

骨蒸潮热（比较重，有盗汗），舌红少苔，尺脉数而有力（反应肾有虚火）。

辨证时特别要注意肾中虚火比较旺，有这种虚火上炎。

随证加减

∙阴虚较重，加天冬、麦冬。

∙骨蒸潮热，加地骨皮。

∙咯血、吐血，加仙鹤草，旱莲草，白茅根。

∙遗精，加金樱子、芡实、桑螵蛸、山茱萸。

这个方虽然有血肉有情之品，填精补髓力量较大，但是养阴的用药照顾到肾，能够结合像天冬、麦冬，肾和胃阴结合起来，可以对阴虚的补阴力量更强。

当然加地骨皮退虚热，退骨蒸更好。

它是个基础方。

虚火很容易灼失伤血络，所以有出血的情况，那加一些收涩止血、凉血止血的药。

用于虚火扰动精室，可以加常用的收敛、补精这类药。

金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸，都有收涩作用。

使用注意

若脾胃虚弱，食少便溏，以及实热证，不宜使用。

由于它是一种峻补，比较滋腻，加苦寒，脾胃虚弱，食少便溏，不适合使用。

它这种热是虚热，实热证候也不适合使用。

附方：

虎潜丸　《丹溪心法》

组成

黄柏半斤龟板四两知母二两熟地白芍陈皮各二两锁阳一两虎骨（用狗脊代替）一两干姜半两

功效

滋阴降火强壮筋骨

主治

肝肾不足，阴虚内热的痿证，腰脊酸软，筋骨痿弱，腿骨消瘦，步履乏力，或眩晕、耳鸣、遗精、遗尿，舌红苔少，脉细弱。

虎潜丸是个常用方，历来都有成药的。

实际上是用的大补阴丸为基础，现在一般不用虎骨了。

过去六版教材的时候，国家中医管理局，曾经专门一个文件通知过，联合国要求我们这个名称，犀角、虎骨不用了。

后来大家还专门向上要求，说古人用的它客观已经存在了。

名称叫虎潜丸。

你叫狗潜丸多不好听呢？

后来有来一个通知，说名称可以，你正文写的组成和方解都要改。

所以现在在这里的组成，写成虎骨后面用狗脊代替。

过去我们在基层工作的时候，配过用虎骨，虎潜丸这类配过，后来有的做成像那个祛风湿，治痺证这类方里配虎骨这类，没有虎骨，配豹骨效果也相当好。

因为那时候当地草豹非常多，那豹经常伤及牲畜，伤及到人。

我自己在山里配药的时候，那个年代十块钱就能买到完整一付豹骨，后来听说豹骨也不能写，好像也保护起来了。

以后人们在山区用猴骨代替，猴也不能写，那只有狗了。

所以这个方在四个知母、黄柏、龟板、熟地基础上，由于它是涉及到在肝肾不足，阴虚内热基础上，突出表现筋骨痿软，痿证，所以虎骨有强筋健骨、祛风湿的作用。

用狗骨这类动物骨头，特别虎膝、狗膝这个作用更大。

所以配了主要是为了强筋健骨的，然后在这个基础上，陈皮在其中防止滋腻，这结构同样朱丹溪的，在常用方里配伍的脑考虑，滋而不腻。

用芍药增强益阴养血作用，整个方偏于阴柔，锁阳能够壮腰膝，强筋骨，用干姜来温化，有些温化作用。

所以这个方适合于基础证候，肝肾不足偏于阴虚的。

而且阴不制阳，由内热导致痿证。

有一些临床上包括中风和痿证，一类老年人他有这类偏阴虚的特点。

虎潜丸可以用，效果不错。

那一定是阴虚有虚热这个基本类型。

是作为大补阴丸这个基础方，配伍出来的一个常用方。

今天我们讨论就到补阴方面，所以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是一类方。

补阴方面后面还有一个，代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎。

一贯煎配伍特殊一点。

这个我们下次再接着讨论。