妇产科学重点.docx
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妇产科学重点
第2章女性生殖系统解剖
女性生殖系统:
内生殖器官internalgenit外生殖器官externalgenitalia相关组织骨盆(pelvis)
大阴唇皮下脂肪厚,富含血管、神经、淋巴,外伤易致血肿。
前庭大腺分泌粘液,如感染,腺管口闭塞,可形成脓肿或囊肿。
阴道vagina宫颈与阴道间的圆周状隐窝称为阴道穹隆vaginalfornix,分为前后左右四部分,后穹隆较深与子宫直肠陷凹相贴,腹腔最低处-可经此穿刺或引流。
阴道富静脉丛,易出血形成血肿。
子宫uterus上部较宽称为宫体,宫体顶部称为宫底。
宫底两侧称为宫角。
子宫下部较狭窄呈圆柱状称为宫颈cervixuteri宫体与宫颈的比例因年龄而异,女童期1:
2,成年妇女2:
1,老年期1:
1。
宫颈管宫颈腔内呈梭型,称为宫颈管,成年妇女长2.5到3cm。
子宫峡部(isthmusuteri)宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称为子宫峡部,非孕期长1cm。
其上端因解剖上狭窄称为解剖学内口。
其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈粘膜,称为组织学内口。
妊娠期子宫峡部逐渐变长,妊娠末期可达7-10cm,形成子宫下段。
宫体分为3层
浆膜层(脏腹膜):
形成两个陷凹膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹(又称道格拉斯陷凹)
肌层:
分3层-内环外纵中交叉。
子宫收缩时内压迫血管,有效的控制子宫出血。
子宫内膜:
分为功能层(致密层、海绵层)和基底层
宫颈以阴道为界分为上部的宫颈阴道上部(宫颈上2/3),宫颈阴道部(宫颈下1/3).颈管黏膜为单层柱状上皮,宫颈阴道部为复层鳞状上皮,鳞柱交界部-癌好发部位。
骨盆pelvis坐骨坐骨结节坐骨大切迹骶尾关节髂前上棘髂后上棘髂嵴理解见手机
骨盆的类型分为女型扁平型类人猿型男型
女型骨盆入口呈横椭圆型,入口横径较前后径稍长,坐骨棘不突出,耻骨弓较宽。
最常见
扁平型骨盆入口呈扁椭圆型,入口横径大于前后径。
耻骨弓宽
类人猿型骨盆入口呈长椭圆型,入口前后径大于横径。
坐骨棘较突出,耻骨弓较窄
男型骨盆入口略呈三角形,坐骨棘突出,耻骨弓较窄。
假骨盆-大骨盆真骨盆-小骨盆-骨产道
第三章女性生殖系统生理
月经来潮:
是青春期(adolescence)开始的标志
初潮(menarche):
第一次月经。
初潮说明体内雌激素水平能达到一定高度并下降引起子宫内膜增殖、脱落、出血。
(此时中枢系统对雌激素的正反馈系统尚未成熟,常发生无排卵性功能失调性子宫出血,此时月经周期不规则)
绝经menopause围绝经期perimenopausalperiod卵巢功能开始衰退至绝经后1年
绝经综合征由于性激素缺乏引起的植物神经功能紊乱表现的一组症候群。
围绝经期卵巢功能开始衰退至绝经后一年内的时期称为围绝经期。
月经(menstruation)随卵巢的周期性变化,子宫内膜周期性脱落出血。
周期出血第一天为周期第一天两次月经第一天的间隔时间称一个月经周期。
一般21—35天,有自己的规律性。
持续时间一般2—7天流血量30—50ml超过80ml为月经过多。
月经血特点不凝固:
因为内膜碎片含有活化物激活经血中纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解。
卵巢在形态和功能上发生周期变化称为-卵巢周期(ovariancycle)
卵泡分为始基卵泡(primordialfollicle)窦前卵泡(preantralfollicle)窦状卵泡(antralfollicle)排卵前卵泡(preovulatoryfollicle)
窦前卵泡(preantralfollicle)卵泡细胞出现三种受体:
FSH受体、E受体、T受体(FSH为卵泡刺激素,E为雌激素T为雄激素),卵泡内膜上出现LH(黄体生成素)受体。
卵泡内膜细胞产生雄激素进入颗粒细胞转换成雌激素。
自月经第一日至卵泡发育成熟,称为卵泡期,一般需10-14天。
导致排卵的内分泌调节为排卵前的LH/FSH峰出现
卵巢分泌的甾体激素(steroidhormone)主要是雌激素(estrogen孕激素(progesterone)雄激素(testosterone)
性激素产生的部位:
雌激素(E):
排卵前-颗粒细胞
排卵后-泡膜黄体细胞
孕激素(P):
-颗粒黄体细胞
雄激素(T):
-卵泡膜细胞卵巢间质肾上腺
排卵为成熟卵泡分泌的雌激素高峰对下丘脑产生正反馈调节
月经周期中的激素水平变化排卵前出现FSHLH雌激素峰(正反馈调节),黄体生成后7-8天黄体功能成熟再次出现雌激素峰,此时FSHLH分泌被抑制,孕激素也处于峰值
作用器官
雌激素
孕激素
关系
子宫肌层
肌细胞增生、肥大、收缩力增加、对缩宫素敏感性增加
肌纤维松弛、兴奋性下降、对缩宫素敏感性下降
拮抗
子宫内膜
子宫内膜增生
增生内膜转化为分泌期
协同
子宫颈
宫颈口松弛、粘液分泌增加、稀薄
宫颈口闭、粘液分泌下降、粘稠
拮抗
阴道
上皮细胞增生、角化
上皮细胞脱落加快
拮抗
PS阴道鳞状上皮细胞各层比例可反映体内雌激素水平
子宫内膜周期分为增殖期5-14分泌期15-28(相当于黄体期,内膜增殖且分泌糖原,内膜间质水肿)月经期1-4
雄激素的生理作用卵巢分泌少量雄激素肾上腺分泌雄激素
对雌激素的拮抗作用:
减缓子宫内膜增殖;对代谢功能影响:
促进蛋白合成;增加基础代谢率;长骨骨基质生长和钙的保留;
下丘脑垂体卵巢轴—HPOA了解2个概念
下丘脑分泌催乳激素抑制激素(PIH)
GnRH促性腺激素释放激素
当GnRH抑制时Gn下降
PIH抑制时PRL升高出现闭经泌乳综合症
下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素(TRH)
垂体促甲状腺激素升高
垂体催乳激素升高
所以甲状腺功能低下TRH分泌增加时PRL(催乳素)分泌增加,泌乳
第4章妊娠生理
妊娠(pregnancy):
胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
妊娠全过程平均38周(排卵算起)临床是以未次月经的第1日作为妊娠的开始。
全过程10个妊娠月,40周,280天。
受精卵着床(imbed)1透明带消失2胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调4孕妇体内有足够数量的孕酮,子宫有一个极短的敏感期允许着床
受精、受精卵发育、输送、着床
着床过程穿透黏附和穿透
着床后子宫内膜发生蜕膜变,蜕膜分为底蜕膜,包蜕膜真蜕膜
胚胎胎儿发育特征
受精后的8周人胚称为胚胎,受精后9周起称为胎儿。
临床常用新生儿身长作为判断胎儿妊娠月数的依据。
妊娠前5月为月数的平方,后5月为月数乘以5.
胎儿附属物的形成与功能
附属物分为胎盘胎膜脐带羊水
胎盘(placenta)
由羊膜叶状绒毛膜和底蜕膜组成。
羊膜为位于胎盘最内层,半透明,无血管、神经及淋巴管的光滑薄膜。
叶状绒毛膜是胎盘的胎儿部分,占胎盘主要部分。
与底蜕膜相接触的绒毛发育良好称叶状绒毛膜。
绒毛膜分为初级绒毛干,次级绒毛干和三级绒毛干,向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网。
悬浮于母体血中的称为游离绒毛,长入底蜕膜中的绒毛称为固定绒毛。
一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶,一个次级绒毛干形成胎儿小叶。
(了解)
胎盘的血循环
胎儿血 脐动脉—绒毛动脉—绒毛毛细血管网—绒毛间隙进行交换—脐静脉—胎儿体内
母体血 底蜕膜的螺旋小动脉—绒毛间隙(交换) 底蜕膜小静脉—回母血循环
胎儿血与母血间隔:
母血与胎血不直接相通,中间隔着绒毛中的毛细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层。
胎盘的功能
1.气体交换
2.供给营养物质
3.排泄功能
4.防御功能
5.合成功能合成hCG(人绒毛膜促性腺激素)HPL(人胎盘生乳素)
胎膜(fetalmembrane)
由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。
有防止病原体进入宫腔,避免感染的作用。
PS胎膜和胎盘的具体关系见手机。
脐带(umbilicalcord)
平均长约50cm,外层为羊膜,其中有一条脐静脉,两条脐动脉。
脐带是母儿循环重要通道,受压可危及胎儿的生命。
羊水(amnioticfluid)
充满羊膜腔内的液体。
不断进行交换而保持动态平衡。
来源:
孕早期主要为母血浆漏出液,孕中晚期胎儿尿液为重要来源。
性状:
足月时约800–1000ml,弱碱性,略混浊。
妊娠40周羊水量约800ML,过期妊娠羊水量明显减少。
功能:
保护胎儿和保护母体。
胎头结构
枕下前囟径(小斜径)--胎头通过产道的径线
双顶径(横径)--B超测此径可估计胎儿大小
矢状缝--两顶骨之间,前后方向,是确定胎位的重要标志。
前囱,后囱见手机
妊娠期母体变化
子宫体12周后进入腹腔,孕晚期呈右旋。
泌尿:
孕早期与孕末期出现尿频;易患急性肾盂肾炎,右侧多见(右旋子宫压迫)。
体重:
孕晚期每周体重增加不应超过500g,至妊足月时体重共约增加12.5Kg
母体血液高凝,高血容量,生理性贫血
第5章妊娠诊断
妊娠分期早期妊娠firsttrimester孕12周末以前中期妊娠secondtrimester孕13-27周末晚期妊娠thirdtrimester孕28周及以后
早期妊娠的主要自觉症状有停经停经10日以上高度怀疑妊娠
早孕反应停经6周后出现,一般停经12周后消失
尿频
乳房增大轻度胀痛
妊娠试验hCG(pregnancytest)
中晚期妊娠主要临床表现子宫增大子宫底高度与妊娠周数关系了解见手机
胎动妊娠18-20周时孕妇自觉有胎动,每小时3-5次
胎体
胎心音妊娠18-20周时正常120-160次/分
胎产式(Fetallie)胎体纵轴与母体纵轴的关系。
分为纵产式横产式斜产式,斜产式多转为纵产式。
胎先露(Fetalpresentation)最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。
纵产式分为臀先露和头先露,横产式为肩先露。
胎方位(Fetalposition)胎儿先露部的指示点与母体骨盆前后左右横的关系称胎方位。
简称胎位。
枕前位(枕左前LOA、枕右前ROA)为正常胎方位。
第6章产前保健
时间首次产检未发现异常者,应于妊娠10-36周每4周检查一次,36周后每周检查一次。
推算预产期(expecteddateofconfinementEDC)按末次月经(lastmenstrualperiodLMP)第一日算起,月份减3或加9,日期加7
骨盆测量:
分为骨盆外测量和骨盆内测量
骨盆外测量(externalpelvimetry)
髂棘间径两侧髂前上棘外缘距离23-26cm
髂嵴间径(25-28cm)
骶耻外径(18-20cm)减去1/2尺桡周径相当于骨盆入口前后径
临床上用来代表入口平面
坐骨结节间径(8.5-9.5cm)临床上用来代表中骨盆平面
出口后矢状径(8-9cm)坐骨结节中点至骶骨尖端长度
耻骨弓角度正常90°
骨盆内测量对角径(12.5-13cm)为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离,正常值为12.5-12cm减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度,称为真结合径,正常值为11cm
坐骨棘间径(10cm)临床上用来代表出口平面
坐骨切迹宽度(约5.5-6cm)
评测胎儿健康胎动计数>30次/12小时为正常,<10次/12小时提示胎儿缺氧
监测胎心率胎心率基线是指在无胎动和无子宫收缩影响时,10分钟以上的胎心率平均值正常120-160bmp(beatperminute),1分钟内波动次数≥6次
胎心率一过性变化分为加速和减速,减速deceleration分为早期减速,变异减速,晚期减速。
早晚是胎心率下降相对宫缩的时间。
晚期减速是胎盘功能不良,胎儿缺氧的表现。
预测胎儿宫内储备能力
无应激试验(non-stresstest)是指在无宫缩无外界负荷刺激下,对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。
本试验以胎动时伴有一过性心率加快为基础,故又称为胎儿加速acceleration试验。
一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15bmp,持续时间>15秒为正常,称为反应型。
少于或者无反应称为无反应型。
缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetestOCT)又称为宫缩应激试验(contractionstresstestCST),其原理为诱发宫缩,并用胎儿监护仪记录胎心变化,阳性提示胎盘功能减退。
第七章正常分娩
分娩(delivery):
妊娠满28周(196天)及以后的胎儿及其附属物从临产发动至从母体排出的过程称为分娩。
决定分娩四大因素:
产力,产道,胎儿,精神心理因素。
产力(thepowers)产力:
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。
包括子宫收缩力(简称宫缩)腹壁肌及膈肌收缩力,肛提肌收缩力。
子宫收缩力:
临产后的主要产力贯穿于整个分娩中。
子宫收缩力特点节律性节律性宫缩是临产的标志,
对称性
极性收缩由两侧宫角(起搏点)-宫底中线-宫体-下段,宫缩以宫底最强下段减弱。
缩复作用。
子宫肌纤维反复收缩变短,迫使胎儿下降宫颈管缩短
产道(thepassage):
是胎儿娩出的通道包括骨产道(真骨盆)bonybirthcanal软产道softpassage。
软产道(softpassage)包括子宫下段(lowersegmentofuterus)宫颈(cervix)阴道(vagina)骨盆底软组织(pelvicfloor)。
宫颈管消失(effacementofcervix)初产妇多是宫颈管先缩短消失,宫口后扩张
经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行
宫口扩张(dilatationofcervix)临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇能容一指宫口开全时达10cm。
胎儿双顶径临床常用B超检查此值判断胎儿大小枕下前囟径胎头俯屈时以此径通过产道。
枕先露的分娩机制(Mechanismoflabor)胎儿先露部为适应骨盆各个平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程。
衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。
先兆临产(threatenedlabor)出现预示不久将临产的症状假临产(falselabor)胎儿下降感(lightening)见红(show)。
临产(inlabor)规律宫缩(regularuterinecontractions,“pains”)进行性宫颈管消失宫口扩张(dilatationofcervix)胎先露部下降(descentofpresentingpart)
总产程(totalstageoflabor)即分娩全过程。
第一产程(firststageoflabor):
宫颈扩张期。
初产妇11~12小时,经产妇6~8小时。
第二产程(secondstageoflabor):
胎儿娩出期。
初产妇不超过2小时,经产妇不超过1小时。
第三产程(thirdstageoflabor):
胎盘娩出期,不超过30分钟。
第一产程临床表现及处理1.规律宫缩regularcontraction 2.宫口扩张cervicaldilation3.胎头下降descent4.胎膜破裂ruptureofmembranes
产程观察与处理
1.观察子宫收缩2.观察胎心3.宫口扩张及胎头下降——产程图4.胎膜破裂5、母体情况观察
将第一产程分为潜伏期和活跃期:
潜伏期latentphase:
出现规律宫缩至宫口扩张3cm。
平均8小时,最大时限16小时
活跃期(activephase)宫口扩张3cm~10cm。
需4小时,最大时限为8小时。
活跃期又分为3期:
加速期(accelerationphase)最大加速期(maximumaccelerationphase)减速期(decelerationphase)
胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。
第二产程临床表现及处理
未破膜者人工破膜
产妇有排便感,不自主地向下屏气
胎头拨露headvisibleonvulvalgapping宫缩时胎头露出阴道部分不断增大,宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。
胎头着冠crowningofhead当胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头不回缩。
胎头、肩和胎体相继娩出
正确运用腹压是缩短第二产程的关键。
会阴切开指征:
会阴过紧或胎儿过大,或母儿有病理情况急需结束分娩者
第三产程胎盘剥离征象:
极其重要
宫体变硬呈球形,宫底升高达脐上
阴道口外露的脐带自行延长
阴道少量流血
手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩
新生儿处理:
清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分
该评分以出生后一分钟内的心率,呼吸,肌张力,喉反射及皮肤颜色为依据。
一分钟评分反映在宫内的情况;5分钟及以后评分是反映复苏效果,与预后关系密切
新生儿阿普加评分以呼吸为基础,皮肤颜色最灵敏,心率是最终消失的指标
第八章产褥期从胎盘娩出至全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时间。
第9章妊娠时限异常
流产abortion妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者。
早期流产孕周<12w
晚期流产孕周12-28w
病因胚胎因素染色体异常(早期流产最常见病因)母体因素生殖器官疾病免疫因素环境因素。
临床表现symptoms停经阴道流血腹痛
早期流产绒毛蜕膜分离血窦开放出血,胎盘分离及血块引起宫缩腹痛
晚期流产阵发性子宫收缩腹痛胎儿娩出,阴道流血胎盘娩出
辅助检查insistedexam.B超检查对疑为先兆流产者可协助判断胎儿是否存活。
不全和稽留流产都可以依靠它来协助诊断妊娠试验血孕酮可协助判断先兆流产预后
临床类型
先兆流产threatenedabortion妊娠28周前,先出现少量阴道流血,继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛。
妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物未排出,子宫大小与停经周数相符。
处理卧床休息,禁性生活。
补充VitE。
黄体功能不足,每日肌注黄体酮20mg。
治疗2周,流血停止,B超提示胚胎存活,继续妊娠。
症状加重,B超提示胎儿发育不良,ß-HCG下降或不升,提示流产不可避免,终止妊娠。
难免流产inevitableabortion流产已不可避免。
阴道流血量增多,阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。
妇科检查宫颈口已扩张,胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小。
处理一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
不全流产incompleteabortion妊娠产物部分排出体外,部分残留于宫腔内。
残留组织影响子宫收缩,出血持续不止失血性休克
妇科检查宫颈口已扩张,不断有血液自宫颈口内流出,可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内,部分留在宫腔内,子宫小于停经周数。
处理一经确诊,应及时行吸宫术或钳刮术,清除残留组织。
完全流产completeabortion妊娠产物已全部排出,阴道流血停止,腹痛消失。
妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。
处理如无感染,无特殊处理。
稽留流产missedabortion胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。
胎盘组织机化,与子宫壁粘连,刮宫困难。
凝血功能异常,DIC,严重出血。
习惯性流产habitualabortion自然流产连续发生3次或以上者。
流产后感染septicabortion积极控制感染
流血少,先抗炎治疗,再刮宫。
流血多,抗炎输血同时,卵圆钳将宫腔内残留组织夹出。
不可全面刮宫,以免炎症扩散,术后继续抗炎治疗。
过期妊娠(PosttermPregnancy凡平时月经周期规则,妊娠达到或超过42周尚未分娩者。
羊水—减少、粪染
E/C是尿雌激素与肌酐比值,过小提示胎盘功能减退。
终止妊娠指征1宫颈条件已经成熟2胎儿体重≥4000g或胎儿生长受限312小时内胎动<10次或NST为无反应型OCT阳性或可以者4尿E/C比值持续低值5羊水过少和羊水粪染6并发重度子痫前期或子痫
妊娠期高血压病(hypertensivedisorderinpregnancy)它不是一种疾病,而是妊娠期特有的一组(5种)疾病的总称.
高危因素初产、孕妇年龄(<18OR>35y)、多胎、妊娠高血压病史和家族史、慢性高血压
病理生理变化★基本病变:
全身小血管痉挛血压↑、蛋白尿、水肿、血液浓缩
脑:
小血管痉挛导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血
心肾肝功能损害
胎盘灌流下降,影响胎盘功能,致FGR、胎儿窘迫。
严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血,导致胎盘早剥
临床表现
妊娠期高血压Gestationalhypertension
BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现;
于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);
患者可伴有上腹部不适或血小板减少;
产后方可确诊
子痫前期
轻度(MildPreeclampsia)BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;
尿蛋白≥300mg/24h或(+);
可伴有上腹不适、头痛等症状。
重度(SeverePreeclampsia)BP≥160/110mmHg;
尿蛋白≥2.0g/24h或(++);
子痫预测
平均动脉压(收缩压+2×舒张压)÷3
≥85mmHg子痫前期倾向
≥140mmHg脑血管意外
翻身试验rollovertestROT:
左侧卧位测血压,翻身仰卧测血压
≥20mmHg子痫前期倾向
血液动力学:
血细胞比容≥0.35
全血粘度>3.6
血浆粘度>1.6子痫前期倾向
尿钙:
≤0.04预测子痫前期
妊娠期高血压的治疗
休息:
10h睡眠,左侧卧位
镇静:
地西泮、苯巴比妥
密切监护母儿状态
饮食、营养
蛋白,铁、钙(1000mg),VitaminE&C,微量元素
间断吸氧
子痫前期的治疗原则★大题
解痉为主辅以镇静酌情降压合理扩容必要时利尿适时终止妊娠
解痉*首选药物:
硫酸镁MgSO4
使用MgSO4注意事项定期检查膝反射,膝反射必须存在;
呼吸每分钟不少于16次;
尿量应>600ml/24h,>25ml/h;
备钙剂解毒(10%葡萄糖酸钙10mliv)
指征:
严重的低蛋白血症和贫血
扩容剂:
人血白蛋白、血浆、全血等
利尿指征:
全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者
终止妊娠—最根本的治疗指征
1.子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者;
2.子痫前期患者孕周≥34周
3.子痫前期患者孕周<34周,胎盘功能减退,
胎儿已成熟者
4.子痫前期患者孕周<34周,胎盘功能减退,
胎儿尚未成熟者,经促胎肺成熟后
5.子痫控制后2h
子痫的处理
控制抽搐
纠正缺氧和酸中毒
控制血压
抽搐控制后终止妊娠
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