公安县中医院中医临床路径.docx
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公安县中医院中医临床路径
出血性中风(脑出血)中医临床路径
路径说明:
本路径适用于西医诊断为脑出血的住院患者。
一、出血性中风(脑出血)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑出血(ICD-10编码:
I61.902)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准(试行)》(1995年)。
(2)西医诊断标准:
参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》(饶明俐主编,中国脑血管病防治指南,人民卫生出版社,2007年)。
2.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
3.证候诊断
参照国家中医重点专科出血性中风(脑出血)协作组制定的“出血性中风(脑出血)中医诊疗方案”。
出血性中风(脑出血)临床常见证候:
痰热内闭证
元气败脱证
肝阳暴亢,风火上扰证
痰热腑实,风痰上扰证
气虚血瘀证
阴虚风动证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医重点专科出血性中风(脑出血)协作组制定的“出血性中风(脑出血)中医诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病临床诊疗指南》(ZYYXH/T121-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为出血性中风(脑出血)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤28天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合出血性中风(脑出血)的患者。
2.适合内科保守治疗,无手术指征者,即壳核出血≤30ml,丘脑出血≤15ml,小脑出血≤l0ml或直径≤3cm,无合并重症全脑室出血(脑室铸形)。
3.继发于脑梗死的出血,颅内一颅外血管交通性动静脉畸形、肿瘤性出血,血液病、淀粉样脑血管病、感染性动脉炎、动脉炎引起大动脉炎、药物引起、系统性红斑狼疮、脑血管畸形或动脉瘤引起的脑出血患者,不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)头颅CT;
(2)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血;
(3)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;
(4)凝血功能检查;
(5)血压、心电图;
(6)胸部X线透视或胸部X线片;
(7)经颅多普勒超声(TCD)(必要时加做颅外段)。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要,可选择眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)痰热内闭证:
清热化痰,醒神开窍。
(2)元气败脱证:
益气回阳,扶正固脱。
(3)肝阳暴亢,风火上扰证:
平肝潜阳,息风清热。
(4)痰热腑实,风痰上扰证:
清热化痰,息风通腑。
(5)气虚血瘀证:
补益元气,活血通络。
(6)阴虚风动证:
滋养肝肾,潜阳息风。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.针灸治疗
4.推拿治疗
5.中药熏洗疗法
6.其他疗法
7.内科基础治疗
8.康复训练
9.护理调摄
(九)出院标准
1.病情平稳,主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。
2.影像学提示脑水肿完全控制,或脑血肿绝大部分吸收。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析
1.病情变化,需要延长住院时间,增加住院费用。
2。
合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,影像学检查提示血肿体积明显扩大具有手术指征,或再次脑出血,或出现严重并发症如上消化道大出血等,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、出血性中风(脑出血)中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为出血性中风(脑出血)(TCD编码:
BNG080、ICD-10编码:
I61.902)。
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
___
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤28天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~3天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估等
□早期脑疝积极考虑手术治疗
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症,
必要时监护
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
□需手术者转神外
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能
□肾功能
□血脂
□血糖
□电解质
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部x线透视或胸部x线片
□TCD(必要时选择加做颅外段)
□血管功能评价(颈动脉B超)
□头颅CT
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证(1次/日)
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查
□病情加重者及时复查头颅CT
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第4~14天)
年月日
(第15~21天)
年月日
(第22~27天)
年月日
(第28天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□进行中医康复评价与实施
□防治并发症,明确病因
□干预危险因素,确定个体化二级预防方案
□进行健康宣教
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症,明确病因
□干预危险因素,确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证(2次/周)
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者早期康复治疗
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
□择期复查头颅CT
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证(2次/周)
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的
项目
□病情变化时随时
进行中医辨证
□择期复查头颅CT
酌情检查MRI、MRA或DSA等
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证(2次/周)
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时讲行中医辨证
□脑血肿未完全吸收者复查头颅CT
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
中风病(脑梗死)急性期中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为中风病(TCD编码:
BNG080)。
西医诊断:
第一诊断为脑梗死(ICD—10编码:
163)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
(2)西医诊断标准:
参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010))。
2.疾病分期
(1)急性期:
发病2周以内。
(2)恢复期:
发病2周至6个月。
(3)后遗症期:
发病6个月以上。
3.病类诊断
(1)中经络:
中风病无意识障碍者。
(2)中脏腑:
中风病有意识障碍者。
4.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”。
中风病(脑梗死)急性期临床常见证候:
痰蒙清窍证
痰热内闭证
元气败脱证
风火上扰证
风痰阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22—2008)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:
BNG080)和脑梗死(ICD—l0编码:
163)的患者。
2.病期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
(3)凝血功能检查。
(4)血压、心电图。
(5)胸部X线透视或胸部X线片。
(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。
(7)血管功能评价(颈动脉B超)。
(8)头颅影像学检查(CT或MRI)o
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D一2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)中脏腑:
醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱。
(2)中经络:
以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.针灸治疗:
生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的治疗方法。
4.推拿治疗:
根据不同分期选用不同的治疗方法。
5.中药熏洗疗法:
根据病情需要选择。
6.其他疗法:
根据病情需要选择香疗、蜡疗等。
7.内科基础治疗:
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、令并感染及发热的处理原则与方法等。
可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治~2010》。
8.康复训练:
病情平稳后尽早进行康复训练。
9.护理:
辨证施护。
(九)出院标准
1.病情稳定,主要症状有所改善。
2.病程进入恢复期。
3.没有需要住院治疗的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)
疾病分期为急性期
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤21实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~3天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部X线透视或胸部X线片
□TCD(必要时选择加做颅外段)
□血管功能评价(颈动脉B超)
□头颅影像学检查(CT或MRI)
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师
签名
时间
年月日
(第4~14天)
年月日
(第15~20天)
年月日
(第21天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估,明确
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平衡者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辩证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
心悸(心律失常-室性早搏)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为心律失常-室性早搏,病情分级Myerburg≤3级的患者。
一、心悸(心律失常-室性早搏)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为心悸(TCD编码:
BNX010)。
西医诊断:
第一诊断为心律失常-室性早搏(ICD-10编码:
I49.302)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)。
A.主要症状和脉象:
自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。
呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。
脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。
B.次要症状:
胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等。
中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。
C.常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。
(2)西医诊断标准:
参照2006年ACC/AHA/ESC制定的《室性心律失常的治疗指南》进行诊断。
A.临床表现
症状:
最常见的症状是心悸不适,部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷,甚至晕厥;较轻的室性期前收缩常无临床症状。
体征:
心脏听诊有提前出现的心搏,其后有较长的间歇,提前出现的室性期前搏动的第一心音增强,第二心音减弱或消失,有时仅能听到第一心音。
桡动脉搏动有漏搏现象。
B.心电图特征
①提前出现的宽大畸形的QRS波群,时限>0.12s,其前无P波,其后常有完全性代偿间期,T波方向与QRS波群主波方向相反。
②室性早搏的类型:
室性早搏可孤立或规律出现。
每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律;每2个窦性搏动后出现一个室性早搏,并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律;连续发生2个室性早搏称成对室性早搏;连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。
位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内形态相同,且偶联间期固定者,称为单形性室性早搏。
若同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等者称多形性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态,且偶联间期存在差异者,称为多源性室性早搏。
C.病情分类
①按发作频率分类
偶发室性期前收缩:
ECG示<5次/min,DCG示<30次/h;
频发室性期前收缩:
ECG示>5次/min,DCG示>30次/h。
②按形态分类
单源(单灶):
同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同;
多源(多灶):
同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同;
多形(联律间期相同,形态迥异):
同一导联中室性早搏的形态不同,但配对间期相等。
(4)病情分级:
Myerburg室性早搏危险程度分级
室性早搏的频率分级
室性早搏的形态分级
0无
1少见(≤1次/h)
2偶发(1-9次/h)
3常见(10-29次/h)
4频发(>130次/h)
A单形、单源
B多形、多源
C连发、成对(2次连发)
成串或连发(3-5次连发)
D非持续性室速(6-30次连发)
E持续性室速(>t30次连发)
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸(心律失常-室性早搏)诊疗方案”。
心悸(心律失常-室性早搏)临床常见证候:
1.气阴两虚证:
心悸,气短,体倦乏力,少寐多梦,心烦,自汗盗汗,口干,舌质红少苔,脉细数无力。
2.心脾两虚证:
心悸气短,头晕乏力,面色不华,腹胀纳呆,舌淡苔薄白,脉细弱结代。
3.阴阳两虚证:
心悸,怔忡,胸闷气短,面色苍白,头晕乏力,自汗或盗汗,舌质淡红或嫩红,舌苔薄白,脉结代。
4.痰瘀互阻证:
心悸怔忡,胸闷痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咯吐痰涎,舌质淡紫或紫暗,苔白腻,脉弦滑或结代。
5.气滞血瘀证:
心悸、胸闷,胸痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻脉细弦。
6.痰火扰心证:
心悸,呕恶,口苦尿赤,痰多气短,舌暗红苔黄腻,脉滑数。
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心悸(心律失常-室性早搏)
诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008ZYYXH/T65-
2008)。
1.诊断明确,第一诊断为心悸(心律失常-室性早搏)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
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