最新全国中职护理技能大赛临床病例分析考点.docx
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最新全国中职护理技能大赛临床病例分析考点
2014年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点
一、高热护理诊断及相关护理措施
护理诊断:
1体温过高:
2有体液不足的危险:
3有皮肤完整性受损的危险:
4口腔粘膜改变:
针对首优护理措施
(1)卧床休息,观察体温变化,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次并作为主录。
(2)诊断未明确前,不能过多使用退热药。
(3)体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃近溶液滴鼻等,降温后半小时测量体温1次。
高热无汗或有表证者不宜冷敷。
另可针刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。
(4)高热患者宜半流饮食,并劝病员多饮水,成人每日至少3000ml。
(5)体温骤退时,予以保温,及时测血压、脉搏、体温,注意病情变化。
(6)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生,预防褥疮,大量出汗者要及时更换衣物,避直接吹风,避免受凉。
(7)对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏,防止坠床发生。
(8)出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。
(9)衣服和盖被要适中,避免影响机体散热。
(10)遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察、记录降温效果。
(11)高热患者予吸氧。
二、休克护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
1、体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。
2、组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。
3、气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。
4、有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5、有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。
6、潜在并发症多器官系统衰竭(MSOF)。
针对首优护理措施:
一、扩充血容量的护理1、建立两个静脉通道,以确保迅速有效地补充血容量。
2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化,并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现,以便随时调整补液的量和速度。
3、观察尿量与尿比重,以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。
4、安置头胸及双下肢各抬高10°-30°卧位,以增加回心血量及心排出量,有利于呼吸。
5、认真记录出入量,为进一步治疗提供参考依据。
二、改善组织灌流的护理改善组织灌流,除迅速扩充血容量外,适当使用血管活性药物也是重要措施之一。
扩充血容量的护理已如前述,在此主要归纳血管活性药物应用的护理。
1、血管收缩剂,因可加重组织缺氧,带来不良后果,多不主张单独使用;血管扩张剂,能解除小血管痉挛,关闭A-V短路,疏通微循环,增加组织灌流和回心血量,但必须在补足血容量的情况下才可使用。
2、根据病情,尤其在休克早期,可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。
3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始,并密切观察病情变化,根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。
4、静脉滴注血管收缩剂时,应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。
三、其他护理1、促进气体交换①给予雾化吸入、翻身、拍背,促进痰液排出,必要时行气管切开,以保持呼吸道通畅。
②常规间歇性给氧,6-8L/分,以提高血氧浓度。
③鼓励深呼吸、有效咳嗽,以促进肺扩张,增加肺泡气体交换量。
④必要时,使用人工呼吸机,给予呼气末正压辅助呼吸,以改善缺氧状态。
2、处理体温异常对于体温过低者,采用保暖措施,输入库血时,应将库血复温后再输入,避免加重体温过低。
对于体温过高者,应采取降温措施,维持体温在38℃以下。
3、防止损伤和感染①对烦躁不安者,应妥善保护,防止坠床。
②做好皮肤护理,经常更换体位,防止褥疮;做好口腔护理,防止口腔粘膜感染和溃疡。
③各种诊疗用品严格消毒,各项诊疗操作遵守无菌规程。
④遵医嘱准时正确地给予抗生素,防止二重感染。
⑤遵医嘱。
给予营养支持疗法,提高机体抵抗力。
4、心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。
三、昏迷护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
(1)意识障碍:
与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关
(2)有误吸的危险:
与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关(3)有皮肤完整性受损的危险:
与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关(4)有感染的危险:
与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅,留置导尿有关
首优护理诊断相关护理措施:
(1)密切观察病情变化:
观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化,注意有无瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状,并详细记录。
(2)若出现体温急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、对光反应消失,均提示病情严重须及时与医师配合抢救。
(3)确保呼吸道通畅。
(4)尿便异常的护理:
留置导尿的护理;保持大便通畅;保持会阴部的清洁、干燥。
(5)并发症的预防及护理:
预防呼吸道感染;预防褥疮。
四、疼痛护理诊断及相关护理措施(附胸痛、腹痛、头痛等护理措施)
由于疼痛本身就是一项护理诊断,因此,需要根据实际病例具体分析。
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
护理措施:
1.观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2.如外伤引起的疼痛,应根据情况采取止血、包扎、固定等措施;胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛,应协助病人按压伤口后,再鼓励咳痰和深呼吸。
3.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后效果。
4.调整舒适的体位。
5.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。
6.指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。
7.精神安慰和心理疏导。
8.指导病人应用松驰疗法。
9.增加知识:
向病人解释疼痛的原因,告诉病人疼痛会持续的时间,向病人详细解释诊断的检查过程,告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间。
10.为减轻害怕成瘾提供正确的信息。
附1-腹痛病人的护理措施:
1.严密观察疼痛的变化,了解疼痛的特点,除重视病人主诉外,还应通过观察神志、面容、生命体征等变化,判断疼痛的严重程度。
2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位,缓解疼痛,减少疲劳感。
对于烦躁不安病人,应加强防护安全措施,防止坠床。
3.当急性腹痛诊断未明时,最好予以禁食,必要时进行胃肠减压。
4.遵医嘱合理应用药物镇痛,应注意严禁在未确诊前随意使用强效镇痛药或激素,以免改变腹痛的临床表现,掩盖症状、体征而延误病情。
5.根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛,但急腹症时不能热敷。
6.针对病人发生腹痛的病因,教给病人缓解或预防腹痛的方法。
如对于消化性溃疡病人,应讲解引发溃疡疼痛的诱因,使患者能够在饮食、嗜好、情绪、生活节奏等方面多加注意;对于急性胃肠炎、急性胰腺炎病人,应告诉病人如何预防疾病的再次发作。
附2-胸痛病人的护理措施:
1.注意休息,调整情绪,转移注意力,可减轻疼痛。
2.调整体位采取舒适的体位,如半坐位、坐位,以防止疼痛加重位,以减少局部胸壁与肺的活动,缓解疼痛。
胸膜炎病人取患侧卧3.止痛如因胸部活动引起剧烈疼痛者,可在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓(胶布长度超过前后正中线),以降低呼吸幅度,达到缓解疼痛目的。
亦可采用局部热湿敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。
4.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇痛和镇静剂。
附3-脑出血头痛的护理措施:
1.安慰病人,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。
2.耐心向病人解释头痛的原因:
颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得病人配合。
3.提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。
4.指导病人使用放松术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。
5.各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。
6.减少探视人员,保证病人充足的休息时间。
7.遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。
8.给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。
9.认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师。
附4-肝癌晚期疼痛护理措施:
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、观察病人的伴随症状,有无恶心、呕吐等。
3、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始,如阿司匹林、强痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(吲哚美辛)栓等。
若不能缓解,在此基础上,加弱阿片类镇痛剂,如可待因、丙氧酚等;若疼痛剧烈,则可用强阿片类镇痛剂,如度冷丁(哌替啶)、美施康定等,现在又有一种新型贴剂多瑞吉,镇痛效果可达到72小时。
4、观察患者生命体征的变化一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征,应警惕肝破裂,立即报告医生,做好抢救准备。
5、指导病人减轻疼痛的方法
(1)疼痛时尽量深呼吸,以胸式呼吸为主,减轻腹部压力刺激。
(2)取舒适的体位。
患侧卧位及半卧位,可减轻腹壁紧张,减轻疼痛。
(3)局部轻轻按摩,不可用力,否则易致肿块破裂或扩散。
(4)饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物,不宜过饱,少量多餐。
保持大便通畅,减轻腹胀,以免诱发疼痛。
(5)保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛加深。
(6)转移注意力,可看些小说、漫画等分散注意力。
6、保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担,提高痛阈。
五、外伤护理诊断及相关护理措施(附颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤)?
由于导致外伤的原因很多,这里只列出导致外伤的相关因素及护理措施。
1.与头晕眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
外伤相关护理措施:
1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用传呼系统。
2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。
3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。
4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。
5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。
6.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴,并给以挽扶。
7.对长期卧床的病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。
8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。
9.给病人加床档、防止坠床。
10.给病人运用保护性约束。
11.督促、协助病人按时服用镇静药,并注意观察用药后效果。
12.功能锻炼时,行走、站立练习时间为次/日,分/次。
13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。
14.病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体。
附1:
颅脑外伤患者的护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
1、有受伤的危险:
与意识障碍有关。
2、有体液不足的危险:
与脱水治疗有关。
3、清理呼吸道无效:
与意识障碍有关。
4、潜在并发症:
癫痫发作。
5、有营养失调的危险:
与禁食有关。
6、焦虑、恐惧:
与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。
护理措施:
1、监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录,随时发现病情变化并及时报告。
2、降低颅压:
正确应用脱水药物以降低颅内压。
抬高床头30度,使病人处于头高脚低位。
当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位。
安静卧床休息,避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎,致使颅压增高等因素。
3、适当限制水分的摄入:
一天的液体输入量约为1000~1500ml,但应用利尿药物时,注意防止病人脱水。
4、控制高热:
应用一些降温措施,定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。
5、保持呼吸道的通畅,避免缺氧。
6、维持体液电解质平衡:
每日记录出入量,特别是尿量。
并监测电解质情况,以调节液体的输入。
7、维持营养供给:
昏迷的病人早期3~4d内应禁食,3~4d后,病人如无呕吐,无脑脊液鼻漏,肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。
但严重脑损伤的病人,易发生急性胃粘膜病变导致出血,一般少量多次给予清淡流食。
8、预防并发症:
加强皮肤护理,经常翻身按摩骨突处,避免褥疮发生。
鼓励病人深呼吸、咳痰,时吸痰并叩击背部,以利痰液咳出,避免肺部并发症发生。
9、注意安全,防止损伤:
病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外,应加上床挡,保护病人。
翻身时注意支托肢体,预防脱臼。
并应防止冷热伤害。
10、做好术前准备:
包括降低颅压、剃除头发。
注意病人颅压高时,不能进行灌肠。
11、给予病人及家属心理支持:
鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧,帮助其接受疾病带来的改变,并在适当的情况下,帮助病人学习康复。
附2:
胸部外伤患者的护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
1.清理呼吸道无效与胸部损伤后疼痛,不敢有效咳嗽、咯痰有关。
2.气体交换受损与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。
3.心输出量减少与开放性、张力性气胸、血胸有关。
4.体液不足与血胸有关。
5.焦虑与胸部损伤引起气急、大出血,惧怕手术等有关。
6.有感染的危险与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。
7.潜在并发症肺炎、脓胸,与胸部损伤有关。
护理措施:
(一)急救护理1.发现开放性气胸,立刻用大块凡林纱布、加厚纱布垫在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定;张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压,用大号针头在伤侧锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔,即刻排气减压。
病人如需转送,可在穿刺针尾端缚橡胶指套,其顶端剪1cm开口,制成活瓣排气针,呼气时能排出胸膜腔内气体,吸气时指套塌陷防止气体进入(图14-4);或将针头用止血钳固定后,在其尾端接上乳胶管,连接水封瓶;若未备水封瓶,将乳胶管末端置入100~200ml生理盐水的输液瓶内底部,并用胶布固定瓶口以防滑出,做成临时胸腔闭式引流。
2.给予鼻导管或鼻塞吸氧,必要时面罩吸氧,氧流量控制在2~5L/min;迅速建立静脉输液通路,补充血容量,维持水、电解质及酸碱平衡。
遵医嘱合理使用抗生素,有开放性伤口者,注射破伤风抗毒素;病人疼痛剧烈时,给予止痛药。
(二)一般护理1.体位与活动保证病人充分休息,协助病人采取舒适卧位,急性自发性气胸、血气胸病人绝对卧床休息;避免用力、屏气、咳嗽等增加胸膜腔内压的活动;血压平稳者取半坐卧位,有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
卧床期间,协助病人每2h翻身一次。
如有胸腔引流管,在胸腔引流管下方垫一毛巾,减轻病人的不适,注意病人翻身时防止引流管滑脱。
教会病人床上活动,活动时用手固定好引流管,避免其移动而刺激胸膜引起疼痛。
病情稳定者取半坐卧位,以利呼吸。
2.饮食向病人讲述饮食与营养对康复的重要性,指导病人增加营养,少食刺激性的食物,保持入适量水分。
3.保持呼吸道通畅及时清除口腔、呼吸道的血液、痰液及呕吐物;鼓励和协助病人深呼吸,有效咳嗽、排痰以促进肺扩张;痰稠不易排出时,用祛痰药或超生雾化吸入。
对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者,气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。
(三)病情观察观察生命体征,注意有无气促、发绀、呼吸困难等症状;观察呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状;观察有无气管移位,皮下气肿等。
经补充血容量及抗休克处理后,病情无明显好转、出现下列征象者,提示胸膜腔有活动性出血:
①脉搏逐渐增快,血压持续下降;②输血补液后血压仍不回升或升高后又迅速下降;③血红蛋白、红细胞记数和红细胞压积持续降低;④胸腔穿刺抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液;X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;⑤胸腔闭式引流抽出血量200ml/h,并持续2~3h以上。
应及时报告医师迅速查明原因,必要时需迅速做好剖胸止血的术前准备工作。
(四)胸腔闭式引流护理
附3:
腹部外伤患者的护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
(1)腹痛:
与腹部损伤有关。
(2)潜在并发症:
失血性休克,急性腹膜炎。
(3)有体液不足的危险:
与创伤后失液、失血、呕吐有关。
护理措施:
(1)观察要点:
①定时测定生命体征。
②定时检查腹部症状和体征。
③动 态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。
④密切观察有无急性腹膜炎、 休克等并发症。
(2)体位:
卧位休息,不要轻易搬动病人,在病情稳定后,改半坐卧位。
(3)禁饮食:
必要时行胃肠减压,禁饮食期间静脉输液,防止体液失衡。
(4)应用抗生素:
遵医嘱给予有效的广谱抗生素。
(5)二项禁忌:
禁忌灌肠;诊断未明确前,禁用吗啡类镇痛药物。
(6)心理护理:
针对病人和亲属的心理状况,采取相应的护理措施。
(7)一旦具备手术指症,迅速做好术前准备。
六、咳嗽护理诊断及相关护理措施
护理诊断:
1、清理呼吸道无效:
与痰液粘稠、衰竭、咳痰无力有关 2、活动无耐力:
与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 3、睡眠形态紊乱:
睡眠剥夺:
与夜间频繁咳嗽有关 4、潜在并发症:
自发性气胸
护理措施:
1.改善环境:
保持室内空气新鲜流通,温湿度适宜,避免尘埃和烟雾等刺激, 注意保暖,避免受凉。
2.补充营养与水分:
给予高蛋白、高维生素饮食,多饮水,每日饮水量保持 在1500ml 以上,以利稀释痰液。
3.促进排痰
(1)指导有效咳嗽:
适用于神志清醒尚能咳嗽的病人采取舒适体位
(2)拍背与胸壁震荡:
适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。
(3)湿化呼吸道:
适用于痰液粘稠不易咳出者。
常用蒸汽吸人或超声雾化 吸人。
气管切开者可于插管内滴液。
(4)体位引流适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病。
(5)机械吸痰适用于痰量较多而咳嗽反射弱的病人,尤其是昏迷或已行气 管切开、气管插管的病人。
4.预防并发症 对咳脓痰者加强口腔护理,昏迷病人,每小时翻身1次,每次翻身前后注意吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。
七、出血护理诊断及相关护理措施
附 1:
上消化道大出血护理诊断及相关护理措施?
护理诊断:
一、体液不足:
与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入不足有关。
二、活动无耐力:
与血容量减少有关。
三、排便异常:
与上消化道出血有关。
四、焦虑:
与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。
五、潜在并发症:
窒息。
护理措施:
迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。
1.监测呼吸、心率、血压情况。
2.加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
3.严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和走位静脉,尤其 是颈静脉充盈情况。
4.准确记录每天出入量和呕血、 黑便情况, 估计病人出血量, 必要时用心电监护。
5.提供舒适的体位。
6.呕血时指导病人漱口,做好口腔护理。
7.提供安静舒适的环境,注意保暖。
协助病人日常基本生活。
8.卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。
9.禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。
出血停 止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食。
10.协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。
11.尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感。
12.耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。
附 2:
脑出血护理诊断及相关护理措施 ?
护理诊断:
1.意识障碍:
与脑出血、脑水肿有关。
2.生活自理能力缺陷:
与意识障碍、偏瘫有关。
3.潜在并发症:
脑疝、上消化道出血、压疮护理措施:
1.一般护理床头抬高15°~30°的斜坡位,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
昏迷病人取侧卧位,便于呼吸道分泌物排出。
通过持续或间断吸氧,可以降低PaCO2使脑血管收缩,减少脑血流量,达到降低颅内压的目的。
不能进食者,成人每天静脉输液量在1500~2000ml,其中等渗盐水不超过500ml,保持每日尿量不少于600ml,并且应控制输液速度,防止短时间内输入大量液体,加重脑水肿。
神志清醒者给予普通饮食,但要限制钠盐摄入量。
加强生活护理,适当保护病人,避免意外损伤。
昏迷躁动不安者切忌强制约束,以免病人挣扎导致颅内压增高。
2.防止颅内压骤然升高的护理
(1)卧床休息:
保持病室安静,清醒病人不要用力坐起或提重物。
稳定病人情绪,避免情绪激烈波动,以免血压骤升而加重颅内压增高。
(2)保持呼吸道通畅:
当呼吸道梗阻时,病人用力呼吸、咳嗽,致胸腔内压力增高,加重颅内压。
呼吸道梗阻使PaCO2增高,致脑血管扩张,脑血容量增多,也加重颅内高压。
昏迷病人或排痰困难者,应配合医生及早行气管切开术。
(3)避免剧烈咳嗽和用力排便:
当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高,有诱发脑疝的危险。
因此,要预防和及时治疗感冒,避免咳嗽。
应鼓励能进食者多食富含纤维素食物,促进肠蠕动。
已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻剂或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠。
(4)控制癫痫发作:
癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿。
3.脱水治疗的护理最常用高渗性脱水剂,如20%甘露醇250ml,在30分钟内快速静脉滴注,每日2~4次,静注后10~20分钟开始颅内压下降,约维持4~6小时,可重复使用。
通过减少脑组织中的水分,缩小脑的体积,起到降低颅内压的作用。
若同时使用利尿剂,降低颅压效果更好。
脱水治疗期间,应准确记录出入量,并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。
停止使用脱水剂时,应逐渐减量或延长给药间隔,以防止颅内压反跳现象。
4.应用肾上腺皮质激素主要通过改善血-脑屏障的通透性,预防和治疗脑水肿,并能减少脑脊液生成,使颅内压下降。
常用地塞米松5~10mg,每日1~2次静脉注射;在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。
5.冬眠低温疗法的护理6.健康教育
(1)病人原因不明的头痛症状进行性加重,经一般治疗无效;或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者,应及时到医院做检查以明确诊断。
(2)颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素,以免诱发脑疝。
(3)指导病人学习康复的知识和技能,对有神经系统后遗症的病人,要针对不同的心理状态进行心理护理,调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力,鼓励其积极参与各项治疗和功能训练,如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等,最大限度地恢复其生活能力。
【病案分析解析】
病例一:
肺炎
气体交换受损:
与肺部炎症导致呼吸面积减少有关
1、卧床休息、保持呼吸道通畅,吸氧4-6升每分。
2、遵医嘱给予有效抗生素治疗。
3、密切观察生命体征及其他病情变化,并记录。
4、遵医嘱予以降温、止痛等对症治疗。
体温过高:
与肺部感染有关
1、予以物理降温,必要时根据医嘱药物降温,保持皮肤、衣被清洁干燥。
2、做好口腔护理
3、清淡易消化高蛋白、高热量、高维生素饮食
4、密切观察病情变化
病例二:
过敏性休克
组织灌注低效:
因变态反应有所致
1、立即停止给药,病员平卧,吸氧6升每分。
设法通知医生。
2、迅速皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5-1毫升。
3、保持输液通畅,根据医嘱给予地塞米松,抗组织胺药物、升压药、呼吸兴奋剂、强心药等药物对症治疗,心肺复苏或辅助通气。
4、密切观察病情变化,记录。
病例三:
糖尿病酮症酸中毒、昏迷
体液不足:
与纳差、恶心呕吐、多尿有关
1、置患者于重症监护病房,绝对卧床休息,保暖,吸氧。
2、立即建立两条有效静脉通道,准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入。
3、密切观察并记录神志、生命体征、呼吸
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